宫内生长异常新生儿胎龄、出生体重、身长及相关关系对新生儿ICD-10编码影响

曾雪梅 深圳华侨城医院，广东省深圳市 518000

胎儿宫内生长异常的诱发因素较多，如母体因素、胎儿自身因素，同时还有其他病理因素，均为造成胎儿宫内生长过度等情况的重要原因，而这类胎儿出生后往往伴发新生儿窒息、胎粪吸入综合征等并发症，与正常新生儿相比，其围生期死亡率可高出数倍[1]。目前，临床上对于新生儿的分类主要采取三种方式，胎龄、出生体重、出生体重与胎龄关系[2]。经多年临床实践研究发现，宫内生长异常新生儿胎龄、出生体重、身长及相关关系对新生儿ICD-10编码有一定影响，但相关报道鲜见[3-4]。为进一步分析宫内生长异常新生儿胎龄、出生体重、身长及相关关系对新生儿ICD-10编码的具体影响程度，现开展本次回顾性分析研究，报道如下。

1 资料与方法

在病案管理系统中查询，检索时间是2014年1月—2019年12月期间，检索地区为医院出院病案，检索条件为：ICD-10编码P05.1、P08和P07，共53份样本，检索范围是诊断结果。安排资深的编码员仔细核对病案资料，包括新生儿临床诊断、入院记录、体格检查结果、病程记录情况等，依据ICD-10编码规则核查，更正错误编码，统计编码准确性以及漏编情况。

2 结果

2.1 观察本组选入的病案漏编情况 对本组选入的53份新生儿出院病案仔细核查，共发现12份新生儿ICD-10编码错误，均因编码漏编所致，其总漏编率是22.64%。其中，P05.1、P07.-、P08.1、P08.0/P08.2编码漏编率依次是41.67%、9.09%、31.25%、7.14%,详见表1。

表1 本组选入的病案漏编情况

2.2 本组选入的病案漏编原因分析 本组纳入病案编码漏编原因较多，其中P05.1仅用于早产者占比33.33%(4/12)，P07.-仅用于过期产和足月产者占比8.33%(1/12)，P08.1仅用于过期产者占比33.33%(4/12)，P08.0/P08.2未能同时编码者占比8.33%(1/12)，P05.1和P07.-未能同时编码者占比16.67%(2/12)。

3 讨论

关于新生儿ICD-10编码，新生儿宫内生长异常者主要用P08-P08描述，每一个编码具备特定含义，且编码之间关系复杂，在互相关联的同时又互相区别。对新生儿宫内生长异常者进行编码，应考虑新生儿不同情况进行。比如，部分病例仅应用一个编码即可表达新生儿宫内生长情况，比如足月产小于胎龄，部分病例如早产适于胎龄需应用两个编码方可表达，还有病例如早产小于胎龄者需三个编码方能表达[5-6]。本次研究结果提示，理解编码含义及互相关系，是提高编码正确性的重要前提，本次检索结果中，正是因编码工作者未充分领会P07、P08、P05.1含义、互相关系而导致编码错误，漏编率达47.46%，严重影响了新生儿ICD-10编码质量。

本研究结果提示，本组纳入病案编码漏编原因较多，按发生率从高到低排列依次为：P05.1和P07.-未能同时编码、P08.1仅用于过期产、P05.1仅用于早产、P08.0/P08.2未能同时编码、P07.-仅用于过期产和足月产。由此可总结漏编主要原因，即编码工作者未能充分理解P05.1、P07、P08各自含义以及三者之间关系，比如本研究结果中的P05.1本身仅用于早产，以至于足月产、过期产中小于胎龄者，遗漏了P05.1等。经本次研究，笔者将新生儿编码思路重新捋顺，有了如下体会：(1)小于胎龄。无论胎龄长短，出生体重、身长小于胎龄，则编码为P05.1。小于胎龄儿即宫内生长迟缓儿，指的是出生体重较同胎龄平均出生体重低10%者，是因母体、胎盘等不利因素，致使胎儿的宫内生长模式偏离生长预期[7-8]。早产出生体重适于胎龄指的是出生体重在同胎龄平均出生体重10%～90%之间，可分类在P07.-中。(2)大于胎龄，指的是出生体重在同胎龄天儿平均出生体重90%以上，应编为P08.1。(3)早产伴发小于胎龄。低体重、早产、小于胎龄的情况可同时存在，为详细描述新生儿患者实际情况，应同时使用P07类目、P05类目。比如，新生儿胎龄是34周，身长是44cm，出生体重是1 700g，可诊断为早产儿、小于胎龄儿、低体重儿。对此，应参考临床诊断结果编码，将低出生体重而编码为P07.1，早产儿编码为P07.3，小于胎龄儿则编码为P05.1，因P05以及P07.-跨越了两个类目，前者表示小于胎龄，后者表示适于胎龄，因而P05和P07.-之间互相对立、互相排斥，互补包容。新生儿身长也是反映宫内生长发育情况的重要指标，但子宫空间有限，而《儿科学》未就轻于胎龄者进行定义、论述，我院无相关编码。

综上所述，对新生儿宫内生长异常者进行编码时，应仔细分析患儿的胎龄、体重、身长等参数，并准确计算出生体重、身长之间关系，最后参考ICD-10编码规则进行正确编码，避免编码错误。