乌头汤外用熏洗对寒证膝骨关节炎局部痛阈及皮温的影响

万峰格，邹吉锋，李桂云

(河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院，河南 洛阳 471200)

膝骨关节炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是临床常见病，我国KOA的患病率为8.1%[1]，据此估计中国KOA患者约有1.12亿。KOA对低气温环境的痛觉敏化现象十分常见，临床以受累膝关节“怕凉风”为特征，但这种低气温环境的痛觉敏化现代医学具体机制不明。根据中医辨证观点，低气温环境的痛觉敏化引起的一系列诸如“怕凉、遇冷加重、得热减轻”的症状体征，辨证属于寒证[2]，并提出“寒者热之”的治疗原则。中药复方如乌头汤、四妙散对KOA的止痛效应是明确的[3-4]，但“同病异治”理论指出这2个方剂的适用人群及对应的止痛效果存在差别。因此，本研究采用随机双盲对照试验，针对寒证(主诉对低气温环境存在痛觉敏化)的KOA患者，比较了乌头汤、四妙散的干预效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 参照中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南(2007年版)》[5]KOA诊断标准：①最近1个月内反复发作的膝关节疼痛；②膝关节X射线片提示关节间隙狭窄、关节边缘骨赘增生、软骨下骨硬化或囊变；③2次及以上的关节液检查见关节液清亮黏稠，白细胞计数<2 000个/mL；④年龄≥40岁；⑤晨僵<30 min；⑥膝关节活动时伴有骨摩擦音(感)。符合①+②，或①+③+⑤+⑥，或①+④+⑤+⑥，构成KOA诊断。寒证诊断标准参照《膝骨关节炎中医诊疗专家共识(2015年版)》[6]：症见关节疼痛、重着，遇冷加剧，得温则减。

1.2纳入标准 ①符合上述KOA西医相关诊断标准及中医寒证诊断标准。②视觉模拟疼痛评分(VAS)≥4分；③自愿加入本次临床研究。

1.3排除标准 ①1年内因KOA接受过中药治疗者；②1年内接受过关节内药物注射者；③既往下肢骨科手术史，包括骨折复位内固定术、关节置换术、关节镜术、肌腱吻合术等；④认知功能损害，简易智能精神状态检查评分(Mini-Mental State Examination，MMSE)[7]<24分者；⑤存在脏器功能损害者；⑥正在参加其他临床试验者。

1.4一般资料 选择2015年7月—2016年6月在我院就诊的符合以上标准的寒证KOA患者150例，其中男48例，女102例，年龄47～74(60.54±8.12)岁。采用区组随机法，定义6个长度为4例的区组次序，每个区组含2例对照病例、2例治疗病例。查随机数字表连续获得1～6之间的数字集以匹配区组，最终将病例分为对照组和治疗组各75例，2组性别、年龄、体质量指数(BMI)、VAS评分、骨关节炎的X射线K-L分级比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组寒证膝骨关节炎患者基线资料比较

1.5治疗方法 观察组给予乌头汤熏洗，对照组给予四妙汤熏洗。乌头汤中药饮片处方组成：麻黄、芍药、黄芪、甘草各20 g，制川乌10 g。四妙汤中药饮片处方组成：黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁各20 g。煎法：上方加水2 000 mL浸泡2 h，武火煮沸后文火煎制，煎煮约15 min。用法：冷却至40 ℃，将药液倒入足浴盆中，保温维持药液温度。患肢浸入足浴盆，用干净毛巾浸润药液后包裹膝关节，若毛巾药液冷却则再次浸润温暖的药液，反复持续30 min，每天2次，每日1剂，连续治疗12周。

1.6观察指标 观察比较2组治疗12周后及随访26周及52周后疼痛VAS评分、骨关节炎指数-功能(WOMAC-PF)评分、生活质量量表心理精神功能(SF-36-MH)评分、关节体表温度及机械性痛阈，分析VAS评分与关节体表温度、机械性痛阈的相关性。关节体表温度采用经校准的医用红外线体表温度计测定。机械性痛阈测定采用Von Frey Hairs纤毛机械刺激针，在关节内侧间隙体表部位进行刺激，从最小刺激力开始逐次加量，直到患者感受到痛觉所需刺激力的数值，记为痛阈值。

1.7统计学方法 本研究的数据统计采用SPSS 21.0软件完成。治疗后的K-L分级构成采用卡方检验分析；计量资料采用独立样本t检验分析；相关性分析采用Kendall tau-b分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组随访情况比较 观察组完成随访57例，脱落18例；对照组完成随访63例，脱落12例。2组脱落病例数比较差异无统计学意义(P=0.221)，具有可比性。

2.22组治疗12周后随访结果比较 观察组VAS评分、WOMAC-PF评分、关节体表温度均明显低于对照组，SF-36-MH评分及机械性痛阈值明显高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组寒证膝骨关节炎患者治疗12周后各项指标比较

2.32组治疗26周后随访结果比较 治疗26周后，2组VAS评分、WOMAC-PF评分、SF-36-MH评分、关节体表温度、机械性痛阈比较差异仍具有统计学意义(P均<0.05)，但观察组VAS评分、WOMAC-PF评分有增高趋势，SF-36-MH评分有降低趋势。见表3。

表3 2组寒证膝骨关节炎患者治疗26周后随访结果比较

2.42组治疗52周后随访结果比较 治疗52周后，2组VAS评分、WOMAC-PF评分、关节体表温度、机械性痛阈比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，但观察组SF-36-MH评分仍高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组寒证膝骨关节炎患者治疗52周后随访结果比较

2.5VAS评分与关节体表温度、机械性痛阈的相关性 观察组患者治疗前的VAS评分与关节体表温度存在明显负相关性(P<0.05)，而与机械性痛阈倾向于存在负相关性(P=0.053)。观察组患者治疗12周后的VAS评分与关节体表温度、机械性痛阈均存在明显负相关性(P均<0.05)。见图1及图2。

图1 观察组治疗前VAS评分与机械性痛阈、关节体表温度的相关性分析

图2 观察组治疗后VAS评分与机械性痛阈、关节体表温度的相关性分析

2.6K-L分级、不良反应 治疗52周后，2组间K-L分级比较差异无统计学意义(2=1.986，P>0.05)，见表5。在12周治疗期内，全部患者未观察到跌倒、新发骨折脱位。在随访过程中，2组患者均未接受膝关节置换术等外科治疗。

表5 2组治疗52周后寒证膝骨关节炎患者K-L分级比较 例

3 讨 论

乌头汤和四妙散均为改善KOA关节疼痛的有效方剂[8-9]。但根据中药方剂理论，两者的功效明显不同，前者为温热方药，后者为寒凉方药。根据同病异治理论，寒证KOA更适用乌头汤治疗，相反同样具备止痛效应的四妙散可能疗效较差甚至无作用。因而本研究将四妙散作为对照药，2组患者同等接受中药熏洗治疗。在治疗12周后，2组患者在疼痛方面均获得改善，这符合了乌头汤及四妙散在其他临床研究所获得的止痛效应结论[10-11]，但乌头汤治疗后VAS评分明显低于四妙散治疗。对关节体表温度及机械性痛阈测定发现，乌头汤观察组患者治疗12周后均明显高于对照组。也就是说，乌头汤外用熏洗治疗寒证KOA，在改善近期疼痛症状的同时，可提高局部皮温及机械性痛阈。对观察组治疗前、治疗12周后的疼痛VAS评分与局部皮温、机械性痛阈的相关性分析发现，治疗前后机械性痛阈与局部皮温均分别与关节疼痛症状存在相关性。其中治疗前机械性痛阈越低、局部皮温越低，关节疼痛症状越严重；治疗后机械系痛阈越高、局部皮温越高，关节疼痛症状减轻越明显。

近期研究进展指出，KOA的疼痛症状严重程度与痛觉敏化密切相关[12]。其中痛觉敏化指在组织病变中后期，给予低于正常痛阈强度的痛刺激，却诱发了病变部位产生与原病情不相符的痛感[13]。KOA患者常主诉其关节疼痛症状对环境温度的敏感性，表现为即使在炎热夏季，也无法耐受低气温环境，低气温环境可以诱发关节疼痛症状出现或加重，关节疼痛症状获得局部保暖或热疗后可有一定程度上缓解。虽然KOA关节疼痛症状的温度敏感性至今没有深入认识，但这可能是低气温环境相关的痛觉敏化。

根据中医骨伤科学理论，具有明显寒性表现的KOA，辨证归类为寒痹。其中寒凝血脉，血气不通，不通则痛是造成寒证KOA症状的基础病机[14]。一般认为寒实证疼痛的辨证要点为突然发作的剧烈疼痛，多由寒冷环境诱发，给予热疗后症状可缓解。但是慢性KOA患者较少出现剧烈疼痛，而多存在对低气温环境敏感的持续轻中度疼痛。这种性质的疼痛辨证亦属寒证，寒证KOA可能具有痛觉敏化机制基础。本研究观察到2组治疗前患者的关节体表温度及机械性痛阈低于治疗后，提示相对于治疗前，患者可能存在痛觉敏化；而治疗后关节体表温度及机械性痛阈提高，提示乌头汤和四妙散改善了痛觉敏化。当然，2组患者均接受了热疗(中药熏洗治疗)，因而不能排除这是热疗的干预结果。但相对比四妙散熏洗，乌头汤熏洗效果更好，提示与乌头汤作用有关。治疗26周后观察到的数据仍然支持乌头汤熏洗治疗寒证KOA效果优于四妙散熏洗，但2组患者的疼痛程度较治疗12周后有所升高，提示关节疼痛症状存在复发趋势。治疗52周后，2组患者关节疼痛程度无明显差异，又达到治疗前的中度疼痛水平，这提示乌头汤熏洗作为一种保守治疗方法，其作用时限主要是半年内。

总之，本研究初步证明乌头汤熏洗治疗对寒证KOA患者疼痛症状改善效果优于四妙散，这提示了方证相应在中药外用治疗KOA中的重要性。另一方面，本研究在相同热疗(中药煎剂外用熏洗)干预前提下，乌头汤相比四妙散具有更明显的提高关节局部皮温及机械性痛阈的作用，而这种作用与关节疼痛症状的减轻呈负相关，提示乌头汤对于寒证KOA的治疗作用不仅基于中药止痛效应，还可能存在对血供和痛觉敏化的调节。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。