急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后心脏运动康复的最佳证据总结

马骊 ，朱晓萍 ，唐燕华 ，李翔 ，董琼 ，徐江美 ，尹小兵

1 资料与方法

1.1 检索策略 按照“6S”证据模型［13］自上而下检索与急性心肌梗死患者PCI后心脏运动康复相关的指南、共识、最佳临床实践信息册、推荐实践、系统评价。检索数据库依次为JBI循证卫生保健数据库、BMJ Best Practice、Up To Date、国际指南协作网（Guidelines International Network，GIN）、苏格兰校际指南网络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）网站、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses'Association of Ontario，RNAO）网站、美国心肺康复协 会（American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation，AACVPR）网站、美国心脏协会（American Heart Association，AHA）网站、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）网站、Web of Science、PubMed、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库（Chinese Biomedical Literature Database，CBM）、医脉通、中国知网、万方数据知识服务平台、维普网。采用主题词与自由词结合的方式进行检索，检索时间为建库至2020年7月。英文检索式：（“acute myocardial infarction”OR“coronary heart disease”）AND （“percutaneous coronary intervention”）AND（“cardiac rehabilitation”OR“exercise rehabilitation”OR“nursing”）AND（“guideline”OR“expert consensus”OR“evidence summary”OR“practice recommendation”OR“systematic review”）。中文检索式：（“急性心肌梗死”OR“冠心病”）AND （“经皮冠状动脉介入治疗”）AND（“心脏康复”OR“运动康复”OR“护理”）AND（“指南”OR“共识”OR“最佳临床实践信息册”OR“推荐实践”OR“系统评价”）。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1）研究对象为行PCI的急性心肌梗死患者，年龄＞18岁；（2）文献类型：指南、专家共识、最佳临床实践信息册、推荐实践、系统评价。排除标准：（1）质量评价低及不能获取全文的文献；（2）同一内容重复发表的文献。

1.3 文献质量评价标准

1.3.1 指南的质量评价标准 采用指南研究与评价（AGREEⅡ）工具［14］评价指南的质量，该工具包括范围和目的、牵涉人员、指南开发的严格性、指南呈现的清晰性、指南的适用性及指南编撰的独立性6个维度23个条目，附加两个整体评价条目，即“给指南总的质量评分”及“我愿意推荐使用这个指南”。每个条目按1～7分进行评价（1分=很不同意、7分=很同意），每个维度得分为各条目得分之和，并标准化为该维度可能最高分数的百分比。标准化百分比=（获得分值-最小可能分值）／（最大可能分值-最小可能分值）×100%。得分越高越符合条目要求，说明指南质量越高。根据6个维度标准化百分比将指南分为3个推荐等级：A级（强烈推荐）：上述6个维度标准化百分比均≥60%，可不更改直接推荐，B级（推荐）：标准化百分比≥30%的维度数目≥3个，不同程度修改、完善后推荐；C级（不推荐）：标准化百分比＜30%的维度数目≥3个。

1.3.2 系统评价的质量评价标准 采用AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Reviews）量表［15］评价系统评价的质量，该工具包括11个评价项目：（1）是否提供前期设计方案；（2）纳入研究的选择和数据提取是否具有可重复性，至少要有2名独立的数据提取员，而且采用合理的不同意见达成一致的方法；（3）是否实施广泛全面的文献检索；（4）发表情况是否已考虑在纳入标准中，如灰色文献；（5）是否已提供了纳入和排除的研究文献清单；（6）是否描述纳入研究的特征；（7）是否评价和报告纳入研究的科学性；（8）纳入研究的科学性是否恰当地运用在结果的推论上；（9）合成纳入研究结果的方法是否恰当；（10）是否评价了发表偏倚的可能性；（11）是否说明相关利益冲突，应清楚交代系统评价及纳入研究中潜在的资助来源。评价者需对每个评价项目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断。判断为“是”计1分；判断为“否”“不清楚”“不适用”计0分。该工具评分范围为0～11 分，评分越高提示该系统评价的方法学质量越高，其中0～4 分为低质量、5～8 分为中等质量、9～11 分为高质量。

1.3.3 专家共识的质量评价标准 根据澳大利亚JBI循证卫生保健中心制定的相关标准对专家共识进行质量评价，该工具包括6个评价项目：（1）是否明确标注了观点的来源？（2）观点是否来源于该领域有影响力的专家？（3）所提出的观点是否以研究相关的人群利益为中心？（4）陈述的结论是否基于分析的结果？观点的表达是否具有逻辑性？（5）是否参考了现有的其他文献？（6）所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方？评价者需对每个评价项目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断［16］。

1.4 证据质量评价过程 所有文献由两名具有心血管专科背景并系统接受过循证护理培训的研究人员独立评价，如出现分歧则由第三名研究人员加入协商讨论，最终由研究小组裁决，达成统一意见纳入或排除文献。当不同来源的证据冲突时，本文遵循的纳入原则是循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先。

2 结果

2.1 纳入文献基本情况 本研究初步检索获得文献2 005篇，经筛查最终纳入文献18篇［8-11，17-30］，包括12篇［8-11，18-25］指南、1篇［26］专家共识、1篇［17］临床决策、4篇［27-30］系统评价。纳入文献的筛选流程见图1、纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included literature

图1 纳入文献的筛选流程Figure 1 Flow chart of the included literature searching and screening

2.2 纳入文献的质量评价 12篇［8-11，18-25］指南的范围和目的、牵涉人员、指南开发的严格性、指南呈现的清晰性、指南的适用性及指南编撰的独立性的标准化百分比均＞60%，均为A级推荐（强烈推荐），见表2。1篇［26］专家共识，除条目6的评价结果为“否”外，其他条目均为“是”，整体质量较高。4 篇［27-30］系统评价中 2 篇［28-29］为高质量，2 篇［27，30］为中等质量，见表3。

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表2 指南的质量评价结果Table 2 The results of quality evaluation of guide

表3 系统评价的质量评价结果Table 3 The results of quality evaluation of system evaluation

2.3 证据汇总 由两名具有循证经验的心血管专科护理人员对纳入的文献进行独立阅读并提取证据，采用2014版JBI证据预分级系统对所纳入的证据进行分级，根据研究设计类型不同将证据等级分为Ⅰ～Ⅴ级。预分级后在JBI的FAME结构指导下，根据证据的可行性、适宜性、有效性、临床意义确定推荐级别（A级推荐：强推荐；B级推荐：弱推荐）。通过对急性心肌梗死PCI后运动康复的证据进行汇总和提取，最终在多学科合作团队、运动康复的安全性和有效性、康复指征、运动前评估、运动形式、运动强度、运动时间和频率、运动风险的控制8个方面进行了证据总结，形成26条最佳证据，见表4。

表4 急性心肌梗死患者PCI后心脏运动康复的最佳证据Table 4 Best evidence for cardiac exercise rehabilitation after PCI in patients with acute myocardial infarction

2.4 最佳证据分析

2.4.1 建立多学科合作团队 心脏康复作为一项系统、综合的复杂工程，覆盖预防、治疗、康复全过程，故有必要建立一个由心内科医生、护士、运动康复师、心理治疗师等组成的多学科合作团队。既往研究表明，团队合作模式更能赢得患者信任，团队共同制定的运动方案更能满足患者的个性化需求，提高运动依从性、降低再住院率［31］。心血管专科医生作为多学科合作团队的主导者，负责进行运动风险的评估和处方的制定，从而保证运动获益，控制运动风险［18］。护士、康复师等作为团队的重要成员，承担着实施者、协调者等多重角色［32］，在对患者进行处方实施、健康教育、项目整合方面均起到不容小视的作用。

2.4.2 持续评估 对进行心脏运动康复的患者进行全面评估是非常重要、贯穿全过程的，评估时间点包括初始评估、每次运动治疗前评估、新发及异常症状紧急评估、心脏康复治疗每周期（每30 d）再评估及结局评估［33］。评估人员由多学科合作团队组成，其中心脏康复医师制定评估方案、分析评估结果，护士和运动治疗师协助完成具体评估项目。评估内容包括综合评估、运动风险评估，其中综合评估包括心血管病史及其他器官疾病病史、体格检查、各大心血管检查结果（包括心电图、血生化检查、冠状动脉造影、超声心电图）、日常服用的药物、饮食及运动习惯、心血管病危险因素控制情况；运动风险评估的重点内容是运动负荷试验和危险分层。临床上，应根据患者病情、运动能力和心功能情况选择低水平、亚极量或症状限制级运动负荷试验［34］，在缺少设备的情况下可采用6分钟步行试验作为代替。危险分层是根据症状、心电图表现、有无心律失常、肌钙蛋白、PCI情况、心功能情况等分为低、中、高危，AHA、美国运动医学、心肺康复学会均采用该法制定运动处方。持续评估在为患者提供个性化管理的同时，可最大限度地降低风险，充分发挥运动的积极效果。

2.4.3 制定个性化运动处方 《2020年ESC心血管疾病患者体育锻炼指南》［8］明确指出，心血管疾病患者的运动处方应由专业心血管医生制定，且处方的制定应遵循FITT-VP原则，即运动频率、强度、形式、时间、运动量、渐进性原则。运动形式以有氧运动为主，结合抗阻运动和柔韧运动，近年国内传统的八段锦、太极等运动形式也被越来越多地运用在心肌梗死患者术后康复中［35］。持续性中等强度运动已被证实安全、有效，并被各大指南所推荐［19，36］，证据等级和推荐强度均较高。但不建议心血管疾病患者采用估测最大心率法确定运动强度［8］。此外，心肌梗死患者的最佳运动时间为30～60 min/d，其中有氧运动3～5 d/周，最好7 d/周；抗阻运动、柔韧性运动2～3 d/周，并至少间隔1 d。在运动处方中最容易忽略、最难把握的是运动量的渐进性增加，这也是体现个性化运动处方的关键。美国心肺康复学会建议，为每位患者制定个性化渐进性运动方案，并每周调整1次、每次调整1项运动处方，首先以增加运动持续时间到预期目标为宜，每次增加持续时间为1～5 min，然后增加运动频率和强度，每次增加运动强度为5%～10%，循序渐进地帮助患者建立运动耐受性［37］。

2.4.4 确保运动安全 近年越来越多的高风险患者（如高龄且合并多种慢性疾病患者）进行运动康复，这在一定程度上提高了运动治疗的潜在风险，因此在康复运动中安全管理也至关重要。《中国心脏康复与二级预防指南2018》明确指出中、高危患者必须在医护人员指导、心电监护下完成运动康复，遵循从小量开始、逐渐增量、循序渐进的原则，定期监测运动强度，了解自身身体预警信号和运动实施情况［10］。此外，所有从事心脏康复的场所必须配备应急预案，必要的心电监护和心脏急救设备和物品。定期对心脏康复人员（心血管医生、运动治疗师、康复师和护士）进行专业技能培训［32］，包括高危心电图、运动风险的识别、心血管急危重症的抢救配合等。

3 证据总结对临床实践的指导意义

心脏运动康复可降低心血管疾病患者再住院率和死亡率、支架内再狭窄发生率，改善患者心脏功能，提高患者生活质量，且越来越多的循证证据证实其安全性较高［29］。但心脏康复在我国起步较晚，目前90%以上的医院尚未开展心脏康复护理［38］，患者运动康复的依从性及参与性也不容乐观，究其原因与患者对运动康复及疾病认识不足有关，而护理人员缺乏运动康复相关知识，运动康复护理干预措施不规范也是影响其实施的重要原因。因此，对现有的运动康复最佳证据进行总结能够为临床护理人员提供理论支持。本研究纳入的证据主要为金字塔上层资源，并经过严格的质量评价，证据质量较好。临床护理人员可根据本研究总结的构建多学科合作团队、注重持续评估、制定个性化运动处方、保障运动安全等多个维度的证据为患者制定最佳运动康复方案。

4 小结

本研究总结了急性心肌梗死患者PCI后心脏运动康复的最佳证据，具有较强的临床指导意义，但纳入证据大多源于国外的指南、共识及系统评价，可能存在选择偏倚，考虑临床实际情况和患者差异，在证据应用时应结合当地医疗、文化、生活水平，对患者进行全面生理、社会评估后尊重个体差异性，明智、审慎地将证据运用于临床。

作者贡献：马骊进行文章的构思与设计，负责撰写论文；唐燕华、李翔、董琼、徐江美进行文献调研与整理；朱晓萍进行指导；尹小兵负责审校。

本文无利益冲突。