针灸推拿治疗腰椎间盘突出症临床研究进展

★ 刘胜（天津中医药大学第一附属医院 天津 300193）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）为临床常见病、多发病，多由于腰肌劳损、肝肾亏虚、风寒湿邪侵袭等引起，临床常见腰部疼痛、下肢麻木及疼痛等不适，严重者甚至影响患者的日常工作与生活，若不及时有效治疗有可能会丧失机体功能甚至残疾［1］。当前临床上多采用保守治疗和手术治疗两种方式，然而由于手术治疗的危险性及后遗症等不良因素的影响，多数患者选择针灸、推拿或针灸与推拿结合等保守治疗的方法作为首选。现就近年来针灸、推拿等方法治疗腰椎间盘突出症的临床研究概述于下，以飨同道。

1 针灸治疗腰椎间盘突出症

1.1 针刺治疗 针刺治疗LDH因其疗效肯定而被临床广泛使用。在长期的临床实践中、在获得疗效肯定的基础上，临床医生为了进一步提高治疗效果、缩短疗程，或辨证取穴、或针刺特定穴、或采用不同手法等开展多种形式的针刺治疗，且取得了较理想的效果。

1.1.1 普通针刺疗法任超等［2］采用捻转提插手法针刺老年腰椎间盘突出症患者病变节段夹脊穴，大肠俞穴、关元穴与气海穴背俞穴，取得较好疗效。认为老年腰椎间盘突出症多数以肝肾亏虚，腰部筋脉失养所致。背部夹脊穴位于督脉与膀胱经之间，有联络督脉、膀胱经的作用，针刺夹脊穴可振奋人体阳气、疏通精血的作用。背俞穴中足太阳膀胱经之大肠俞穴有舒筋通络、活血化瘀之功，任脉之关元穴有补肾培元、温阳固脱的功效，气海穴具益气助阳、调经固经之功。大肠俞、关元、气海与背部夹脊穴相合进行针刺，能起到滋补肝肾、舒筋通络的效果，而患者腰背筋脉之痹阻得以改善，则腰腿疼痛、肢体麻木等症状自可缓解。

张立恒等［3］通过经络辨证将LDH分为足阳明经型、足太阳经型、足少阳经型及混合型四型。临床治疗取腰椎间盘突出节段夹脊穴（左右各一），伴足阳明经型则加太白、丰隆，足少阳经型者加太冲、光明穴，足太阳膀胱经型者加太溪、飞扬，混合型取两经或三经穴位，均采用平补平泻法，取得较好临床疗效。认为夹脊穴与原络穴相结合不失为临床治疗LDH的有效方法。

李晓陵等［4］发现针刺足太阳膀胱经的飞扬穴（右侧）能明显减轻LDH引起的疼痛，在BoldfMRI技术下，发现针刺飞扬穴可使丘脑和中脑神经元活性增强，使海马回、杏仁核、扣带回等脑区呈现负激活状态，从而减轻LDH患者对疼痛的敏感性，达到缓解疼痛的效果。郑秋菊［5］以腰夹脊穴为朱主穴，辅以阳陵泉穴、髀关穴及委中穴，采用芒针深刺法治疗LDH，收到较好疗效。张琳等［6］采用圆利针法治疗腰椎间盘突出症患者，以双侧肾俞、大肠俞、关元俞、膈俞、第2腰椎至第1骶椎夹脊穴，患侧环跳、秩边为主穴，同时辨证为血瘀者加合谷、太冲、阳陵泉穴；寒湿型加命门、委中；湿热型加三阴交、阴陵泉；肝肾亏虚型加肝俞、太溪。发现无论是疼痛程度抑或综合临床疗效都优于对照组。

1.1.2 电针疗法近年来，电针仪在针灸临床得到广泛普及，临床医生在传统针刺的基础上，通以接近人体生物电的微量电流，利用针与电的两种刺激相结合，提高临床疗效。封迎帅等［7］采用针刺腰夹脊、命门、环跳、委中、秩边、阳陵泉、承山等穴治疗LDH，电针接入环跳、委中穴，与对照组普通针刺法比较，20次治疗后，观察组的症状、体征较对照组有明显改善，且VAS 评分明显低于对照组，两组比较差异有明显统计学意义（P＜0.01）。孙剑等［8］取患者的大肠俞、关元俞、患侧L4、L5、S1华佗夹脊穴进行深刺，采用5 Hz连续波低频脉冲电刺激法治疗LDH，与比较，发现无论是临床疗效，或症状积分比较，VAS 、ODI 指数、JOA评分均优于对照组。葛亚萍［9］采用2 Hz低频连续波辨证治疗LDH坐骨神经痛能够明显改善患者腰部疼痛及下肢症状，临床疗效值得肯定。

1.1.3 双针疗法双针疗法由胡兴立所创，有两种操作方法，一是单手一次持两针同时刺入同一穴位，二是双手各持一根针，同时刺入两个穴位。该方法的优点是能加强针感、强化针刺的止痛作用。吕保芳［110］选取命门、腰阳关、腰椎间盘突出节段相对应的督脉穴位、夹脊穴2～4个及双侧委中穴治疗LDH患者，观察组采用双针疗法，即单手持两针刺同一个穴位或双手各持针同时刺入两个穴位，采用平补平泻法，与传统单手单针刺法比较，结果发现双针疗法的临床疗效优于普通针刺疗法。薛香菊［11］选取腰阳关、命门、肾俞穴（双）、腰椎间盘突出节段相对应的夹脊穴及委中穴（双），治疗LDH患者60例，与传统针刺法比较，发现双针疗法的临床疗效明显高于普通针刺法（P＜0.05），且双针疗法组的FRS、改良JOA评分与普通针刺组比较，有统计学意义（P＜0.05）。认为双针疗法疗效肯定，值得临床推广。

1.1.4 浮针疗法黎勇等［12］以痛为腧，采用浮针治疗LDH，与普通针刺法相比，收到较好疗效。认为浮针浅刺不但对患者肌肉层不会造成损伤，而且以痛点为中心，对其周围皮下结缔组织进行扫散，可改变其空间构型，利用反压电效应将生物电传导至病灶，改变细胞通道，有利于调节神经及体液系统，进而达到治疗目的。黄育聪等［13］采用浮针针刺关元俞、委中、阳陵泉、阿是穴、悬钟等穴治疗LDH，并与针刺治疗对照组比较，发现浮针治疗该病的临床疗效明显高于普通针刺治疗。认为浮针只对皮下组织进行针刺与传统的针刺于肌肉层相比，具有起效快、痛苦小、安全性较高、操作简单等显著优势，值得临床推广应用。

1.2 艾灸治疗

1.2.1 普通灸张毅明等［14］采用艾灸治疗LDH患者112例，取腰部肾俞、关元俞、阿是穴，其中下肢麻木者加秩边、环跳、殷门、风市、委中、阳陵泉、承山等3～4个，结果发现治疗一个疗程后，临床总有效率为92.86 %；2个疗程后，患者的VAS评分与治疗前相比，差异有统计学意义（P＜0.01），且治疗过程中未出现不良事件。秦丽娜等［15］以LDH患者的腰椎、腰骶、骶髂关节及牵涉侧臀部为主，辨证选穴，如瘀血腰痛选阿是穴，伴臀部牵涉痛者，配环跳、承扶、次髎，肾虚腰痛者取肾俞穴，寒湿腰痛者取肾俞、腰阳关。采用摆阵、雀啄灸法、回旋灸等法灸疗。结果发现33例患者总有效率达87.88 %，患者的主观症状、临床体征及日常活动能力方面有明显改善，认为灸法不仅简便易行、平稳安全，且可操作性大，加之临床辨证施灸，会有较好疗效，值得普及推广。

1.2.2 热敏灸陈日新教授发明热敏灸后，临床医生纷纷开展热敏灸治疗多种病症，发现悬灸热敏态腧穴，通过透热、扩热、传热现象得到热敏灸感及经气传导，从而提高了临床疗效。当前临床用热敏灸治疗LDH，且取得较好疗效。熊俊等［16］采用艾灸大肠俞、委中、阿是穴治疗LDH急性期患者，发现治疗2周及6个月后，热敏灸组的M-JOA评分及 VAS 评分均显著低于普通温热灸组，且热敏灸组患者的临床疗效及稳定性均高于普通温热灸组的患者。付勇等［17］在大肠俞至腰阳俞及对侧大肠俞区域内寻找热敏点并灸治，与普通灸法在相应区域内灸治进行比较，结果发现一个疗程后及6个月随访，热敏灸组的M－JOA评分均明显低于普通灸组，且临床疗效显著高于对照组，认为热敏灸治疗LDH较普通灸效果明显。

1.3 针灸结合治疗 当前临床众多医家采用针刺与艾灸相结合的方法治疗LDH，且与单纯的针刺或艾灸进行比较，发现针刺与艾灸相结合的治疗，其临床疗效均高于单一的针刺或艾灸治疗，认为在针刺刺激的基础上辅以艾灸温阳散寒、驱寒除湿，在临床有协同作用，提高了疗效。战玉田［18］采用针刺与艾灸相结合治疗LDH患者180例，选取肾俞穴、阿是穴、环跳穴、昆仑穴等穴位刺入2寸，采用平补平泻法，得气后于针柄端加装艾段施灸，日3次，3个月后临床疗效明显高于常规针刺组，且并发症的发病率也明显低于常规组。李曌［19］用温针灸治疗腰椎间盘突出症术后后遗疼痛，选取患者双侧肾俞、关元俞、环跳、秩边、委中、足三里、承扶、阳陵泉等穴及阿是穴，根据不同穴位采取直刺或斜刺，平补平泻法得气后，在肾俞穴针柄上固定艾卷并点燃治疗。结果发现，患者的疼痛程度、腰椎功能、生活质量均优于对照组（P＜0.05）。认为温针灸具有调整人体经气、舒筋活络，解除肌肉痉挛、达到止痛的作用。马占君等［20］采用温针灸法治疗瘀血型LDH患者，针刺腰夹脊、肾俞、命门、腰阳关等穴并施以捻转补法，得气后于各穴上施以艾灸，与对照组口服腰痛宁比较，无论是后JOA评分、总有效率，或缩短病程上均有统计学意义（P＜0.05）。

2 针刺推拿相结合治疗腰椎间盘突出症

杨朱洁等［21］采用针刺结合推拿的方法治疗LDH患者。于腰痛部位以指揉法为主，小幅度轻揉；肾俞及大肠俞间采用鱼际擦法，至有热感；肾俞、命门采用搓法，指掌贴于患者腰部，至腰部发热；最后用指按法均匀用力，至施术部位发胀酸麻。推拿完成后再施以针法。针刺选穴以次髎、肾俞、大肠俞、夹脊穴、环跳为主穴，辅以辨证选取他穴，结果无论临床疗效还是疼痛 VAS 评分均优于对照组。吕冠泓［22］采用针推五步法治疗LDH。先针刺治疗，主穴：阿是穴、夹脊穴(病变处)、肾俞（双)、大肠俞（双)、环跳（双)、委中(双)。配穴：辨证选取：寒湿者配以命门穴、湿热者配以阳陵泉穴、肝肾亏虚者配以太溪穴等，不同腧穴采用不同针刺方向与深度。之后采用推拿五步法：即松解患者腰肌；提腿抖腰，牵引减压；对患者进行压腰扳腿，增加外压；腰部侧扳，拨乱反正；直腿压脚，剥离黏连。结果发现，观察组的临床疗效、观察指标JOA、QOL, McGill各项程度和积分均比较对照组获得明显改善。杨朱洁等［23］以指揉法轻揉腰痛部位，鱼际檫肾俞、大肠俞至有热感，措肾俞、命门至腰部发热后，再针刺夹脊穴、腰俞、肾俞、次髎、环跳穴等穴治疗LDH，一个疗程后，临床总有效率及VAS评分均高于单纯针刺组。认为推拿可直接推动腰部血液流通、提高血供、促进局部炎症的吸收，加针刺的协同作用，能够提高临床疗效。

李先海等［24］在对照组常规牵引基础上配合腹诊推拿结合针灸治疗LDH 71例。推拿腰腹部京门穴、腹结穴、五枢穴、气冲穴；针刺夹脊穴、肾俞穴、阿是穴、阳陵泉、委中穴，并根据证候加减取穴，10日为一个疗程，共3个疗程。结果发现，观察组的总有效率明显高于对照组；观察组中VAS、ODI评分及TNF-α、IL-1β、IL-6、IgG、IgM、补体C3水平均低于对照组（P＜0.05），表明腹诊推拿联合针灸及牵引治疗腰椎间盘突出症能明显改善临床症状、降低炎症水平、促进免疫指标改善，提高临床疗效。

3 推拿与艾灸相结合治疗腰椎间盘突出症

魏绍山［25］以掌揉法按摩LDH患者的腰背部、臀腿肌肉至发热，发热，再从腰部沿膀胱经至臀部、大腿及小腿直至跟腱处，施以法；拇指按压、弹拨腰背部的膀胱经，对患侧腰肌部位交替施以按揉法与法；肘尖点压肾俞、环跳、阳陵泉、委中、昆仑等穴；患者侧卧位，医者一手扶患者肩部，另一手扶腰骶部，小范围扭动腰部，寻找腰部扳动支点处，进行发力扳动。之后艾灸肾俞、腰阳关、大肠俞等腧穴。与单纯推拿对照组比较，临床总有效率、VAS及JOA评分均有统计学意义（P＜0.05）。认为推拿各种手法具有放松肌肉、缓解痉挛、纠正小关节错位等作用，加之艾灸的温热刺激，能起到培元固本、扩张血管、促进循环的作用，二者协同能达到优势互补，避免单一疗法效果不佳的弊端。顾超辉［26］采用掌揉、推腰两侧的肌肉至发热，按压弹拨背部膀胱经，以掌推法从腰臀部向下、向外推拿腰两侧肌肉，点压阿是穴、环跳、足三里、承扶等穴，再用手掌垂直向下按压腰椎棘突处，然后帮助患者做腰部斜扳动作。按摩结束后，在肾俞（双）、大肠俞（双）、腰阳关（双）等穴施行艾灸。一个疗程后，临床总有效率明显高于单纯推拿疗法的对照组，且VAS、JOA评分与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

4 针灸联合推拿治疗腰椎间盘突出症

周宇超等［27］临床治疗LDH采用温针灸腰阳关、环跳、阳陵泉、足三里、委中、承扶、昆仑、承山等穴；推拿：医者将肘部置于患者的臀部与肩前部位进行抚按，以患者腰椎间盘突出处为中心，两肘往相反方向用力，在掌握患者实际情况基础上进行力度调整，完成推拿。与对照组单纯温针灸治疗比较，结果治疗效果与临床复发情况明显优于对照组（P＜0.05）。姚江［28］采用针灸推拿疗法治疗LDH患者80例，与对照组仅用针灸疗法进行比较。针灸疗法: 针刺腰阳关、阳陵泉、委中、足三里、承扶等穴，得气后在针柄上插入点燃好的艾条,实施温针灸, 留针30 min左右；推拿者腰椎间盘突出部位。结果发现针灸联合推拿治疗无论在临床疗效、症状积分以及复发率上均优于针灸治疗（P＜0.05）。邱瑜［29］采用揉、按、滚等手法推拿患者腰4～5椎间隙，按揉腰部两侧及腰骶部、臀部至足跟，之后施以温针灸腰阳关、大肠俞（双）、环跳（双）、秩边（双）、足 三 里（双）、委中（双）、承山（双）等穴，与对照组单一推拿疗法相比，无论是总有效率抑或症状平均消失时间，均有统计学意义（P＜0.05）。

张辉［30］采用针灸结合推拿治疗LDH患者40例，观察组在对照组牵引疗法的基础上，针刺腰夹脊穴、 环跳穴、秩边穴、委阳穴等主穴，腰4～5椎突出者加风市穴、阳陵泉穴、足三里穴。推拿：沿脊柱两侧，用推、揉、拿等手法进行俯卧位推、拿，点压椎间盘突出部位并规律地向后方旋转，加快压臀速度，听到咔嗒声即为操作成功。结果发现针刺结合推拿组的疗效高于对照组，疼痛程度、腰椎功能评分均低于对照组（P＜0.05），而腰部关节活动度高于对照组（P＜0.05）。表明针刺结合推拿治疗LDH，可有效改善腰椎功能、提高腰部关节活动度、缓解疼痛。

5 结语

LDH是临床常见病、多发病，临床上因为针刺、艾灸、推拿等保守疗法的安全、有效性而被广泛应用。临床上或以单一的针刺、艾灸、推拿为主，或针与灸、针刺与推拿、艾灸与推拿相协同，或针、灸与推拿相结合治疗该病。随着临床治疗的广泛开展及实验研究的不断深入，各种方法的作用机理将会进一步揭示。

笔者认为，辨证论治是中医学的精华所在，同一种病症，由于患者的体质状态、性别、年龄及致病因素、疾病持续时间等的不同，其发病机理也各不相同。正如《黄帝内经》云：“谨守病机，各司其属。”临证时仍应以辨证为首要，详细辨别患者的病机状态，从而确立相应的治疗原则，则能起到有的放矢，提高疗效的作用。