袁斌运用健脾益肾法治疗小儿遗尿

★ 孔慧敏 陶嘉磊 袁斌（南京中医药大学附属医院儿科 南京 210029）

袁斌，医学博士，主任中医师，博士研究生导师，现任江苏省中医院（南京中医药大学附属医院）儿科主任，从事中医儿科临床、教学、科研30余年，致力于小儿呼吸、消化、肾脏系统疾病的研究，具有丰富的理论及临床教学经验。作者有幸跟师抄方，获益良多，现总结治疗小儿遗尿经验如下。

小儿遗尿症（PNE）是儿科常见疾病之一，又称“尿床、遗溺”，指3岁以上具有正常排尿功能的儿童不能自主控制排尿，经常入睡后遗尿、醒后方觉的一种病症。大多为功能性，男性较多（男女比例为2～3∶1），轻者数夜1次，重者一夜数次。遗尿症患儿睡眠较深，不易唤醒，每夜或隔几天发生尿床。该病症多见于10岁以下儿童［1］。而婴幼儿时期，由于器官发育未全，脏腑娇嫩，自控排尿能力尚未完善，学龄儿童也可因白天贪玩，夜晚熟睡不醒，偶尔发生尿床，这些是正常的生理现象，并非病态，不属于小儿遗尿症。本病若反复发作，长期不愈，可使患儿出现精神忧郁，产生自卑感，影响身心健康。

遗尿可分为原发性遗尿和继发性遗尿两种，原发性遗尿指未查明病因者，常见于惊吓后、疲劳、或骤然更换居住环境等，而由于全身性疾病或泌尿系统疾病等引起的继发性遗尿，本文中不做阐述。目前西医对小儿遗尿并无特效药物，治疗小儿遗尿以使用抗利尿激素、抗胆碱能药物为主，虽然该些药物针对性强、起效快，但同时复发率高，副作用大，安全性低，患儿常出现恶心、呕吐、胃痛、过敏反应等。袁斌教授治疗小儿遗尿症经验独到，提出本病的基本病机为脾肾虚弱，肺脾气虚，心肾不交。

1 病因病机

《幼幼集成·小便不利证治》曰：“小便自出而不禁者，谓之遗尿；睡中自出者，谓之尿床。此皆肾与膀胱虚寒也。”此条文指出遗尿责之于肾与膀胱。肾主水，水液输布代谢与肾直接相关，肾阳不足，不能化气利水，以至遗尿。肾与膀胱相表里，膀胱气化功能有赖于肾阳的温煦、蒸腾以调节，肾阳不足，膀胱气化无权，发为遗尿。体内水液代谢也与肺脾相关，脾主运化，又为后天之本，可滋肾之先天，肾之先天推动脾的功能运行，肾阳衰微则脾土运化失常，水谷精微难以化生，脾阳愈虚，脾阳愈虚则肾阳愈虚，两者相互影响，遗尿自得。

脾为土，肺为金，以五脏配五行，土能生金［2］，肺脾二脏母子相生。脾为土脏，为万物之本，脾气健旺，则运化功能正常，谷气充盛，肺气得养，则肺之主气功能正常；肺气健旺，呼吸有度，清气充足，脾气得充，则脾之运化功能正常。当肺气虚，肺不能履行主治节的作用，则其宣发肃降功能失职，气不固摄，津液不藏；当脾气虚，不能输布津液于肺，制水功能失常。所以，当肺脾气虚，则上虚不能制下，水道失于约束，则小便自遗［3］。

心主藏神，神明之所出，精神之所舍，肾阳衰微，阳损及阴，肾阳愈虚则肾阴愈虚，肾阴虚不能上行制约心火，而致心火旺盛，灼伤心阴，心神失养，内闭窍府，以至遗尿而不自知。《素问·经脉别论篇》谓：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”故考虑肾阳不足的同时应兼顾肺气、脾阳不足。另患儿脏腑娇嫩，形气未充，不堪大补，大补恐滋腻碍胃，故因平补。

2 辨证思想

2.1 脾肾虚弱，固摄无权 肾为先天之本，司二便；膀胱主藏尿液，与肾相为表里。先天禀赋未充，后天发育迟滞，肾气不足，无以温养，导致下元虚寒，闭藏失司，不能约束水道而遗尿［4］。王道全［5］认为：“遗尿多为‘虚证’，由于脏腑虚寒所致。如肾与膀胱气虚，而导致下焦虚寒，不能约束小便，或上焦肺虚，中焦脾虚而成脾肺两虚，固摄不能，小便自遗。”遗尿主要责于脾肾，多为阳虚不摄。阳具有推动温煦气化等功能，可化气行水，调整人体的津液水液的分布，肾阳不足，肾的气化功能衰退，体内水液的输布、运输、储藏都会受到影响，小儿遗尿多为阳虚不摄。肾为先天之本，藏有先天之精，可化生元气，为生气之源，以推动全身脏腑的功能运行。脾为后天之本，气血生化之源，运化水谷精微生成谷气，谷气与肺之清气合而为宗气，运行于脉中，固摄血液与津液的运行。脾肾先天后天互资互助，在水液代谢方面，脾主运化水湿，肾司膀胱开阖，肾气的推动和固摄功能正常，水液的吸收和排泄正常，脾气的运化功能正常，膀胱开阖正常。

五行方面，肾五行属水，肾又主水，水具有滋润、闭藏、就下的特点，肾阳衰微，肾气亏虚，则闭藏失职，水液失司，开阖失调，发为遗尿。脾五行属土，土具有载物、生化的特点，脾气亏虚则肾水失约，泛滥成灾，以至遗尿。土克水，脾土的运化能防止肾水的泛滥，脾阳依靠肾阳的温养才能发挥运化作用。脾肾两者功能正常共同作用才能完成水液的代谢。

《幼科发挥·小儿证决指南赋》所述：“五脏不足而专先补肾，何也？曰：太极初分，天一生水，精血妙合，先生两肾。肾也，五脏之根本也。”经云：“植木者必培其根，此之谓也。”所以，在治疗遗尿之时需注重脾肾同补，尤重补肾。

2.2 肺脾气虚，水液直下 《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精于肝，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”故有肺为水之上源之说。肺主治节，通调水道，脾为后天之本，主运化水液，肺脾二脏与肾共同维持机体水液代谢。小儿择食不辨优劣致脾失运化，肺通调水道失职，三焦气化失司，则膀胱失约，津液不藏，而成遗尿，所谓“上虚不能制下”。

《杂病源流犀烛·遗溺》云：“肺虚则不能为气化之主，故溺不禁也。”肺为娇脏，易受外邪侵袭，又因小儿脏腑娇嫩，肺气多虚，秋冬之季更易外感，风寒之邪闭阻于肺，郁于肌表，肺失宣降，更易遗尿。因此反复外感，哮喘频发，或喂养不当，体质瘦弱的小儿易患此证，故治疗遗尿需同时补益肺气。

2.3 心肾不交，心神失养 心为君主之官，肾为相傅之官，心之所主为火，肾之所主为水，君相安卫，水火既济，神聪目明。肾精充足，肾水上济于心，可制约心火，使精神内守。心肾不交，水火不济，肾水不能上达于心，心火不能下达于肾，肾虚不能主水，则膀胱不能固水，心神失养，神明不出，上虚不能制下者，膀胱失于统摄，以致遗尿［6］。《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉。”《灵枢·邪客篇》云：“心者，五脏六脏之大主也，精神之所舍也。”心藏神，神是生命的外在表现。心之功能正常，人神志清明，知其所想，知其所行；心神失养，白昼注意力不集中，喜闹不休，致夜间遗尿却昏而不知。

《奇效良方·遗溺失禁》所说：“盖心属火，与小肠为表里，二气所以受盛，是为传送；又肾属水，合膀胱为表里，膀胱为水之府，水注于膀胱，而泄于小肠，实相交也。”心与小肠相表里，小肠主液，可泌清别浊。若心失所养，心之功能失常，影响小肠的功能，水谷精微和糟粕不能正常分别，以致津液不行，津液不能通过脾的升清散精的作用上输心肺，输布营养全身，反归于膀胱，尿液过多，导致遗尿。若心火旺盛，心火下行至小肠，可致小便淋漓；或心阴血不足，小肠失养，易致遗尿。

3 治疗组方

3.1 基本组方 补骨脂10 g，韭菜子10 g，菟丝子10 g，金樱子10 g，覆盆子10 g，麻黄3 g，石菖蒲6 g，黄芪10 g，肉桂2 g，太子参10 g，鸡内金10 g。

3.2 组方分析 袁斌临床上观察遗尿多表现熟睡时不易唤醒，睡中遗尿，反复发作；部分患儿手足发凉，白天小便频数，或者面色少华、神疲乏力、食欲不振、纳呆便溏、舌淡红、苔薄白、脉沉无力等；小儿禀赋不足，脏腑娇嫩，故其病理性质多属本虚，表现为肺脾肾三脏俱虚。故治疗上当以补肾固涩，兼顾脾肺，温阳开窍，固精止遗，所用中药以归肾经最多，次之为脾经，药性以温热为主，药味以甘、辛、酸涩为主［7］，自创固脬醒神汤。补骨脂善补肾阳，能暖水脏，兼有涩性，能固精缩尿，可标本兼治，是为君药。臣以韭菜子温肾缩泉，使肾能葆真泄浊，固涩有力，开合有度，减少尿次，增加尿量，不致频频而出。菟丝子不温不燥，功善补肾阳、益肾精以缩尿；金樱子性属甘平，可涩肠止泻，固精缩尿；覆盆子性可补肾壮阳、益肾固精缩尿，此四子与补骨脂形成“五子”，可增强补肾固涩，缩尿止遗之功；黄芪、太子参、鸡内金健脾以化生肾气，黄芪、太子参取其补脾肺之气以化生肾气之用，鸡内金可缩尿止遗，健脾消食。佐以麻黄利水醒神，通阳化气，能促进膀胱的气化功能，使水液有所约束，麻黄能促进交感神经兴奋，致肾尿生成减少，膀胱逼尿肌受抑制，膀胱内括约肌收缩，从而阻止排尿［8］。现代药理研究证实麻黄可通过血脑屏障，既能兴奋大脑皮质和皮质中枢，使睡眠深度减弱，有苏醒作用，促进大脑尿意通道早期形成，使患儿在受到膀胱充盈刺激后易醒，自觉起床小便，又能增加膀胱括约肌的张力［9］。但由于麻黄发汗之力峻猛，而小儿遗尿症多为虚证，且用药时间过长易导致亢奋、失眠等不良反应，故麻黄用量不宜过大，一般取3～5 g，并选用作用更为温和的蜜麻黄，并根据患儿情况及时减量或停用［10］。石菖蒲醒神益智，石菖蒲具有镇静、兴奋与抑制神经中枢作用，方永奇等通过对石菖蒲的不同部位提取物进行研究，推测石菖蒲醇提液有兴奋脊髓、大脑和中脑的作用［11］。最后配肉桂作为使药，肉桂可温下元，乃水中所生之木火也，可引上浮之虚火归入元阳，助水液气化，恢复膀胱州都之官的功用。本方以大量辛温之品组成，意在补火助阳。同时选药以主司水液运行的脾肺肾三经为主，同时兼顾心、肝、膀胱经［12］。诸药相配，共奏温肾阳、益气调脾之功，使肾阳得温，水液得化，膀胱开阖有度，遗尿自止。

4 注重家庭干预

在本病的治疗过程中不仅注重药物治疗，还注重家庭护理干预治疗。包括：①养成良好的排尿习惯：养成日间规律排尿(每日4～7次不等)，临睡前排尿的好习惯，部分家长需坚持至少1月夜间定时唤醒患儿。②饮食注意：饮食清淡，尽量以干饭为主，睡前少饮水，不宜吃瓜类、橘子、梨等水果及牛奶及巧克力等甜食。③加强对孩子膀胱功能锻炼：督促孩子白天多饮水，尽量延长两次排尿的间隔时间，促使尿量增多、膀胱容量逐渐增大。④心理干预：临床中多数患儿在精神紧张、受到责罚时症状加重，家长不要因尿床责骂、恐吓、打孩子，要让他感受一个宽松的环境和气氛，消除他对遗尿和尿频的自责羞愧心理，培养良好的生活习惯，应安慰并鼓励，对此保密，从而减轻患儿心理负担。经过药物及家庭护理干预治疗，多数患儿可治愈。遗尿症的治疗过程中，需要医师、患儿及患儿家属共同参与，家庭护理干预可起到至关重要的作用。

5 病案举例

张某，男，7岁8个月，2019年7月4日初诊。家长诉患儿自幼夜间遗尿，每周2～3次，小便清长味不大，不易叫醒，纳差，四肢发凉，大便时稀。刻下：患儿形体消瘦，面色无华，舌淡，苔薄白，脉弱无力，尿常规、骶椎正位片检查未见异常。诊断：遗尿（脾肾亏虚证）。治以补肾健脾，开窍止遗。处方：补骨脂10 g，韭菜子10 g，菟丝子10 g，金樱子10 g，覆盆子10 g，麻黄3 g，石菖蒲6 g，黄芪10 g，肉桂2 g，太子参10 g，鸡内金10 g，7剂，早晚温服，嘱夜间睡前不要饮水，家长勿责备患儿造成其心理压力。二诊：遗尿减轻，期间遗尿1次，可被唤醒，纳食较前好转，形体消瘦，面色红润，上方加石斛6 g，取其“阴中求阳”,继予7剂，嘱其白天勿过劳累。三诊：患儿诸症皆愈，家长诉小儿平素纳少。上方加太子参10 g，白术10 g，继服14剂以资调理，巩固疗效，后随访未再发。

按语：本例患儿以“自幼夜间遗尿”为主诉，观其形体消瘦，证属脾肾两虚、下元虚寒，治当补肾健脾，开窍止遗。初诊以补骨脂、韭菜子、菟丝子、金樱子、覆盆子补肾固涩，缩尿止遗；黄芪、太子参健脾益气，鸡内金健脾补肾；麻黄利水醒神，通阳化气；石菖蒲醒神益智，肉桂引诸药下行。用药1周后遗尿即见好转。二诊加石斛6 g，取其“阴中求阳”之意，滋阴以补阳。三诊时患儿遗尿已愈，诉平素纳少，加太子参10 g，白术10 g，焦山楂10 g，焦六曲10 g，补气健脾以充肾气，脾健则统摄有权，肾充则固涩有力。如此下元得固、肾气充足，膀胱得以温煦，固摄有权，开阖有度而获痊愈。

6 结语

中医在治疗小儿遗尿方面有着不可替代的优势，小儿多为纯稚之体，多为娇嫩之体，生长发育迅速阴阳供给不足易导致肾精亏虚，肺脾气虚，固摄失常，膀胱失约而致遗尿之病。西医常以丙米嗪、醋酸去氨加压素、盐酸甲氯芬酯治疗此病，但效果不明显或易于复发，且常伴不同程度的副作用。袁斌认为遗尿此病不离于肺脾肾三脏与膀胱，以固本止遗为要，临证治疗遗尿效果显著，副作用小，复发率低，口味可被小儿及其家属接受，值得推广。