139 例儿童鼠伤寒沙门菌肠炎的临床特点及耐药性分析

沙门菌是人畜共患病一类重要致病菌，现已发现2 500 多种血清型，主要通过被污染的食物及水源感染。其中鼠伤寒沙门菌和肠炎沙门菌最为常见[1]。可造成细菌性食物中毒和医院感染的暴发。临床症状复杂多样，主要表现急性胃肠炎，严重可导致败血症、休克、脑膜炎甚至死亡。婴幼儿免疫功能和胃肠功能发育不完善，是鼠伤寒沙门菌的易感人群[2]。目前尚无疫苗预防，抗生素是治疗鼠伤寒沙门菌感染的重要手段。而抗生素的广泛使用和滥用，沙门菌的耐药性逐渐增强，耐药菌可通过耐药基因扩散[3]，多重耐药菌株也不断产生。我国幅员辽阔，不同地区间鼠伤寒沙门菌感染的临床特点和耐药性略有差异，因此了解本地区鼠伤寒沙门菌感染的临床特点和耐药情况，对尽快明确诊断，合理使用抗生素有重要意义。本研究回顾性分析我院2016 年1 月—2019 年12月经细菌培养证实为鼠伤寒沙门菌感染的139例患儿为研究对象，分析其临床特点及耐药情况，为临床诊断及治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016 年1 月—2019 年12 月因腹泻症状在河源市妇幼保健院住院的患儿，经细菌培养证实为鼠伤寒沙门菌感染的患儿139 例。

1.2 方法

收集患儿临床资料，包括患儿性别、年龄、起病时间，临床表现，辅助检查、药敏结果及诊疗情况。

1.3 粪便培养及药敏试验

细菌培养和鉴定均参照《全国临床检验操作规程》第4 版[4]进行标准操作。使用法国生物梅里埃公司生产的ATB 1525 Expression细菌鉴定仪对沙门菌感染菌株进行鉴定及药敏试验，并选择鼠伤寒沙门菌ATCC 14028、大肠埃希菌ATCC 25922 作为质控菌株。结果判断参照美国临床实验室标准化协会（CLSI）（2017 年）标准[5]。同时对3 类或3 类以上抗生素耐药的鼠伤寒沙门菌菌株定义为多重耐药。

1.4 统计学处理

应用Excel 2007 建立数据，整理病例资料。用SPSS 19.0 软件进行分析。计数资料以例（%）表示，服从正态分布的计量资料用（）表示，不服从正态分布的资料用[M（P25，P75）]表示。

2 结果

2.1 一般资料

2016 年1 月—2019 年12 月从我院腹泻儿童进行细菌培养共分离出沙门菌184 例，其中鼠伤寒沙门菌139 例，占75.54%，单一粪便培养阳性137 例，单一血培养阳性1 例，粪便培养和血培养均阳性1 例。男83 例，女56 例，男女性别比为1.48：1。发病年龄为7 d～7 岁，中位年龄1.14（0.67，1.81）岁；不同年龄发病率不同，0～6 个月19 例，7 个月～＜1 岁48 例；1～2 岁42 例；2～3岁14 例；3～7 岁16 例。2 岁以下儿童为主要发病人群。2016 年发病34 例，2017 年35 例，2018 年42 例，2019 年28 例。4 年来除2 月外，其余月份均有病例出现，5—10 月发病分别有15 例、15 例、19 例、23 例、20 例、14 例。提示每年5—10 月是高发季节。详见表1。

2.2 临床表现

所有患儿均有腹泻症状，大便次数每天在3～10 次85 例（61.15%），10 次以上54 例（38.85%）；大便性状异常，可为稀烂便或水样便，黏液血丝便、血水样便或脓血便。本研究组最常见大便为水样便伴黏液血丝63 例（45.32%）。发热有130 例（93.53%），其中38～39℃ 26 例，39.1～40℃ 67 例，40.1℃以上37 例。经治疗后发热持续1～9 d。部分患儿伴随呕吐26 例（18.71%）；腹痛21 例（15.11%）；合并脱水症状6 例，其中5例轻度脱水，1 例中度脱水；合并热性惊厥8 例；1 例血小板减少查体未见出血点。合并呼吸道感染22 例。

2.3 实验室检查

本组鼠伤寒沙门菌肠炎患儿大便常规检出红细胞128 例（92.08%），白细胞阳性133 例（95.68%），脓细胞48 例（34.53%），未检出红细胞、白细胞3 例（2.16%）；轮状病毒阳性5 例，1例轮状病毒和腺病毒阳性。血常规检出白细胞＞12×109/L 65 例（46.76%）、超敏C 反应蛋白＞8 mg/L 118 例（84.89%）。血清降钙素原＞0.5 ng/L 82 例（58.99%）。血培养阳性2 例。合并低钾血症1 例（血清钾3.19 mmol/L），血小板减少1 例（PLT 40×109/L）。所有患儿肝肾功能、心肌酶谱均正常。行腹部B 超检查72 例，提示肠管稍扩张15 例，未见异常57 例。全胸片检查45 例，提示支气管肺炎2 例，支气管炎表现10 例，未见异常33 例。

2.4 药敏结果

见表2。表中可见本组鼠伤寒沙门菌对氨苄西林、哌拉西林、四环素耐药率在（87.97%～96.00%）；二代头孢呋辛酯耐药率（61.54%），三代头孢他啶、头孢噻肟、头孢克肟的耐药率在25.18%～32.37%。四代头孢吡肟耐药率（10.45%）。磺胺类（复方新诺明）32.20%，头霉素类（头孢西丁）耐药率23.40%，单环酰胺类（氨曲南）耐药率29.73%，β-内酰胺酶抑制剂合剂阿莫西林克拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦有较高敏感率（86.96%～96.30%），碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）、喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）无耐药菌株。有1 株鼠伤寒沙门菌对所测的所有抗生素敏感，2 株鼠伤寒沙门菌对除四环素外所测抗生素敏感。多重耐药菌有27 株（19.42%），分别为2016年2 株（1.44%），2017 年10 株（7.19%），2018 年11 株（7.91%），2019 年4 株（2.88%）。

2.5 治疗结果

本组139 例鼠伤寒沙门菌肠炎给予抗生素治疗，以三代头孢菌素头孢噻肟为主。3 天后疗效不佳有16 例更换哌拉西林他唑巴坦或头孢哌酮舒巴坦治疗。1 例血培养阳性患儿经头孢哌酮舒巴坦治疗后4 天仍高热不退，更换亚胺培南西司他丁治疗8 天后治愈出院。1 例血培养和粪便培养阳性使用头孢哌酮舒巴坦治疗9 天后治愈出院。以临床症状消失，复查大便常规和血感染指标恢复正常，复查大便培养阴性为治愈指标，共96 例治愈出院。43 例临床症状好转自动出院，其中5例出院3天后因症状反复重新住院，治愈后出院。治疗时间3～15 天，平均住院时间（5.64±3.33）天。

3 讨论

鼠伤寒沙门菌肠炎属于《中华人民共和国传染病防治法》规定严格管理和控制的疾病，主要通过污染食物或水经口途径传播，常引起儿童严重腹泻及院内感染[6]。了解本地区鼠伤寒沙门菌的临床特点、耐药情况，对鼠伤寒沙门菌肠炎的防治和合理选用抗生素，减少耐药菌株的产生具有重要意义。

2016 年1 月—2019 年12 月在河源市妇幼保健院因腹泻住院患儿进行细菌培养共分离出沙门菌184 例，其中鼠伤寒沙门菌139例，占75.54%，鼠伤寒沙门菌感染是因沙门菌感染住院儿童首要病原。与广东省内城市中山[7]、珠海[8]等一致。本组研究2 岁以下婴幼儿患病共109 例，占78.42%，考虑与婴幼儿免疫功能相对低下，胃肠道功能尚未发育成熟、胃酸及各种酶的活力均较低有关[9-10]。0～6 月19 例（1 例新生儿），低于7 个月～1 岁组48例和1～2 岁组42 例，可能跟6 个月以内婴儿从母体获得的特异性抗体，活动范围局限，与外界接触较少有关。男：女为1.48：1，男孩较女孩多见，可能与男孩更活泼好动，活动范围更大有关。本研究组鼠伤寒沙门菌肠炎除2 月份外，全年均有发病，5—10 月份发病106 例（76.26%），特别是7—9 月62 例（44.60%），显示鼠沙门菌全年均可流行，但有明显的季节性，高发季节通常在夏、秋两季（5—10 月份）[6，10]。这与夏秋季节气温高，空气湿度大，适合沙门菌迅速繁殖，更容易通过各种途径污染食品，而人们更喜生冷饮食和外出活动等有关。因此市场监督部门应加强食品卫生安全监督，医疗保健机构及社区加强卫生宣教，居民注意个人卫生，合理喂养婴幼儿，尽量减少鼠伤寒沙门菌肠炎发生。

表1 139 例鼠伤寒沙门菌肠炎患儿每月检出情况（例）

表2 139 例鼠伤寒沙门菌药敏结果

本研究组鼠伤寒沙门菌肠炎临床特征主要为腹泻及发热，部分出现呕吐腹痛症状。大便次数增多伴粘液血丝，大便常规出现红细胞、白细胞和脓细胞，血常规白细胞正常或增高，血清C 反应蛋白、降钙素原多升高。这与其它细菌感染引起腹泻病不易区别，没有特异性，及时行粪便培养，是诊断本病的关键。本组患儿仅1 例出现血小板降低，1 例低钾血症，2 例血培养阳性，所有患儿肝肾功心肌酶均正常，提示鼠伤寒沙门菌主要感染消化道，较少累及其它系统。有22 例合并呼吸道症状，5 例轮状病毒感染，1 例轮状病毒并腺病毒感染，当机体免疫力下降，肠道正常屏障功能容易受到破坏，鼠伤寒沙门菌感染率大大上升。

对于鼠伤寒沙门菌肠炎是否使用抗生素治疗，目前仍存在争议[6，11-13]。本组研究均有使用抗生素，本组鼠伤寒沙门菌对氨苄西林耐药率88.61%，与谢永强、杜敏等[14-15]报道大致相同。可能与氨苄西林是非限制级抗生素，临床广泛使用有关。对头孢呋辛酯，哌拉西林的耐药率超过60%以上，提示在河源地区治疗鼠伤寒沙门菌感染不适合使用这三种抗生素。第三代头孢菌素是作为β-内酰胺类药物是儿童感染患者主要的临床治疗药物。本研究组鼠伤寒沙门菌对头孢他啶，头孢克肟、头孢噻肟耐药率在25.18%～32.37%，对β-内酰胺类酶抑制剂合剂抗生素保持较高的敏感率86.96%～96.30%，提示在本地区治疗鼠伤寒沙门菌感染可首选三代头孢，但对治疗效果欠佳应及时根据药敏结果更换抗生素。本组伤寒沙门菌对喹诺酮类高度敏感，可能与其可引起骨和关节损伤而在儿童限制应用有关。对碳青霉烯类尚未发现耐药菌株。

随着抗生素的广泛使用和不合理应用，多重耐药菌感染已成为临床医生面临的严峻问题[7]。本组研究鼠伤寒沙门菌只有1 株对所测所有抗生素敏感，2 株对除四环素外抗生素敏感，有27 株多重耐药，检出率为19.42%，较成都22.38%[11]，西安52.40%[16]低。2016 年1 月—2019 年12 月分别检出2 株（1.44%）、10 株（7.19%）、11 株（7.91%）、4 株（2.88%）。提示本地鼠伤寒沙门菌多重耐药率在4 年间总体呈增多趋势。本组研究有16 例患儿用三代头孢抗感染效果欠佳，需更换β 内酰胺酶抑制剂合剂治疗，更有1 例需使用亚胺培南西司他丁治疗，45 例（32.37%）好转，3 例重复住院，显示鼠伤寒沙门菌总体治疗效果欠理想，经济负担较重，住院时间长，容易引发医患矛盾。因此，积极开展鼠伤寒沙门菌流行病学调查和耐药机制研究，为临床诊治提供有力支持，及时有效治疗疾病和预防严重并发症发生，减少抗生素的不合理应用，减缓耐药菌株的产生。

综上所述，鼠伤寒沙门菌是河源地区儿童沙门菌感染的主要病原体之一，全年均可发病，5—10 月份是高发季节，2 岁以下婴幼儿发病率较高，应加强食品卫生安全的监督，加强家长健康教育，避免鼠伤寒沙门菌肠炎发生。提高临床医师对鼠伤寒沙门菌肠炎临床特点及耐药情况认识，尽早行大便培养，根据药敏合理选择抗生素，足疗程运用，可提高治疗效果和延缓鼠伤寒沙门耐药菌株的产生。