眩晕的中西医结合治疗进展

毛真真，姜国珍，于得海

（滨州市中医医院，山东 滨州 256600）

眩晕是指因人体对空间定位障碍而产生的一种运动性或位置性错觉，表现为患者对自身或环境的运动幻觉（如出现旋转、摇摆、浮沉、翻滚、倾倒等感觉）。轻度眩晕患者的眩晕感闭目即止，重度眩晕患者可出现乘坐车船的感觉。眩晕是一种常见病、多发病，其在成年人中的发病率高达20%～30%[1]。此病易反复发作，可严重影响患者的生活和工作，部分患者可出现焦虑、抑郁等负性情绪。眩晕的病因复杂，涉及多个系统，是一种临床综合征[2]。眩晕患者在就医的过程中往往会前往不同的科室就诊，而多数医院尚未形成专科化的诊治学科，因而导致此病患者病情的确诊率较低、疗效较差。近年来，眩晕的中西医结合治疗取得了较大进展，逐渐向系统化、规范化诊疗靠拢，涌现出不少新的治疗方法和治疗策略。本文系统地归纳了近年来中西医结合治疗眩晕的进展，以期为该病的治疗提供参考。

1 西医关于眩晕的分类

1.1 由前庭源性疾病导致的眩晕

1.1.1 由外周性前庭疾病导致的眩晕 外周性前庭疾病多由耳部疾病所致，故由外周性前庭疾病导致的眩晕被称耳源性眩晕。耳源性眩晕患者的临床特点是：起病急骤，呈阵发性，眩晕程度较重，持续时间短，多为单侧发病，多伴有耳鸣、耳聋，部分患者伴有恶心、呕吐、心慌等自主神经紊乱症状，眩晕类型为旋转性眩晕。对此病患者进行查体可见其存在水平性或旋转性眼震，无中枢神经系统阳性体征。在辅助检查方面，对耳源性眩晕患者进行前庭功能检查（如变位试验、冷热试验、头脉冲试验等）的结果多显示其前庭功能减弱；对其进行脑电图检查、脑脊液检查、头颅CT检查或MRI检查通常无明显异常。临床上常见的耳源性眩晕为良性阵发性位置性眩晕。梅尼埃病、前庭神经元炎、前庭性偏头痛、突聋、耳毒性药物中毒等可引起耳源性眩晕。

1.1.2 由中枢性前庭疾病导致的眩晕 由中枢性前庭疾病导致的眩晕被称为中枢性眩晕、神经源性眩晕。此类眩晕的特点是：逐渐起病或急性起病，病情持续发作的时间可长达数天至数年，患者无听觉改变，无自主神经症状，眼震呈垂直性或持续水平性、旋转性。对此病患者进行磁共振检查可见其脑干、小脑存在异常。引起此类眩晕的常见病有急性脑血管病、桥小脑角脑膜瘤、颅内感染性疾病或颅内占位、变性疾病等。

1.2 由其他疾病导致的眩晕

1.2.1 由眼源性疾病导致的眩晕 急性眼外肌麻痹、屈光不正、青光眼等眼部疾病可导致眼部结构异常及视觉传导通路病变，引起先天性或后天性眼震，从而可导致患者出现视物成双、模糊、眩晕不适等症状。

1.2.2 由本体感觉系统病变导致的眩晕 多发性神经炎、慢性乙醇中毒、遗传性共济失调等可导致感觉系统、平衡系统异常，引起行走不稳、头重脚轻、醉酒感、头昏沉不适等症状。

1.2.3 由全身性疾病导致的眩晕 由全身性疾病导致的眩晕被称为非典型性眩晕。引起非典型性眩晕的全身性疾病有体位性低血压、体位性心动过速、糖尿病、高血压、血脂异常等。非典型性眩晕患者的临床表现主要为头昏眼花、站立不稳，对其进行查体可见全身性疾病相应的阳性体征。

2 眩晕的流行病学特点

国内外对眩晕流行病学中的性别特征进行调查研究发现，眩晕的发病率与患者的年龄、性别密切相关。有研究对北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科门诊患者的资料进行回顾性分析，发现儿童眩晕患者中男性患者的人数多于女性患者[3]。这可能与儿童期男性发育较女性慢，且男性神经系统发育稳定性较差有关[4]。台湾地区关于眩晕的流行病学调查表明，在成年人中，女性患眩晕的危险性接近男性的两倍。有报道称，在年龄≥10岁的人群中，年龄为10～69岁人群眩晕的发病率可随着年龄的增长而升高，年龄≥70岁人群眩晕的发病率可随着年龄的增长而稍有下降。徐霞等[5]研究发现，眩晕在全部人群中可随着人们年龄的增长而呈上升趋势。症状典型的眩晕患者其病情易得到早期诊断和治疗，而高龄患者或合并有其他疾病的患者临床症状不典型，故其病情难以得到早期诊断和治疗[6]。孙利兵等[7]研究发现，在由外周性前庭疾病导致的眩晕中，良性阵发性位置性眩晕的占比最高，为26.9%，由梅尼埃病导致的眩晕占15.4%，其他外周前庭性眩晕占37.2%，原因不明的外周前庭性眩晕占20.5%。

3 眩晕的西医治疗

在眩晕的治疗方面，西医多是针对眩晕患者的病因进行对症治疗（包括一般治疗、药物治疗等）。其中，一般治疗包括休息、避光、避免巨大声音刺激、避免饮用咖啡、避免食用富含组氨酸、酪氨酸的食物、避免剧烈活动头部、控制水钠的摄入量等。在药物治疗方面，西医对急性期眩晕患者多给予抗组胺类药物以缓解其眩晕症状，并采用质子泵抑制剂缓解其胃肠道不适；对缓解期眩晕患者主要是进行扩张血管、改善微循环等治疗。眩晕涉及的疾病较多，对于由不同疾病导致的眩晕应采用不同的治疗方案。

3.1 良性阵发性位置性眩晕

良性阵发性位置性眩晕又叫耳石症，是临床上常见的一种外周性前庭疾病。该病主要由位置变动而诱发眩晕，且眩晕持续的时间由半规管中异物（包括脱落的耳石颗粒、内耳淋巴液中的碳酸盐结晶、感染性异物等）的位置决定。异物位于半规管内的耳石症被称为管石症，异物粘附于壶腹的耳石症被称为嵴帽耳石症。管石症患者眩晕持续的时间一般不超过1 min，但其病情在首次发作时可持续3～5 min，其眼震方向为向地性。嵴帽耳石症患者眩晕持续的时间多为数分钟，眼震方向为背地性。西医多采用复位疗法治疗耳石症。既往临床上常采用手法复位治疗此病，经典的复位方法包括Barbecue复位法和Epley复位法。但对此病患者进行手法复位治疗的效果可受到其年龄的影响，且对医师操作手法的要求较高，部分患者存在复位成功率低的情况。近几年随着复位设备（如SRM-Ⅳ诊疗系统）的研发及使用，实现了耳石症的精准治疗。值得注意的是，对耳石症患者进行复位治疗后的数天或数周内，其会出现行走不稳、漂浮感、头重脚轻等不适感。对此病患者进行复位治疗后让其口服甲磺酸倍他司汀可有效地改善其上述不适感，促进其康复。朱常勤[8]采用Epley手法、Barbecue翻滚法对220例耳石症患者进行治疗，结果显示，其治疗的有效率高达96.8%，且其未出现明显的不良反应。

3.2 由梅尼埃病导致的眩晕

梅尼埃病的病理基础是膜迷路积水。此病患者的临床表现是出现2次以上的眩晕发作，眩晕持续的时间为20 min～24 h，并伴有波动性听力改变、耳鸣、耳闷胀感。对于眩晕首次发作、高度怀疑是梅尼埃病的患者，或眩晕反复发作，其持续时间、耳鸣、耳闷胀感等与梅尼埃病相似但无听力下降的患者，对其进行磁共振水成像检查可清晰、直观地显示其有无膜迷路积水，进而可诊断其病情。另外，进行冷热试验、纯音听阈测定等也有助于诊断患者是否患有梅尼埃病。在治疗方面，西医多采用异丙嗪、苯海拉明等药物对梅尼埃病急性发作期患者进行治疗，以减轻其临床症状。对于病情处于间歇期的患者，应嘱其保持低盐饮食及良好的心态，注意休息，避免劳累。对于眩晕发作频繁的患者，可间断使用利尿剂（如螺内酯）对其进行治疗，以减轻其内耳淋巴水肿。研究表明，抗组胺药物倍他司汀能增加耳蜗的血流量、改善内耳循环障碍，改善梅尼埃病患者的病情。对梅尼埃病患者进行常规药物治疗及饮食控制若无效，可对其实施鼓室置管，向鼓室内灌注甲泼尼龙，以控制其眩晕、耳鸣的症状，改善其听力。对于病情反复发作且听力达到重度聋的患者，半规管填塞术可作为治疗其病情的首选方案。

3.3 由前庭神经元炎导致的眩晕

前庭神经元炎是指一侧前庭神经急性损伤后出现的、以急性持续性眩晕、恶心、呕吐、不稳感及易向患侧倾斜为主要表现的一种急性前庭综合征。此病患者通常无耳蜗及其他神经系统症状。前庭神经元炎最易损害前庭上神经，其中有55%～100%的前庭神经元炎患者存在前庭上神经损害，有15%～30%的患者同时累及前庭上、下神经，仅累及前庭下神经的患者最少，占3.7%～15%[9]。在治疗方面，西医多采用糖皮质激素、抗病毒药物等治疗前庭神经元炎，并辅助进行前庭康复治疗，以加速患者前庭功能的恢复。

3.4 由前庭性偏头痛导致的眩晕

前庭性偏头痛是一种发病机制尚未完全明确、涉及多种理论、具有家族遗传倾向且女性发病率高于男性的疾病。此病患者的临床表现主要是眩晕反复发作，且在眩晕发作前或发作后常伴有头痛症状。目前，西医对前庭性偏头痛急性期患者主要是进行对症治疗（可参照偏头痛的治疗方案），治疗目的在于终止头痛发作、缓解伴随症状、减轻精神症状[10]。对于处于间歇期的前庭性偏头痛患者，应嘱其加强对自身疾病的管理，注意增强体质，预防头痛复发。例如，鼓励患者记录偏头痛日记，观察各种诱发因素与偏头痛发作之间的关系，并合理调整生活方式。

3.5 由突聋导致的眩晕

突聋是一种原因不明的、以单耳或双耳迅速出现听力丧失为主要表现的疾病。部分突聋患者存在眩晕的症状，表现为视物旋转、行走不稳、恶心呕吐等。突聋患者除了存在耳蜗听力功能受损外，还存在前庭及周围神经系统障碍。突聋具有起病急的特点，因此易引起患者恐慌并使其快速就医[11]。在治疗方面，由于突聋患者可能存在膜迷路积水，故需要限制其盐分的摄入量，且其输液量不宜过大，最好不为其静脉输注生理盐水。对于平均听力损失＜30 dB的突聋患者，可让其口服糖皮质激素、甲磺酸培他司汀等药物，也可考虑向其鼓室内或耳后注射糖皮质激素。对于听力损失≥30 dB的患者，可采用银杏叶提取物+糖皮质激素的方案对其进行治疗。若上述治疗方案无效，或治疗后患者耳闷加重，可为其应用降低纤维蛋白原（如巴曲酶）的药物及其他改善静脉回流的药物。此外，高压氧疗法、局部给药疗法、器械康复疗法等也是西医治疗突聋的常用手段。

3.6 由中枢性前庭疾病导致的眩晕

脑卒中患者除了存在眩晕或头晕的症状外，还存在局部神经功能缺失的表现，如饮水呛咳、构音障碍、视觉改变、肢体活动障碍等。孤立性眩晕多是脑卒中患者的前驱症状[12]。在治疗方面，若缺血性脑卒中伴眩晕患者具有进行溶栓治疗的指征，需及早对其进行静脉溶栓（使用的药物如阿替普酶、尿激酶）治疗或血管内介入治疗。对于不具有进行溶栓治疗指征的患者，应根据急性卒中Orgl10172治疗试验（Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型对其实施抗血小板聚集、抗凝、调脂、控制危险因素及稳定斑块（使用他汀类药物）等治疗。对于出血性脑卒中伴眩晕患者，应对其进行脱水、降颅内压、控制血压等治疗，必要时可对其实施去骨瓣减压术等外科手术。对于由中枢神经系统感染引发的眩晕，可根据此病的临床特点进行经验性抗病毒、抗菌、脱水、降颅内压等对症支持治疗。对于由第四脑室或小脑占位性病变引发的眩晕，应根据占位部位评估是否需要对患者进行手术治疗。

3.7 由全身性疾病导致的眩晕

高血压、糖尿病、血脂异常等代谢性疾病可引起中枢性损害，进而导致眩晕症状的出现[13]。高血压是引发眩晕的主要因素之一，在治疗上主要是对患者进行降血压治疗。糖尿病所致眩晕患者多伴有感觉性共济失调，需对其实施降血糖、营养神经等治疗。在日常生活中，血脂异常易被人们所忽视，但其是引起心脑血管疾病的主要因素。对于由血脂异常引起的眩晕，西医多采用他汀类药物进行治疗，常用的他汀类药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀钙等。

4 眩晕的中医辨证论治

中医在治疗眩晕方面历史悠久，且常获良效。《黄帝内经·素问》中就有“诸风掉眩，皆属于肝”的论述。东汉著名医家张仲景提出“痰饮论”，指出“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”。金元四大家对眩晕各有其论。刘完素提出了“因火致眩”的观点，朱震亨认为“眩晕属痰者居多，盖无痰不能作眩也”，张景岳认为“无虚不作眩”、“虚者居其八九”。总结我国古代医家对眩晕的认识，可发现眩晕的发生与风、火、痰、瘀、虚关系密切，其发病之本是“正虚”，即脏气内虚、功能失调，这其中又以肝肾阴虚为主；其发病之标为风、火、痰、瘀互结，此四种邪气或单独致病，或由两种及两种以上邪气共同致病。“虚”是眩晕发生的根本，也是形成风、火、痰、瘀的基础[14]。风、火、痰、瘀的出现可加重脏气的亏损状态，引起头晕、头昏、头沉、耳鸣、烦躁易怒、恶心呕吐、胸闷脘痞诸证[15]。我国近代名老中医关于眩晕的认识与古代医家相似。他们在传统辨证论治的基础上，结合自身的临床经验，总结形成了一整套独特的关于眩晕的理论认识[16]。詹文涛教授认为，本虚标实是眩晕的基本特征，眩晕无论由外感或内伤所致，大多经过反复发作、因实致虚或因虚致实的复杂过程，本虚标实为其共同特点[17]。马智教授认为，眩晕虽病见多端，但其病机之最要莫过3点，即实则浊阴上逆，虚则清阳下陷，虚实夹杂则肝肾阴亏、风阳上扰[18]。在眩晕的治疗上，中医多以经方结合辨证的思路进行治疗。例如，用六味地黄汤加减治疗痰湿型眩晕。此治法基于“肾藏精、脾主运化”的理论基础。即肾藏精，精生髓，肾虚精亏则眩晕耳鸣；脾为阴土，主运化，脾虚不运，水湿内停，聚生痰饮，痰湿中阻，清阳不能上升，浊阴不能下降，蒙蔽清窍，故发眩晕。王宝亮提出了以熄风化痰、健脾化痰、祛瘀化痰、理气化痰为主治疗眩晕的方法[19]。针对肝阳上亢型眩晕，在治疗上应以平肝、疏肝为主。针对老年性眩晕，在治疗上应以活血祛瘀为主。亢海荣采用天麻钩藤饮合桃红四物汤治疗老年性眩晕，取得了良好的效果[20]。由脏腑功能虚弱、气血精气不足引起的眩晕多见于中老年人，故尤其要重视为此类患者补益肝肾、养血益气，以达到“驱邪不伤正”的目的。

5 小结

眩晕是临床上的常见病、多发病，涉及的学科较多。近年来，我国各医院逐渐成立了眩晕中心或眩晕门诊，以期对此病患者进行专科化的诊治。在眩晕的临床治疗方面，应以西医为体，辨其病因，做到不漏诊、不误诊；以中医为用，预防眩晕的反复发作。对眩晕患者进行中西医结合治疗可提高其疗效，改善其预后。