恶性肿瘤化疗后消化道反应的中西医发生机制及治疗进展

张萍，汪龙德，刘俊宏，毛兰芳，王淼蕾，牛媛媛

(1.甘肃中医药大学，兰州 730000； 2.甘肃中医药大学附属医院脾胃病科，兰州 730020)

随着环境的变化及人们生产、生活方式的改变，全球恶性肿瘤的发病率不断上升，已成为严重危害人类健康的公共卫生问题。全球癌症数据库恶性肿瘤统计报告显示，2018年全球约960万恶性肿瘤死亡病例，新发恶性肿瘤1810万例；且恶性肿瘤患病人数还在逐年增加，据统计，2015年我国约280万例恶性肿瘤患者死亡，新发恶性肿瘤400多万例[1-2]。另据文献报道，恶性肿瘤已成为我国人群死亡的主要原因，其所致的死亡病例数居全死因顺位第二位[3-4]，给社会造成沉重负担。目前，恶性肿瘤仍是危害全球人类健康的最严重疾病之一。化学药物治疗(化疗)是恶性肿瘤主要的治疗方式，在肿瘤治疗中具有重要作用，但化疗药物在抑制肿瘤生长、杀伤肿瘤细胞的同时，对正常活跃细胞产生不同程度的细胞毒性，尤其是胃肠黏膜上皮细胞[5-6]。因此，以恶心、呕吐等为主要临床表现的消化道不良反应在化疗过程中普遍存在[7]，严重影响患者的生存质量。消化道不良反应可导致患者营养吸收功能障碍、代谢功能失调、免疫功能降低等，影响治疗效果。现就恶性肿瘤化疗后消化道不良反应的中西医发生机制及治疗进展予以综述。

1 现代医学对恶性肿瘤患者化疗后消化道不良反应的认识

恶性肿瘤患者化疗后消化道不良反应较多，其中以恶心、呕吐、便秘等症状较常见。临床医师应根据患者不同的临床表现，阐述其发病机制，指导临床对因、对症治疗，以改善不良反应。目前，对于恶性肿瘤化疗后消化道不良反应虽无特效治疗药物，但针对不同临床表现，西医治疗在改善患者临床症状方面已取得一定进展。

1.1化疗后消化道反应的发病机制 随着社会的发展以及医疗水平的提高，临床可供选择的化疗药物越来越多，其在恶性肿瘤的治疗中发挥重要作用，并逐渐被患者广泛接受，但化疗药物的选择性较差，易出现消化道不良反应。研究表明，消化道不良反应是化疗最常见不良反应之一，以恶心、呕吐等为主要临床表现的消化道不良反应的发生率为54%～96%[8]。有资料显示，5-羟色胺受体拮抗剂为止吐首选药，便秘是其主要不良反应，发生率为20%～30%[9]。崔文静和王菊勇[10]认为，化疗和止吐药物的应用均易引发腹泻和便秘。因此，为提高化疗患者的生活质量、缓解化疗后消化道不良反应，明确化疗后消化道不良反应的发病机制及治疗方法尤为重要。

1.1.1化疗后恶心、呕吐的病机 若化疗过程中不使用预防药物，70%以上恶性肿瘤患者会出现恶心、呕吐等症状[11]。目前化疗后恶心、呕吐的发病机制尚未完全明确，可能与脑干呕吐中枢的调节有关：①通过刺激高级皮质中枢、喉咽部以及胃肠道纵隔，兴奋呕吐中枢，引起呕吐；②将催吐化学感受区的信号传递至脑干，兴奋呕吐中枢，引起呕吐[12]。呕吐的发病机制主要为：①化疗药物作用于肠嗜铬细胞，肠嗜铬细胞通过释放5-羟色胺等神经递质，与腹腔迷走神经传入末梢的相关受体相结合，迷走神经将信息传递至背侧脑干，再传递至孤束核，进一步投射到呕吐中枢，从而引起呕吐；②催吐化学感受区缺乏血脑屏障的保护，因此化疗药物可以通过血液或脑脊液刺激催吐化学感受区，引发呕吐；③精神、心理因素等也可通过直接刺激大脑皮质边缘区引起预期性呕吐[13-14]。

1.1.2化疗后便秘的病机 化疗药物以及某些辅助用药是导致便秘的主要原因，其中具有减慢平滑肌蠕动、致肠麻痹的化疗药物可致便秘，如紫杉醇、卡铂、草酸铂、长春新碱。另外，阿片类止痛药(如羟考酮、吗啡)作为恶性肿瘤治疗过程中的辅助用药，可导致胃肠功能紊乱，进而引起便秘。5-羟色胺受体拮抗剂(昂丹司琼、盐酸托烷司琼等)可抑制肠蠕动，引起便秘，其发生率约为30%[15]。除药物外，恶性肿瘤患者化疗后的个人习惯和生活状态也是引起便秘的原因之一，包括饮食因素(饮食量过少、食材中缺少粗纤维或饮用水不足等)、活动量减少、个人排便习惯改变、精神长期处于高度紧张状态等[16]。

1.1.3化疗后腹泻的病机 化疗所致腹泻的因素较多，主要包括①情绪刺激；②肠黏膜细胞被药物损伤；③感染引起的炎症反应；④使用抗生素；⑤胃肠道功能障碍，其中肠黏膜受损是化疗药物致腹泻的最主要原因[17]。化疗药物伊立替康可抑制癌细胞增殖或杀灭肿瘤细胞，同时也可损伤肠黏膜，引起肠道通透性增加，导致腹泻的发生；伊立替康还可引起肠道菌群失调，化疗患者往往存在免疫力低下，易诱发肠源性感染、电解质紊乱、腹泻症状加重，严重影响化疗疗效和患者生活质量[18-19]。上述因素均可直接或间接导致不同程度的肠道黏膜损伤，因此，化疗后腹泻治疗时，应注重促进胃肠黏膜的再生和修复。

1.2化疗后消化道不良反应的西医治疗 随着药物研发的进展，化疗后消化道不良反应的治疗药物也不断更新，针对不同的消化道不良反应，临床可采取不同的干预措施。对于恶心、呕吐患者，西医一般采取止吐、保护胃黏膜等治疗；对于便秘患者，症状较轻者可通过调节饮食改善症状，症状较重者，可使用缓泻剂，症状严重者，可考虑手术治疗；对于腹泻患者，治疗一般以保护胃肠黏膜、促进胃肠黏膜再生和修复为主。

1.2.1恶心呕吐的治疗 20世纪70年代以前，异丙嗪和苯海拉明是治疗恶心、呕吐的代表药物，主要通过抑制神经中枢缓解症状。多巴胺受体拮抗剂是最早使用的止吐药物，主要代表药物包括甲氧氯普胺、多潘立酮等。20世纪70年代后期(顺铂出现前)，多巴胺受体拮抗剂是用于止吐治疗的主要药物，但其不良反应较多，故应用受限[20]。20世纪末，5-羟色胺受体拮抗剂上市[21]，成为呕吐治疗的首选药物。5-羟色胺受体拮抗剂与地塞米松联用可显著改善化疗后患者急性恶心、呕吐等症状[21]。近年研究发现，某些抗精神病类药物对急性恶心、呕吐具有较好的止吐作用[12]。

1.2.2便秘的治疗 ①一般治疗：对于化疗后便秘较轻的患者，可通过缓解紧张情绪、调节饮食结构、增加膳食纤维量以及改善饮水、排便习惯等方法缓解症状。②药物治疗：一般应用缓泻剂(泻药、软化剂)治疗化疗后便秘[22]。③其他治疗：对于便秘症状较严重的患者，可使用开塞露或行清洁灌肠治疗；对于使用开塞露或者清洁灌肠治疗无效或效果不佳者，可行结肠次全切除术、回直肠吻合术等手术治疗[23]。

1.2.3腹泻的治疗 临床一般采取减轻肠道黏膜损伤或促进胃肠黏膜再生和修复等方式治疗化疗后腹泻。刘庆[24]分别用谷氨酰胺与蒙脱石散治疗乳腺癌化疗后腹泻患者，结果发现，谷氨酰胺治疗患者的腹泻症状明显减轻，且疗效优于蒙脱石散。另有研究表明，谷氨酰胺具有促进肠道黏膜细胞更新、维持肠黏膜组织结构的作用[25]。罗振涛等[26]发现，姜黄素可通过减轻胃肠道黏膜损伤治疗伊立替康化疗所致的腹泻。

2 中医学对化疗后消化道不良反应的认识

化疗后消化道不良反应是现代医学治疗的衍生产物，中医古籍中并无该病名的记载。结合化疗后消化道不良反应的临床表现，其属于祖国医学“呕吐”“痞满”“腹泻”“便秘”等范畴。化疗药物对胃肠道的损伤相当于中医的“药毒”，而恶性肿瘤患者病久本已正气亏虚，再经药毒进一步损伤脾胃，“脾胃虚弱是本，药毒伤正是标”，因此化疗后消化道不良反应属本虚标实、虚实夹杂之证。在治疗过程中应以扶正固本为主，同时注重恢复脾胃的生理功能，辨证论治、整体调节，从而达到减毒增效、改善患者胃肠道不适、增强患者对化疗药物的耐受性、提高患者生活质量的目的。

2.2化疗后消化道不良反应的中医治疗 化疗导致的胃肠道反应常为本虚标实、虚实夹杂证，故治疗时大多以扶正固本以及扶正祛邪为总的治疗原则。中医认为，脾胃与消化道关系最为密切，化疗损伤脾胃，导致脾胃功能失常，而致纳食不佳、恶心呕吐、腹泻、便秘、虚劳。因此，恢复脾胃的生理功能是扶正固本的关键。中医将人的气、形、神视为一体[32]，故中医对化疗后消化道不良反应的治疗并非针对单一症状，而是从整体出发，运用中药、针灸、推拿、按摩、药物贴敷、穴位注射、穴位定向透药等治疗，达到扶正固本或扶正祛邪的目的。周禄荣等[33]也认为，中医治疗应通过整体调节治疗化疗后消化道不良反应，达到扶正祛邪的目的。

2.2.1中药内服治疗 根据肿瘤化疗后中医证候学特征进行的调查研究显示，气虚证、阴虚证以及气阴两虚证占化疗后患者证型的85.1%[34]。因此，治疗应以益气养阴为主，主要选择具有补气健脾、补血养阴、理气化痰、利湿化浊等功效的方药，达到培补后天之气、促进机体康复的目的。在经典方剂中，主要以四君子汤类、人参桂枝汤、参苓白术散、附子理中汤、十全大补汤等固本培元，以半夏泻心汤、小半夏汤、温胆汤、旋复代绪汤等调节中焦气机[6]。作为理气健脾的基本方，四君子汤可恢复脾胃的运化功能。颜宏锐和朱焕明[35]比较单纯西药与四君子汤加减联合西药治疗恶性肿瘤化疗后消化道不良反应的疗效，结果显示，四君子汤加减联合西药治疗的总有效率显著高于单纯西药治疗者，且四君子汤加减联合西药治疗者恶心呕吐、口腔溃疡、腹泻、便秘的发生率均显著低于单纯西药治疗者。唐敏[36]将80例消化道恶性肿瘤患者随机分为口服替吉奥胶囊+香砂六君子汤组和单纯口服替吉奥胶囊组，并于治疗4周期后观察患者不良反应，结果发现，口服替吉奥胶囊+香砂六君子汤治疗化疗后恶心呕吐、腹泻、便秘等消化道不良反应的疗效更显著。

2.2.2中医外治法 除中药内服治疗外，还可行针灸、推拿按摩、药物敷贴、穴位注射等中医特色疗法。中医特色疗法通过作用于体表穴位以及体表皮肤等部位发挥作用，达到治病目的，具有疗效好、患者接受度较高、不受进食影响的优势，可在很大程度上减轻患者口服药物的负担。徐因等[37]比较多潘立酮与和老十针治疗顺铂所致消化道不良反应恶性肿瘤患者的疗效，结果显示，老十针治疗的临床痊愈率和总有效率均高于多潘立酮治疗，认为老十针治疗可在一定程度改善顺铂治疗引起的不良反应，减少消化道不良反应的发生。郭春梅和修闽宁[38]将第1周期化疗后出现消化道不良反应的中晚期肿瘤患者随机分为治疗组(化疗组)和观察组(在化疗前行艾灸、穴位按摩、刮痧、耳穴压豆、中药穴位贴敷等中医特色治疗)，并于10 d后比较两组患者的化疗后不良反应，结果发现，中医干预可有效抑制化疗药物引起的胃肠道不良反应。

3 小 结

化疗后恶心呕吐等消化道不良反应的发生显著降低了化疗患者抗癌治疗的依从性，增加了患者精神及经济负担。消化道不良反应发病机制复杂，西医主要采取对症治疗，效果较好。中医治疗方法多样，可酌情选择，对于症状较轻者，在不影响口服中药汤剂的情况下，可辨证论治，在对症治疗的同时，可改善患者饮食、调节患者精神状态、提高患者免疫力；若因呕吐严重无法饮用汤剂，亦可行针灸、推拿按摩、药物敷贴等中医特色疗法以改善患者临床症状，提高患者生活质量。在临床实践中，中医药疗法联合西药治疗，疗效更显著。因此，未来应更好地将中医药疗法与西药治疗相结合，用于化疗后消化道不良反应的治疗。