胸腔内注射用尿激酶冲洗治疗对脓胸患者中心静脉导管置管引流效果的影响研究

郭昌，顾振解，杨泽西，卢瑞琦，宋建民，李丽杰，孙燕川，徐海亮

脓胸是指胸膜腔因化脓性病原体感染而产生大量脓性渗出液，多继发于胸部创伤、肺部感染、脓毒症，根据病变范围可分为局限性脓胸、全脓胸，而及早排脓是其主要治疗原则［1-2］。目前，临床治疗脓胸的方法包括促进肺复张、胸腔置管引流、胸腔穿刺抽液等，其治疗成功率虽较高，但部分患者出现胸膜广泛粘连，进而引发严重通气功能障碍，导致肺功能下降［3］。尿激酶是一种纤维蛋白溶解药，可通过水解蛋白、激活纤溶酶原而达到降解纤维蛋白原的目的［4］。本研究旨在探讨胸腔内注射用尿激酶冲洗治疗对脓胸患者中心静脉导管置管引流效果的影响，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2004年10月—2019年10月保定市第一中心医院收治的脓胸患者102例，均经胸部X线/CT检查、胸腔穿刺确诊，且均存在长期发热、低蛋白血症、食欲减退、消瘦、胸痛、呼吸困难、咳嗽等症状。纳入标准：（1）年龄＞18周岁；（2）首次发病；（3）具备正常沟通、交流能力。排除标准：（1）有心脏疾病或肺部疾病病史者：（2）合并重度贫血、营养不良者；（3）合并肺结核、支气管哮喘及重大脏器功能障碍、衰竭者；（4）存在酒精、药物滥用史者；（5）临床资料不完整、不真实者；（6）近期接受过相关治疗者；（7）哺乳期或妊娠期妇女。将所有患者随机分为对照组和研究组，各51例。对照组中男28例，女23例；年龄24～58岁，平均年龄（41.7±2.2）岁；病因：创伤25例，肺部感染26例；病程14～40 d，平均病程（27.6±2.1）d；体质指数（body mass index，BMI）21～26 kg/m2，平均 BMI（23.3±0.6）kg/m2； 病变部位：右侧21例，左侧30例。研究组中男30例，女21例；年龄23～59岁，平均年龄（41.6±2.2）岁；病因：创伤24例，肺部感染27例；病程12～42 d，平均病程（27.5±2.2）d；BMI 20～26 kg/m2，平均 BMI（23.2±0.5）kg/m2；病变部位：右侧22例，左侧29例。两组患者性别（χ2=0.160）、年龄（t=0.230）、病因（χ2=0.039）、病程（t=0.235）、BMI（t=0.914）、病变部位（χ2=0.040）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经保定市第一中心医院伦理委员会批准，患者及家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 两组患者均采用中心静脉导管置管引流术，具体操作如下：结合患者胸部X线检查确定穿刺点，多取第7肋或第8肋腋中线、腋后线之间；协助患者取半卧位或坐位后常规消毒铺巾，将导管针缓慢地插入到胸腔中，待有液体流出后即可停止进针；再将金属软导丝随着注射器缓慢地推入到胸腔内，而后退出导管针及注射器，采用皮肤扩张器沿着金属软导丝扩张皮肤、皮下组织后，退出皮肤扩张器，沿着金属软导丝置入中心静脉导管至胸腔内15～20 cm，最后撤出金属软导丝，使胸腔积液随中心静脉导管引流出来，而后患者均在穿刺后24～48 h进行冲洗，其中对照组患者给予0.9%氯化钠溶液100 ml+5%碳酸氢钠注射液50 ml进行冲洗，2次/d；研究组患者在对照组基础上采用注射用尿激酶20万U进行冲洗，2次/d。

两组患者在冲洗期间需每30 min变换1次体位，使药物均匀分布在胸腔内，于次日抽尽胸腔内脓液，而后复查胸部CT或B超，观察脓液残留量。

1.3 观察指标 （1）治疗3 d 后，比较两组患者临床疗效，疗效判定标准［5-6］：以患者胸腔积液彻底消失，无胸廓变形或肋间隙变窄，胸痛等症状消失为显效；患者胸腔积液吸收≥50%，肋间隙变窄2个肋间隔，胸膜肥厚，胸痛等症状明显好转为有效；患者胸腔积液吸收＜50%，肋间隙变窄2个肋间隔以上，胸廓变形，胸痛等症状未好转为无效。（2）比较两组患者胸腔积液消失时间、体温恢复正常时间、住院时间。（3）患者均于治疗前及治疗后7 d采用64排螺旋CT进行检查，测量并比较两组患者胸膜厚度。（4）分别于治疗前及治疗后7 d抽取患者空腹静脉血5 ml，3 000 r/min离心10 min（离心半径10 cm），取上清液；采用酶联免疫吸附试验检测患者降钙素原（procalcitonin，PCT）、超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平；应用全自动血液分析仪（罗氏B221B）检测白细胞计数（white blood cell count，WBC）。（5）分别于治疗前及治疗后3个月采用简明健康状况调查问卷（the MOS Item Short From Health Survey，SF-36）评价两组患者生存质量，量表内容包括一般健康状况、精力、情感角色功能、心理健康、躯体疼痛、躯体角色功能、社会功能、躯体健康，每项总分100分，分值越高表明患者生存质量越好。（6）观察两组患者并发症发生情况，包括持续性肺部感染、肺不张、包裹性积液、漏气等。

1.4 统计学方法 应用SPSS 26.0统计学软件进行数据处理。年龄、病程、BMI、胸腔积液消失时间、体温恢复正常时间、住院时间、胸膜厚度、PCT、hs-CPR、WBC、SF-36评分为计量资料，以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；性别、病因、病变部位、并发症为计数资料，组间比较采用χ2检验；组间临床疗效比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 研究组患者临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（u=2.300，P=0.021），见表1。

表1 两组患者临床疗效〔n（%）〕Table 1 Clinical effect of the two groups

2.2 胸腔积液消失时间、体温恢复正常时间、住院时间 研究组患者胸腔积液消失时间、体温恢复正常时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者胸腔积液消失时间、体温恢复正常时间、住院时间比较（± s，d）Table 2 Comparison of the disappearance time of pleural effusion，time of body temperature returned to normal，length of stay between the two groups

表2 两组患者胸腔积液消失时间、体温恢复正常时间、住院时间比较（± s，d）Table 2 Comparison of the disappearance time of pleural effusion，time of body temperature returned to normal，length of stay between the two groups

组别 例数 胸腔积液消失时间 体温恢复正常时间 住院时间对照组 51 12.2±1.5 15.6±1.4 20.7±3.2研究组 51 5.3±0.6 4.1±0.3 14.3±1.6 t值 30.148 56.485 12.859 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 胸膜厚度 治疗前两组患者胸膜厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者治疗后7 d胸膜厚度小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者治疗后7 d胸膜厚度分别小于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后胸膜厚度比较（±s，mm）Table 3 Comparison of pleura thickness between the two groups before and after treatment

表3 两组患者治疗前后胸膜厚度比较（±s，mm）Table 3 Comparison of pleura thickness between the two groups before and after treatment

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后7 d对照组 5 1 2.3 0±0.1 7 1.8 9±0.2 7 a研究组 5 1 2.2 9±0.1 8 1.2 1±0.1 6 a t值 0.2 8 8 1 5.4 7 3 P值 0.7 7 4 ＜0.0 0 1

2.4 血清PCT、hs-CRP水平及WBC 治疗前两组患者血清PCT、hs-CRP水平及WBC比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者治疗后7 d血清PCT、hs-CRP水平及WBC低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者治疗后7 d血清PCT、hs-CRP水平及WBC分别低于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前后血清PCT、hs-CRP水平及WBC比较（±s）Table 4 Comparison of serum levels of PCT，hs-CRP and WBC between the two groups before and after treatment

表4 两组患者治疗前后血清PCT、hs-CRP水平及WBC比较（±s）Table 4 Comparison of serum levels of PCT，hs-CRP and WBC between the two groups before and after treatment

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；PCT=降钙素原，hs-CRP=超敏C反应蛋白，WBC=白细胞计数

组别 例数 PCT（μg/L） hs-CRP（mg/L） WBC（×109/L）治疗前 治疗后7 d 治疗前 治疗后7 d 治疗前 治疗后7 d对照组 51 14.33±2.59 9.62±1.14a 115.93±12.59 74.62±3.88a 22.7±2.2 19.6±1.1a研究组 51 14.32±2.62 5.02±0.26a 115.92±12.62 61.25±2.62a 22.6±2.2 17.2±0.6a t值 0.019 28.095 0.004 20.394 0.070 13.538 P值 0.985 ＜0.001 0.997 ＜0.001 0.945 ＜0.001

2.5 SF-36评分 治疗前两组患者一般健康状况、精力、情感角色功能、心理健康、躯体疼痛、躯体角色功能、社会功能、躯体健康评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者治疗后3个月一般健康状况、精力、情感角色功能、心理健康、躯体疼痛、躯体角色功能、社会功能、躯体健康评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者治疗后3个月一般健康状况、精力、情感角色功能、心理健康、躯体疼痛、躯体角色功能、社会功能、躯体健康评分分别高于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者治疗前后SF-36评分比较（±s，分）Table 5 Comparison of SF-36 score between the two groups before and after treatment

表5 两组患者治疗前后SF-36评分比较（±s，分）Table 5 Comparison of SF-36 score between the two groups before and after treatment

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05

组别 例数 一般健康状况 精力 情感角色功能 心理健康治疗前 治疗后3个月 治疗前 治疗后3个月 治疗前 治疗后3个月 治疗前 治疗后3个月对照组 51 51.3±1.6 58.3±2.6a 40.2±1.3 52.6±2.4a 47.7±2.6 54.3±2.1a 38.2±1.5 45.3±2.2a研究组 51 51.3±1.6 66.5±3.7a 40.2±1.3 68.6±4.6a 47.6±2.6 70.6±5.6a 38.2±1.5 55.6±3.6a t值 0.157 13.105 0.116 21.870 0.078 19.428 0.101 17.517 P值 0.843 ＜0.001 0.908 ＜0.001 0.938 ＜0.001 0.920 ＜0.001组别 躯体疼痛 躯体角色功能 社会功能 躯体健康治疗前 治疗后3个月 治疗前 治疗后3个月 治疗前 治疗后3个月 治疗前 治疗后3个月对照组 39.3±1.3 56.6±2.1a 28.2±1.3 40.2±2.6a 51.7±3.6 58.3±2.3a 60.3±4.6 57.3±3.4a研究组 39.3±1.3 68.5±3.4a 28.2±1.3 58.6±3.5a 51.6±3.6 69.5±5.9a 60.3±4.6 68.5±5.8a t值 0.114 56.709 0.115 30.291 0.098 12.729 0.011 11.832 P值 0.909 ＜0.001 0.909 ＜0.001 0.922 ＜0.001 0.991 ＜0.001

2.6 并发症发生情况 研究组患者并发症发生率为3.9%（2/51），低于对照组的21.6%（11/51），差异有统计学意义（χ2=7.141，P=0.008），见表6。

表6 两组患者并发症发生情况〔n（%）〕Table 6 Incidence of complication of the two groups

3 讨论

目前临床普遍认为，脓胸多与肺部感染未得到有效控制而导致致病菌直接入侵胸腔有关［7］。脓胸患者的胸腔积液多呈黏稠状、脓性，常见致病菌主要包括假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等。急性脓胸起病急骤，多数患者表现为乏力、胸痛、寒战、高热等症状，但若未得到及时、彻底的治疗，病情极易在4～6周内进展为慢性脓胸［8］，慢性脓胸患者胸廓塌陷、形成纤维板，肺功能下降，治疗难度较大，若治疗不及时或方法不当，极易导致胸腔积液延迟吸收、胸膜增厚等症状，致使肺功能下降，病情迁延不愈，病程延长。

及时排脓、促进肺复张、消灭脓腔是治疗脓胸的关键［9］。胸腔积液引流是目前临床治疗脓胸的主要手段，引流方式分为传统胸腔闭式引流、中心静脉导管置管引流，其中传统胸腔闭式引流以反复胸腔穿刺为主，同时需给予大量抗生素辅助治疗，疗程长，效果一般，且易引发肺水肿、肺损伤、胸膜反应等并发症，故临床多采用中心静脉导管置管引流。中心静脉导管柔软，导管前端呈猪尾状，对肺组织损伤较小，且拔管后无需换药，操作方便，但鉴于中心静脉导管管腔较细，而脓胸患者脓液黏稠，因此较易发生导管堵塞等不良事件。尿激酶可降解胸膜腔内的大量纤维蛋白，稀释脓液，降低脓液黏滞性，确保胸腔内脓液引流通畅，加快胸腔内脓液引流，防止胸廓变形［10］。本研究结果显示，研究组患者临床疗效优于对照组，胸腔积液消失时间、体温恢复正常时间、住院时间短于对照组，治疗后7 d胸膜厚度小于对照组，表明尿激酶冲洗治疗可有效提高脓胸患者中心静脉导管置管引流效果，缩短患者治疗时间，减小胸膜厚度。

PCT是一种新型炎性指标，健康人群血清PCT水平较低（＜0.5 μg/L），但PCT水平在细菌感染、创伤等应激状态下可迅速升高，而在病毒感染、过敏或免疫反应下无较大改变［11］。故临床将PCT作为评估机体炎性反应的重要指标［12］。hs-CRP是机体发生炎性反应或损伤时的一种敏感反应蛋白，hs-CRP水平常在机体感染50 h内达到峰值，其对手术、烧伤、急性创伤、慢性炎性反应、病毒感染等均具有较高敏感性，且血清hs-CRP水平与机体炎性反应呈正相关［13-14］。此外，感染、炎性反应等亦会导致机体WBC异常，临床常将WBC与其他炎性因子联合判断机体感染情况。本研究结果显示，研究组患者治疗后7 d血清PCT、hs-CRP水平及WBC低于对照组，表明尿激酶冲洗治疗可有效减轻脓胸患者中心静脉导管置管期间炎性反应，主要原因为：尿激酶作为纤溶酶原激活物无抗原性，一般不会引发过敏反应［15］。由于尿激酶在肾、肝脏灭活，因此本研究在胸腔内注入尿激酶的次日抽尽胸腔积液，有助于药物充分发挥作用，进而可在短期内有效减轻机体炎性反应，结果显示，研究组患者并发症发生率低于对照组，且治疗后3个月一般健康状况、精力、情感角色功能、心理健康、躯体疼痛、躯体角色功能、社会功能、躯体健康评分高于对照组，表明尿激酶可有效降低脓胸患者中心静脉导管置管引流后的并发症发生率，改善患者生存质量，分析原因为：胸腔中注入尿激酶可降低脓液黏稠度，减少多腔分隔与胸膜粘连，促使毛细血管、淋巴管通畅，促进胸腔积液排出，增强引流效果，进而有效减少持续性肺部感染等并发症的发生。

综上所述，胸腔内注射用尿激酶冲洗治疗可有效改善脓胸患者中心静脉导管置管引流效果，可缩短治疗时间，减轻炎性反应，减小胸膜厚度，提高患者生存质量，且安全性高；但本研究纳入样本量较小、研究时限较短，因此结论可能存在偏倚，故仍需扩大样本量、延长研究时限的临床研究进一步证实结论。

作者贡献：郭昌进行文章的构思与设计，对文章整体负责、监督管理；卢瑞琦进行研究的实施与可行性分析；李丽杰、徐海亮进行数据收集、整理、分析；郭昌、杨泽西进行结果分析与解释；郭昌、顾振解撰写论文；宋建民进行论文的修订；郭昌、孙燕川负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。