旴医李梴《医学入门》耳病辨治理法探微

★ 黄新梅 邓琤琤 谢强（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

李梴，字健斋，明代江西南丰人，具体生卒年不详［1］，旴江十大名医之一。其“因病涉医,苦无统要入门”［2］，故历经四年，收集并整理众家医书，撰成《医学入门》一书。该书中对耳病论述详细，内容丰富，本文就李氏辨治耳病之论治经验探微如下：

1 耳聋辨治

1.1 注重尺脉诊察 李氏辨病诊察注重从脉论治，治病先明辨脉理，其在《医学入门》耳聋篇开篇中便提出耳聋脉诊的要点及耳聋脉象的特点“脉症以肾为主”［3］815，认为对于耳聋者应着重尺脉脉象的诊察，并详细论述了各种耳聋的脉象特点，指出：虚聋者，尺脉当迟濡；火聋者，尺脉浮动；风聋者，尺脉浮大；气聋者，尺脉表现为沉涩之象；而热聋者，为尺脉数实。

1.2 耳聋辨证分虚实 李氏辨证耳聋以虚实为纲，将耳聋分为实证耳聋、虚证耳聋，并根据病因病机的不同划分证型，同时对各证型的发病特点做了具体的阐述。其根据邪气性质将实证耳聋者分为痰火聋、热郁聋、风聋、湿聋、气闭聋。痰火聋者，因过食膏粱厚味之品，痰火内生，循经上犯，扰乱清空，耳窍失听，痰火动血，则耳内“蝉鸣”；热郁聋者，热郁于上，听户玄府壅塞，耳不闻声，郁热于目，则眼中流火；风聋者，邪犯葱茏，经气痞塞，风为阳邪，袭阳位，则有耳内作痒、头痛等症状；湿聋者，湿邪黏滞，耳窍闭阻，湿性重浊则耳内肿痛；气聋者，脏气厥逆，壅塞耳窍，气血逆乱，则眩晕发作。书中亦对虚症耳聋做了系统论述，关于“因虚致聋”的学说在中医古籍中记载颇多，如《灵枢·决气》：“精脱者耳聋，液脱者…”［4］；《素问·脏气法时论》：“肝病者…气逆则头痛，耳聋不聪。”［5］《素问·玉机真脏论》：“脾为孤脏…其不及则令人九窍不通。”［5］《诸病源候论·耳病诸候（凡九论）》：“足少阴，肾之经，宗脉之所聚，其气通于耳，劳伤于肾，宗脉虚损，血气不足，为风邪所乘，故成耳聋。”［6］上述均是因虚致聋的记载。李氏根据虚损性质的不同将虚证耳聋分为阴虚聋、阳虚聋、劳聋、久聋。指出：阴虚聋者，阴液不足，耳脉不充，听户失养；阳虚聋者，失温煦布散之功，气血不达高巅，耳窍失听；劳聋者，有因劳耗气与房劳耗精之分，因劳耗气者，气不达上；房劳之劳聋，肾精耗伤，肾窍失养；久聋者，乃肾虚气虚极也。李氏以虚实为纲，明辨寒热虚实，辨证精确，则治无不效。

1.3 治耳以调气开窍为法 耳为肾之窍，正如《素问·阴阳应象大论》曰：“肾主耳…在窍为耳。”［7］是故，历代医家治耳皆以治肾为主。而李氏提出“肾，水窍，耳而能闻声者，水生于金也。肺主气，一身之气贯于耳，故能听声”［3］817，认为耳虽为肾窍，但其司听觉生理功能的发挥关键在于耳窍气机调畅。是故，李氏认为“凡治诸聋，必先调气开郁”［3］817，对于耳聋的治疗当注重调畅耳窍气机，提出“大要调气与开关（窍）”［3］817的耳聋治疗原则。如在实证耳聋的治疗中，对于痰火聋者，其方选二陈汤加黄柏、木通、瞿麦、萹蓄，旨在健运以化有形之痰，宣通以散无形之火；对于痰火郁结久者，其提出：“盖聋皆痰火郁结，非磁石镇坠，乌、桂、椒、辛、菖蒲辛散流通，则老痰郁火何由而开？”指出痰火郁结久者当以辛散宣通之品为主以通散开窍；对于风热致聋者，方选防风通圣散酒炒服以疏散风热，宣通耳窍；而风壅连头目者，选清神散清利头目以复清明；虚者感风邪者，方选芎芷散、排风汤、桂香饮，意在扶正祛邪通窍；湿聋者，选方凉膈散加羌活、防风，诸药皆加酒炒用或选用五苓散加陈皮、枳壳、紫苏、生姜；夹痰者，选用神芎丸；挟气者，选用木香槟榔丸；皆寓气行则湿自散之意；气聋者，实人大怒选当归龙荟丸以宣通上下；虚人思虑则选妙香散以补气宁神，开郁通窍；忧思气滞者，选流气饮子加菖蒲以行气开窍。又如在虚症耳聋的治疗中，阴虚聋者，方选四物汤加远志、菖蒲、知母、黄柏或选用取肾气丸加故纸、菟丝子、黄柏，滋阴补血同时加用行通之品，组方旨在滋阴通窍；阳虚聋者，以八味丸、益肾散或磁石汤，以温阳通窍，阳足则耳窍气行；劳聋因劳耗气者，方选补中益气汤加菖蒲或人参养荣汤加知母、黄柏以补气通窍，劳聋耗伤肾精者，以补骨脂丸补肾通窍。可见，李氏辨治耳聋，审证求因，明晰寒热虚实，以“调气开窍”为法，实证者治以泻实开窍，虚证者则以补益开窍，是故，往往药到耳聪。

2 耳鸣辨治

李氏在《医学入门》中提出“耳鸣乃是聋之渐”［3］816以及“惟气闭多不鸣便聋”［3］816，二者均说明耳鸣与耳聋具有密切的病理联系。是故李氏对于耳鸣辨证思路和治疗方案与耳聋基本相似。辨证耳鸣同样以虚实为纲，分实证耳鸣和虚证耳鸣；同时根据病因病机的特点，实证者又可分为风热耳鸣和痰火耳鸣，虚证者又分为肾虚耳鸣、气虚耳鸣、血虚耳鸣、阴虚耳鸣。治疗上遵循“虚则补之，实则泻之”［8］的治疗原则，实证者以泻实通窍息鸣，虚证者以补虚息鸣；如风热耳鸣者，治以解毒汤加生地、知母或选用通圣汤以疏风散邪，通窍息鸣；痰火耳鸣者，治宜当归龙荟丸以降火逐痰息鸣；痰火挟湿者予以神芎散或青木香散以行气祛湿通窍息鸣。肾虚微鸣者，则治以滋肾通窍息鸣，方选滋肾丸；气虚耳鸣者，重在补脾益气以补气息鸣，以四君子汤下之；血虚耳鸣者，当以四物汤补血息鸣；阴虚耳鸣者，当滋阴降火息鸣，故用虎潜丸。李氏论治耳鸣，审证求因，明辨寒热虚实，治病求本，其效如神。

3 其他耳病辨治

李氏治疗耳病有其独特的外治秘方，特别是对于聤耳、脓耳、冻耳、虫耳等耳病的治疗。如在聤耳的治疗中，外用生猪脂、地龙、锅煤，姜汁和丸棉裹入耳内以润耳内耵聍，方便取出；对于脓耳者，用五分枯矾、陈皮和胭脂烧成灰、麝香，四者为末吹粉于患耳中；脓耳风盛者、干痛者、耳流血水者，皆外用蛇蜕烧成性为粉末状或枯矾粉末吹于患耳内；疼痛剧烈不能缓解时，选用吴茱萸、乌头尖、大黄三者捣烂敷于足掌心；对于耳冻伤的治疗，选用榄核烧成灰，再用油调和，涂搽于冻伤患耳处；对于冻耳溃烂者，则在原方上加用贝母粉干敷于患耳处；书中尚还记载用清油灌入耳内，以祛除入耳内之虫。可见，李氏治耳病亦善用外治法，其通过塞耳、吹耳、敷耳、灌耳等耳科外治法直接将药物作用于耳部患处，使药物直达病所，起效迅速；同时其外用选方组方简单，取药方便，切合临床。

4 讨论

李氏在《医学入门》一书中对耳聋、耳鸣及其他耳病进行了详细论述，其论治耳聋注重尺脉脉象的诊察，辨证以虚实为纲，治疗抓住耳聋“气机闭阻”的病机关键，以“调气开窍”为法，药到耳聪；论治耳鸣，审证求因，明辨寒热虚实，遵“补虚泄实”之法，治以泻实通窍息鸣或以补窍息鸣，则方出鸣息；在论治聤耳、脓耳、冻耳、虫耳等耳病时，因病选法，注重耳科外治法的应用，通过塞耳法、吹耳法、敷耳法、灌耳法等外治法使药物直达病所，疗效甚佳。李氏辨治耳病注重治病求本、内外治法并重的学术思想，对当今临床治疗耳科疾病仍具有重要的启示作用，值得深入思考及进一步的研究。