蛛网膜囊肿合并慢性硬膜下血肿2例

邓平福 叶 峰 刘晓纬 钱 东 邓 兵 葛元鸿 郑 毅 徐学君

1 病例资料

病例1：31岁男性，因头痛头晕、眼球发胀伴恶性呕吐3 d入院。无明确外伤史。入院体格检查未见明显神经系统阳性体征。头部CT 示右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH），右侧额颞部稍高密度占位（最大截面约3.6 cm×5.0 cm），中线向左偏移10 mm（图1A）。头部MRI 示右侧额颞部硬膜下血肿，右侧颞部见团块状稍短T1、等T2信号，与邻近弧形异常信号分界不清，邻近颅骨受压变薄（图1B～D）。在全麻下行右侧额颞部占位切除术合并右侧额颞部慢性硬膜下血肿清除术，术中见硬膜张力高，硬膜下腔大量暗红色陈旧性血液，见硬膜下血肿包膜形成，分离包膜与硬膜及蛛网膜的粘连，见颞部蛛网膜囊肿（intracranial arachnoid cysts，IAC），切除部分蛛网膜囊肿外层囊壁，见囊内为陈旧性血性液，沟通蛛网膜囊肿与蛛网膜下腔。术后病理检查示蛛网膜囊肿伴血肿形成（图1E）。术后复查头部CT、MRI示蛛网膜囊肿较术前缩小（图1F、1G）。出院后5个月随访复查头部CT示蛛网膜囊肿较明显缩小（图1H）。

病例2：15 岁男童，因头痛5 d、加重伴恶心呕吐2 d 入院。5 d 前被同学掌掴右侧颞部，入院体格检查未见明显神经系统阳性体征。术前头部CT 示右侧额颞顶部硬膜下血肿，中线结构左移6 mm，右侧颞极蛛网膜囊肿，其内少许出血可能（图1A～C）。CTA 示右侧大脑中静脉较对侧粗大，拟见右侧颞前动脉细小分支与其交通，考虑：动静脉交通异常，动静脉畸形？术前考虑为动静脉畸形所致急性硬膜下血肿。急诊开颅行硬膜下血肿清除术，术中见血肿包膜形成，蛛网膜下腔较多脑组织黄染，考虑为铁黄素沉积，术中未见血管畸形及动静脉瘘，未处理蛛网膜囊肿。术后诊断右侧额颞顶部CSDH。术后复查头部CT 示硬膜下血肿清除，IAC 较术前未见明显变化（图1D～F）。术后行脑血管造影未见颅内血管异常，排除动静脉畸形出血。出院后3个月随访，复查头部CT示右侧IAC大小无明显变化（图1G、1H）。

2 讨论

图1 右侧额颞部蛛网膜囊肿合并右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿手术前后影像表现

IAC 多见于儿童，而CSDH 以老年人居多。IAC 合并CSDH 的病人年龄比单纯CSDH 要年轻。IAC 可以自发或在一些诱因下出现硬膜下血肿、硬膜下积液、囊内出血等。IAC合并CSDH 少见，通常发生于青年人，常发生于囊肿的同侧，在已经有IAC的基础上，外伤、剧烈运动是诱发青少年CSDH的主要原因。IAC 表面与硬脑膜之间存在桥静脉，囊肿表面有细小血管跨越，这些细小血管可能发育异常，在头部受到外力后，囊壁发生变形扭曲，桥静脉或细小血管破裂出血，这可能是IAC 并发CSDH 的原因之一。另外，外伤使IAC 囊腔与硬膜下间隙相通并形成单向瓣阀，脑脊液进入囊腔致囊内压力和囊肿体积增大，最终囊肿破裂而引起CSDH。

无症状IAC合并CSDH可行保守治疗。有症状的病人建议手术治疗，例如单纯钻孔引流术、开颅血肿清除合并囊肿开窗或切除术。单纯血肿引流一般能获得良好的效果，但不能很好地处理IAC及IAC内的积血。通过分析本文2例的临床资料，我们认为开颅行血肿清除术能较好地处理IAC合并CSDH 的硬膜下血肿，是否需要同时处理囊肿需要评估。若囊肿内积血，且囊肿直径≥5 cm，应尽量选择能够暴露囊肿的手术入路，将囊肿开窗，沟通囊肿腔与蛛网膜下腔，缓慢释放囊内压力可减少出血几率，囊肿也可随着囊内压力减小而缩小，获得较好的预后。若囊肿直径＜5 cm、囊内无积血或积血较少、囊内与蛛网膜下腔已存在沟通或邻近重要血管神经，则只清除血肿而不处理囊肿，也可以获得较好的预后。