心房螺旋电极导线在高龄患者永久性心脏起搏器植入术中应用的可行性及安全性研究

祁杰，吕颖，韩稳琦，程功，杨光

永久性心脏起搏器植入术是临床治疗缓慢性严重心律失常的有效措施，翼状被动固定电极导线因具有操作简单、固定容易等优势而成为手术患者的首选。近年研究发现，在心脏起搏器植入术中应用螺旋电极导线对心脏特殊部位如房间隔、希氏束等起搏有益，且其因具有植入部位选择性多、导线脱位发生率低、拔除容易等优势而受到广泛关注［1］。高龄患者心内膜存在不同程度纤维化及肌小梁松弛、平滑等病理性改变，致使翼状被动固定电极在操作时易出现嵌顿，且在术中及术后易出现脱位［2］。对于高龄患者，螺旋电极导线不仅具备可选择的植入部位，同时在术中可反复调整起搏部位直至程控参数稳定、良好［3］。目前关于高龄患者行永久性心脏起搏器植入术方面的临床研究较少，本研究旨在探讨心房螺旋电极导线在高龄患者永久性心脏起搏器植入术中应用的可行性及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年3月—2018年2月陕西省人民医院心内科行永久性心脏起搏器植入术的高龄患者78例。纳入标准：（1）年龄76～93岁；（2）心房内植入螺旋电极导线或翼状电极导线；（3）符合《埋置心脏起搏器及抗心律失常器指南（修订版）》［4］中的永久性心脏起搏器植入术指征。排除标准：（1）生存期＜1年者；（2）资料不完整者。根据心房内植入电极类型将所有患者分为螺旋电极组40例和翼状电极组38例。两组患者性别、年龄、合并症（高血压、糖尿病、冠心病、肺部疾病）、右心房左右径、疾病类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究已经过陕西省人民医院伦理委员会批准，患者对本研究知情并已签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 植入方法 患者术中均选取锁骨下静脉进行穿刺，并植入电极至右心室，接着植入心房电极，具体过程为：在胸部X线指导下经鞘管将电极导入下腔静脉，撤出指引导丝；根据患者心房大小及形态选用不同弯度的“J”形指引导丝，而后将其置入电极，其中螺旋电极组患者心房电极固定于右心耳、前壁或侧壁，翼状电极组患者心房电极固定于右心耳。选用Medtronic（美敦力，美国）公司生产的起搏器（型号：RED01），心房被动电极4574、心房主动电极5076、心室主动电极5076。待电极导线到位后测试电极起搏阈值、阻抗及感知，测试结果满意后固定电极导线。

1.3 观察指标 （1）比较两组患者术中及术后1周、3个月、6个月、12个月心房电极起搏阈值、阻抗及感知。其中螺旋电极组患者以电极导线固定后10 min所测试的阈值认定为术中阈值，翼状电极组患者以电极导线固定后即刻测试的阈值为术中阈值。（2）记录两组术中心房电极植入时间。（3）随访12个月，观察两组患者电极脱位、感染、囊袋血肿等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，重复测量数据比较采用双因素重复测量方差分析，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心房电极起搏阈值 时间与方法在心房电极起搏阈值上存在交互作用（P＜0.05）；方法在心房电极起搏阈值上主效应显著（P＜0.05）；时间在心房电极起搏阈值上主效应显著（P＜0.05）。螺旋电极组患者术中心房电极起搏阈值大于翼状电极组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后1周、3个月、6个月、12个月心房电极起搏阈值分别小于本组术中，差异有统计学意义（P＜0.05）；翼状电极组术后12个月及螺旋电极组术后3个月、6个月、12个月心房电极起搏阈值分别小于本组术后1周，差异有统计学差异（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者不同时间点心房电极起搏阈值比较（±s，V）Table 2 Comparison of atrial electrode pacing threshold at different time between the two groups

表2 两组患者不同时间点心房电极起搏阈值比较（±s，V）Table 2 Comparison of atrial electrode pacing threshold at different time between the two groups

注：与翼状电极组比较，aP＜0.05；与术中比较，bP＜0.05；与术后1周比较，cP＜0.05

组别 例数 术中 术后1周 术后3个月 术后6个月 术后1 2个月翼状电极组 3 8 0.4 4 6±0.1 3 6 0.3 6 8±0.1 2 6 b 0.2 8 9±0.0 9 2 b 0.2 7 0±0.0 6 8 b 0.2 5 7±0.0 4 1 bc螺旋电极组 4 0 0.6 2 2±0.1 7 3 a 0.3 2 9±0.1 1 8 b 0.3 0 3±0.1 0 3 bc 0.2 8 3±0.0 8 6 bc 0.2 6 3±0.0 5 7 bc F值 F交互=1 7.4 5 7，F组间=4.4 5 0，F时间=9 7.0 8 7 P值 P交互＜0.0 0 1，P组间=0.0 4 2，P时间＜0.0 0 1

2.2 心房电极阻抗 时间与方法在心房电极阻抗上不存在交互作用（P＞0.05）；方法在心房电极阻抗上主效应不显著（P＞0.05）；时间在心房电极阻抗上主效应不显著（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者不同时间点心房电极阻抗比较（±s，Ω）Table 3 Comparison of atrial electrode impedance at different time between the two groups

表3 两组患者不同时间点心房电极阻抗比较（±s，Ω）Table 3 Comparison of atrial electrode impedance at different time between the two groups

组别 例数 术中 术后1周 术后3个月 术后6个月 术后12个月翼状电极组 38 580.74±69.25 575.45±73.48 582.47±70.22 585.13±71.31 588.24±79.46螺旋电极组 40 583.28±71.09 571.38±74.36 587.68±74.30 580.90±77.53 586.93±72.63 F值 F交互=0.022，F组间=0.055，F时间=0.624 P值 P交互=0.999，P组间=0.816，P时间=0.646

2.3 心房电极感知 时间与方法在心房电极感知上不存在交互作用（P＞0.05）；方法在心房电极感知上主效应不显著（P＞0.05）；时间在心房电极感知上主效应不显著（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者不同时间点心房电极感知比较（±s，mV）Table 4 Comparison of atrial electrode sensing at different time between the two groups

表4 两组患者不同时间点心房电极感知比较（±s，mV）Table 4 Comparison of atrial electrode sensing at different time between the two groups

组别 例数 术中 术后1周 术后3个月 术后6个月 术后12个月翼状电极组 38 2.488±0.7602.468±0.7662.548±0.7212.523±0.7802.445±0.739螺旋电极组 40 2.505±0.7712.476±0.7652.566±0.6782.532±0.7442.453±0.752 F值 F交互=0.040，F组间=0.011，F时间=0.167 P值 P交互=0.974，P组间=0.915，P时间=0.859

2.4 术中心房电极植入时间 螺旋电极组患者术中心房电极植入时间为（5.83±1.05）min，短于翼状电极组的（11.63±1.60）min，差异有统计学意义（t=-19.020，P＜0.001）。

2.5 术后并发症 螺旋电极组患者术后未出现电极脱位等并发症，翼状电极组患者术后出现电极脱位2例，并发症发生率为5.3%（2/38），由于该2例高龄患者右心房结构出现病理性改变，致使翼状电极在固定时出现嵌顿，因此术后易出现脱位。两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.568，P=0.451）。

3 讨论

随着社会老龄化进程加快，行永久性心脏起搏器植入术的高龄患者逐渐增多［2-3］，但由于高龄患者具有特有的生理学特征，因此该类患者在进行心脏起搏器电极植入过程中存在特殊性及难度［5］；另外，高龄患者常合并多种慢性疾病如冠心病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病等，部分患者合并肾功能不全、心功能不全、恶性肿瘤等严重疾病，且常同时服用多种药物，包括硝酸酯类药物、降压药、降糖药、降脂药等，额外加重了肝、肾脏代谢负担，故高龄患者在行永久性心脏起搏器植入术后的远期预后可能会受多种因素影响。本研究对比了植入的右心房螺旋电极与翼状电极的起搏阈值，结果显示，螺旋电极组患者术中心房电极起搏阈值大于翼状电极组，两组患者术后1周、3个月、6个月、12个月心房电极起搏阈值比较差异无统计学意义，可见螺旋电极导线植入患者术中心房电极起搏阈值较高，分析原因可能与电极旋入心房肌内造成局部心肌损伤、水肿及心房肌被牵拉、张力升高有关，随着术后损伤心肌的修复，水肿消退，心房肌逐渐适应牵拉张力，阈值可降低并保持稳定［6］；另外，螺旋电极导线的起搏点为心房肌，而翼状电极导线起搏点为心内膜，这可能也是电极术中起搏阈值有差异的原因。另外，时间与方法在心房电极阻抗、感知上不存在交互作用；方法在心房电极阻抗、感知上主效应不显著；时间在心房电极阻抗、感知上主效应不显著，可见与翼状电极导线相比，螺旋电极导线的阻抗、感知功能同样稳定，与既往研究结果一致［7-9］。

对于行永久性心脏起搏器植入术的高龄患者，心房内植入螺旋电极不仅牢固，还便于术者选择更佳的起搏部位。电极脱位指电极导线在植入后发生任何形式的位置变化，可导致心脏起搏器的起搏和/或阻抗、感知功能障碍，造成血流动力学紊乱甚至危及生命。本研究结果显示，两组患者并发症发生率比较差异无统计学意义，考虑可能与样本量较小及随访时间较短有关。既往研究表明，心房被动固定电极导线脱位发生率为1%～2%，考虑部分高龄患者右心房内径增大可能引起右心耳变浅或解剖结构发生改变，致使翼状电极导线钩挂于右心耳的难度增加，或由于钩挂较浅后心房电极导线活动度增加，此时如果电极导线曲度稍小，当患者咳嗽或深呼吸时，心房电极导线摆动幅度增大，脱位发生风险将增加［10］。HIDDEN-LUCET等［11］对植入心房螺旋电极的38例患者进行为期14个月的随访，未发生电极导线脱位。KISTLER等［8］对植入心房螺旋电极的200例患者进行为期2年的随访，也未发现电极导线脱位。螺旋电极导线通过旋出的弹簧拧入心肌组织内，组织被吸附于螺旋电极内从而牢固固定。因此在心房扩大、肌小梁扁平等高脱位风险患者中，螺旋电极占有较大的优势，避免了电极脱位的发生；同时，由于电极易固定，在右心房中下间隔、右心耳或右心房游离壁均可植入、固定［12］。本研究结果还显示，螺旋电极组患者心房电极植入时间短于翼状电极组，笔者认为，术中电极植入时间缩短，可减少术中出血量，进而减少囊袋感染等并发症的发生。

综上所述，螺旋电极导线可使高龄永久性心脏起搏器植入术患者获得长期、稳定的起搏阈值、电极阻抗及感知，还可缩短心房电极植入时间，且安全性高。但本研究为单中心的回顾性研究，且纳入样本量小、随访时间短，结论可能存在偏倚，故仍需积累更多的病例进一步验证结论。

作者贡献：祁杰进行文章的构思与设计，数据收集、整理、分析，撰写论文；韩稳琦、杨光进行研究的实施与可行性分析；程功进行结果分析与解释；吕颖进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。