皮持衡治疗小儿过敏性紫癜肾炎遣方用药经验

★ 吴晓芸 罗学文（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

皮持衡教授专注于肾系疾病的中西医结合治疗与临床研究50余年，对各种肾系疾病的诊治形成了自身独特的诊疗经验。笔者有幸跟随皮老学习，发现其在治疗小儿过敏性紫癜肾炎遣方用药上经验独到，并且疗效颇佳。现将皮老治疗小儿过敏性紫癜肾炎的经验总结如下。

1 犀角地黄汤作为基础方并贯穿治疗始末

犀角地黄汤出自唐代《备急千金要方》，由犀角（水牛角）、生地、丹皮、芍药组成。方中水牛角（古时用犀角）为君，清热凉血并能活血，凉血而不留瘀；热入血分必然伤阴，故臣以生地清热养阴，弥补血分热邪导致的阴液亏损；丹皮、赤芍为佐药，性偏寒，不仅能够清热凉血，增强水牛角、生地的凉血作用，还兼具凉血散瘀之功；全方结合，凉血与化瘀并用，热清血宁而无耗血动血之虑，凉血止血而无冰伏留瘀之弊。皮老于临床辨治小儿过敏性紫癜肾炎时，不论患儿辨证如何，始终以此方为基础，增减药物，用作治疗的1方（皮老治疗慢性肾病时，因其病机复杂，临床常设两个处方，即1方与2方，交替服用，以达综合治疗、疗效更为专注的目的）。首先，皮老从小儿发病的生理病理特点出发，认为小儿过敏性紫癜肾炎多由内外合邪而发。一者小儿先天禀赋不足，稚阴稚阳，气血未充，卫外不固，极易感受时令邪气，以风热毒邪最为常见；二者小儿脏腑娇嫩，脾胃虚弱，乳食不知自节，喂养失当，酿成湿热，久则入血。风热毒邪与血分瘀热相互搏结，扰动血络，迫血妄行，外溢肌肤则为斑，内迫于肾则见血尿、蛋白尿、水肿。犀角地黄汤具有清热解毒、凉血散瘀的功能，符合小儿过敏性紫癜肾炎的发病特点。临证时，皮老依据患儿的疾病发展阶段及临床表现会适当增减药物。病情处于气分入血阶段时，常加入金银花、连翘，并重用连翘以透热转气，使气、营、血分之热一同清除［1］；临床表现以斑疹为主时常加入地骨皮、大青叶以清热散斑，以尿血为主时常加入仙鹤草、白茅根以凉血止血。

其次，皮老认为，离经之血即为瘀，瘀血贯穿于本病的始末。即便到了疾病后期，表现以脾肾亏虚为主时，亦会夹瘀。犀角地黄汤中水牛角、赤芍、丹皮兼具活血作用，既能凉血止血，又能活血散瘀。其在治疗中常加入益母草、丹参、田七粉、红花等以增强活血散瘀之力。

最后，皮老认为小儿过敏性紫癜肾炎的病理因素是“风毒”“瘀热”“虚”。他强调，虽然疾病后期常以“虚”为主，但不可只局限于“虚”，“风毒”与“瘀热”才是本病发生发展过程中的主要致病因素。

综上，皮老以犀角地黄汤作为基础方治疗小儿过敏性紫癜肾炎符合本病的发展规律，有利于疾病向愈。

2 注重调整脾肾气化功能以治本

皮老倡导“脾肾为本”论，认为脾肾主“气化”，即脾主运化升清降浊，肾主气化分清泌浊。他认为慢性肾病的主要病理为脾肾气化功能失调，故于临床治疗中特别注重调整脾肾气化功能。皮老认为小儿过敏性紫癜肾炎的发病是一个由表入里，由实转虚，虚实夹杂的动态过程。疾病到了后期，邪毒入里，累及脾肾，导致脾肾气化功能失调，从而出现血尿、蛋白尿以及水肿。他强调小儿脏腑娇嫩，五脏六腑发育本就尚未完全，疾病入里损及脾肾后易致脾肾更虚，脾肾气化功能进一步受损，从而导致本病反复发作，难以治愈。因此，皮老于临床辨证选用2方时会更加注重调整脾肾气化功能以治本。证属脾肾亏虚、痰瘀互结者皮老常用经验方安肾聚精汤以益气化瘀、固肾填精，方中党参、黄芪益气健脾，芡实、桑螵蛸、五味子、乌贼骨补肾固精，丹参、红花活血化瘀，鸟不宿行血追风、助气升举；证属气阴两虚、脾肾亏虚者皮老常用经验方益肾固阴汤以益气敛阴、益肾固精，此方以缩泉丸打底温补脾肾、固精缩尿，配合水陆二仙益肾滋阴、收敛固摄，麦冬、五味子养阴生津，桑螵蛸、乌贼骨益肾固精；证属脾肾气虚、反复发作者皮老常化裁参苓白术散以益气健脾、固肾摄精，原方去白扁豆、莲子肉改莲须、加入水陆二仙以增强益肾敛阴、健脾固精的作用，并特用太子参，取其药性平和又补益肺脾之功，符合小儿的生理特点。

3 巧用中成药扶正以防疾病复发

本病治疗后期，若患儿尿蛋白转阴（尤以尿微量白蛋白值为基准），皮老将会改变治疗方向，巧妙运用几种中成药以扶助正气，防止小儿过敏性紫癜肾炎复发。用药方法与之前无异，只不过将中药汤剂换成了中成药，配伍组成1方与2方，交替服用。服药期限为半年至1年。皮老认为，小儿先天禀赋不足，不止体现在发病，还表现在本病的愈后。疾病后期，邪去正衰，此时小儿虽已向愈，但正气未复，极易复感风、湿、热邪，从而导致本病反反复复，缠绵难愈。突出表现为蛋白尿、血尿间断性出现，难以控制。若不及时治疗，后期将会导致肾功能受损，进一步演变为慢性肾衰。因此，当疾病后期患儿尿蛋白已经转阴时，皮老开始改用中成药治疗小儿过敏性紫癜肾炎。临床中皮老常用的几种中成药有黄芪颗粒、缩泉胶囊、乌灵胶囊、玉屏风颗粒以及归脾丸等。其中黄芪颗粒、玉屏风颗粒补气固表，缩泉胶囊补肾缩尿，乌灵胶囊补肾养心，归脾丸补益心脾。皮老巧妙运用这几种中成药，根据辨证将其两两配伍，以求达到外能益气固表、扶助正气以抵抗病邪入侵，内能补益心、肺、脾、肾，使患儿在本病治愈后期得以快速恢复正气，机体强健，蛋白尿不至反复。

并且皮老还于大量临床随访中发现，这几种中成药确有稳定蛋白的作用，且只有极少数未规律用药者后期出现了蛋白尿反复。

4 验案举隅

涂某，女，13岁，2017年12月14日初诊。患儿1月前感冒后出现双下肢皮疹，不伴腹痛、关节痛，无水肿，查尿常规：潜血（+），蛋白（++），经当地县医院对症治疗，皮疹无好转，遂来诊。就诊时见患者双下肢及臀部皮疹，疹色紫红，呈斑片状及针尖样，稍高出皮肤，压之不褪色，呈对称分布，心烦，口干，无发热，纳寐一般，小便正常，大便秘结，3～4日1行，质先干后稀，舌尖红，苔薄微黄，脉弦细数。查尿常规：蛋白（++），潜血（++）。中医诊断：紫癜，证属脾肾气虚、血热夹瘀。治以清热凉血散瘀、补脾益肾固中。处方：①水牛角颗粒10 g×2、丹皮6 g、赤芍6 g、生地6 g、金银花10 g、连翘10 g、大青叶10 g、地骨皮10 g、桑白皮10 g。②太子参6 g、土茯苓10 g、白术6 g、炙甘草3 g、芡实10 g、陈皮6 g、山药10 g、莲须10 g、砂仁3 g后下、桔梗10 g、薏苡仁10 g、五味子6 g（两个方交替服用30天，每日1剂，水煎服，分早晚温服）。

2018年1月11日复诊：患儿双下肢及臀部皮疹渐消退，无心烦，口干，纳寐可，小便正常，大便日行1次，时干时稀，舌质淡红，苔薄微黄，脉细涩。复查尿常规：蛋白（+），潜血（+）。处方：1、守上①方；2、守上②方加仙鹤草15 g（两方交替再服30天，每日1剂，水煎服，分早晚温服）。

2018年2月9日末诊：患儿双下肢及臀部已无皮疹，易感冒，稍感乏力，纳食无味，寐可，小便正常，大便日行1次，质软成形，舌质淡红，苔薄白，脉细。复查尿常规：蛋白（-），潜血（-）；尿微量白蛋白：1.5mg/L（0-19）。处方：①黄芪颗粒（1袋2次/日）、乌灵胶囊（3粒2次/日）；②玉屏风颗粒（1袋3次/日）、缩泉胶囊（2粒3次/日）（两个方交替服用半年）。后期随访1年，期间患儿尿检正常，无不适症状，紫癜未再复发。

5 体会

皮老认为小儿过敏性紫癜肾炎的发生多由内外合邪引发，内生血分瘀热，遇风热毒邪引触，风毒与瘀热相互搏结，扰动血络进而损伤肾所致。其发病是一个由表入里，由实转虚，虚实夹杂的动态过程。疾病后期，邪毒入里，累及脾肾，导致脾肾气化功能失调，以致脾失统摄，肾失固藏。瘀血为重要的病理因素，贯穿于本病始末。小儿因先天禀赋不足，后期极易复感，致使病程缠绵。因此，皮老在临床辨治小儿过敏性紫癜肾炎时，始终将犀角地黄汤作为基础方，增减药物，用作治疗的1方；依据辨证，治疗2方的选择更加注重调整脾肾气化功能以治本；疾病后期，提倡巧妙运用中成药以扶助正气、稳固蛋白、防止疾病复发。