“寒湿疫”理论治疗COVID-19的经验与思考

仕 丽 ，王 檀*，方雅坤，罗 威，胡少丹，仝小林

（1.长春中医药大学附属医院，长春 130021；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100700）

新型冠状病毒（novel coronavirus）目前仍在全球蔓延，蔓延速度快，传播性强，传播途径多。研究[1-2]认为COVID-19 属于中医“寒湿疫”范畴。2021 年1 月，吉林省通化市出现疫情，来势急骤，老年患者多，基础疾病多，病机复杂，证型多变，或伏而不去、或急转直下。1 个月疫情得到控制，中医药在此次抗击新冠肺炎疫情中发挥了重要作用，基于《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》[3]，治疗以同质通治与个体辨治相结合。王檀教授根据吉林疫情再次修正《长春中医药大学新型冠状病毒防治方案（第五版）》，实践中治疗经验值得总结和推广。

1 通化地区COVID-19 病因病机特征

COVID-19 发病与疫毒侵袭能力、地域环境，人群状态密切相关。寒湿疫毒是其致病因素，人群普遍易感，而久居寒湿之地导致阳虚、虚寒体质的患者为高危人群[4]；寒湿阳虚是通化疫情病因病机核心。

《素问·阴阳应象大论》载：“北方生寒，寒生水”，《素问·异法方宜论》曰：“北方者，天地之闭藏之域也，其地高陵居，风寒冰冽”，均指明我国北方地区在四域内属寒冷之地，在地域致病因素中易以寒邪为盛。寒，其正者为自然六气之一，其不正者为外感六淫邪气一种，既可袭伤于外为表寒，又可直中于内为里寒，若其不即病，潜藏于体内，久之成寒邪体态。“北方者，在天为寒，在地为水”（《素问·阴阳应象大论》），自然中寒与水相应，同为太阳之气。无论寒伤阳气，还是寒邪阻遏肺脾肾，均可影响水液转化代谢不利而形成湿邪，而致北方人性格阳动，但体质多虚寒[5]。因形体彪悍和为抵御寒冷常嗜食肥甘厚味而易蕴生内湿。由之，北方人群久居寒地，寒伏湿蕴，易成寒湿体态。通化市位于北纬40°52’～43°3’，地处北回归线以北、我国东北地区，1 月份平均气温-22 ℃以下，与武汉疫情发生暖冬，阴雨天气，以湿为主不同[6]，可谓冬季寒冷地域，寒邪凛盛，而寒邪最易耗伤机体阳气，彼时外有厉寒，卫阳四布以抗寒，室内取暖、喜酒、运动等助阳动以抗寒，均可耗伤阳气，以上种种均可导致阳气虚衰、寒邪内生内伏而成虚寒状态。故新疫毒之虚邪外袭，恰逢人群寒湿、虚寒状态之虚，二虚相得，一则寒湿偏盛，寒盛阳虚，无力抗邪外出，疫毒趁虚而入；二则肺脾因湿困而委顿不振，无力通调及运化水湿，疫毒得以依附有形之质而难以祛除。因此，外有寒湿疫毒，内有寒湿、虚寒之体，兼有气化顿滞之态，是本病发生的重要原因。

2 中医治疗思路与经验

首辨寒温、表里，疾病基本仍沿由卫表期至伤肺期，由轻至重，一脏累及其他脏腑的过程[7-8]。通化地区疫情同时具有表里同病，两感而发特点。治疗总以救治肺气为原则。

2.1 内外通达，宣开腠理，温散寒湿 《伤寒翼·商瘟疫感而遂发之治》曰：“疫之法也不一，……但治之大法，始终宜于疏利，通解表里为主。”COVID-19发病基础是肺脾气虚，导致卫阳不足，腠理不固，疫毒乘虚而入。《医宗金鉴》曰：“腠者，一身气隙，血气往来之处，三焦通会元真之道路也；理者，皮肤、脏腑内外井然不乱之调理也。”腠理是存在于皮肤、脏器、五官的表面或空隙之处，为脏腑所主，为气机升降出入的末端；对气化起着重要的调节作用，对外又有防御功能；以表皮或黏膜的形式存在，故皮肤、黏膜、肺泡上皮、间质同属于腠理范畴。腠理为“门户、途径、屏障”，既是疫毒邪气入侵的途径，亦为祛邪外出的途径。腠理遍布全身脏器表面，具有传输津液的作用，腠理的通达反映全身上下脏腑之气通调情况。腠理一开，寒凝一解，气血乃行，毒亦随之消，机体气化功能逐渐恢复[9]。

COVID-19部分病人初始无发热，病程中出现发热，病情进展，证情复杂，表里互兼，往往在外感病之初即可见心、肾之病症。早期需辨识两感于寒，及时救治，防治进入危重症。《内经》云：“两感于寒而病者，必不免于死”“两感于寒者，病一日则巨阳与少阴俱病，则头痛口干而烦满；二日则阳明与太阴俱病，则腹满身热，不欲食谵言，三日则少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥。”《伤寒论》对此采用表里双解的治法，外解太阳表邪，内温少阴里虚。“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故微发汗也。”

2.2 宣畅气机，以通为用，审慎攻下 “伤寒下不嫌迟，温病下不厌早”，病即为“寒湿疫”，审慎攻下。鉴于伤寒与温病二者受邪的性质不同，注意下法应用时机及中病即止。本病以低热为主，或无发热，或过程中发热，病程长，病毒转阴时间长，邪气留而不去，无温邪化热之速。王孟英曰：“伤寒为阴邪，未曾传腑化热，最虑邪气下陷，治必升提温散，而有早下之戒。”《广瘟疫论》曰：“夫肾虚者，更难治。因时疫必待汗、下、清而后解，肾阳虚者，一经汗、下、清，则脱绝之症随见，肾阴虚者，一经汗下则枯竭之症随见”[10]。

通化疫情老年患者居多，尤其重症及危重症者平均年龄为70 岁以上，肾虚者多见，加之此病的发病基础是肺脾气虚，阳气不足，在老年患者中阳虚更明显，因此在使用攻下之法宣畅气机时，需以通为用，气机通达后立即停用，以免进一步损伤阳气，审慎攻下，避免出现脱绝之症。然确有阳明三急下证和少阴三急下证，辨证要点是“实”，皆用承气汤攻下积滞，荡涤实热，急下存阴保津液[11]。

2.3 心肺同治，固护心脏，轻重有序 “先安未受邪之地”，既病防变，首要为固护心脏，心为君主之官，主全身血脉，重症及危重症患者，同时存在肺衰与心衰，心失于守护，君主势危，一则肺气不佐于心，心劳而衰，二则疫毒痹阻肺络，气机壅滞，迁延则化火成毒，伤阴耗液，心神失养[2]。治疗上需治“肺”与护“心”联合用药，包括老年人有基础疾病的心脏预防用药及出现累及心脏症状时用药。按疫毒伤阴耗液的轻重程度，决定口服药物顺序，伤阴耗液重，心阳浮动者，先给予养阴增液，敛阳宁心药物如天王补心汤加减。伤阴耗液轻，则先予治“肺”用药，间隔2 h后予护“心”用药。

2.4 温阳解毒，药必有应，疏通重剂 寒湿疫毒，寒、湿伤阳，且阳气是正气的重要组成部分，故治疗宜始终“顾护阳气”，既重视阳气量之充足，又注重阳气运行之宣通扶阳[12]，以抵御疠气。本病寒湿重者宜温阳散寒、宣肺通痹；伤阳者宜温肺助阳，除湿通痹，扶正祛邪，对于重型或危重型患者，若喘促，憋闷，呼吸困难进行性加重，大便排出困难，气化功能下降，痰，饮，瘀等病理产物堆积，气化顿滞，在温阳之时，加以疏通重剂，肠间水气则泻热逐水，通利二便；积滞内阻则消积导滞，祛湿清热；使气化功能恢复，阳气功能来复。危重期真阳厥脱，需回阳救逆，阳亡阴脱危候，若不“急温之”，则有“死，不治”之危。恢复期注重瘥后防护，滋补阳气、阳复则阴生、清除余邪。核酸长期不转阴的部分患者，多为无症状或症状轻微。患者药后原有症状好转疾病向愈，或出现呕吐、腹泻、汗出等反应，多为排病反应，通常有反应的患者核酸转阴快。无反应者或慢反应者，疫毒伏于腠理，不出不入，胶结难愈。临证时注意，药必有应，无应答则需“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”。北方人腠理固密坚实，温阳扶正的同时，加以重剂疏通，以宣通腠理，祛邪外出。

2.5 继发变证，清热解毒，凉血泻火 疫毒挟痰饮，因肌腠不解，继发变证，郁热内生化火，火毒伤络，同时火邪耗气伤阴，或火邪挟疫毒痹肺，气阴两伤，毒热成痈，治则当以清肺解毒、化瘀消痈、益气养阴。热毒伤阴，瘀热入营，气血两燔，治以清热解毒，凉血泻火，痰热闭阻心包络，高热、神昏，加服安宫牛黄丸，临床效果较好。通化疫情变证相对较多，但整体仍以寒湿为主。尤其应该注意症状表现虽与湿热病类似，但其病因为感受寒湿疫毒，病机演变特点为“由寒到热”[13]，演变为“由热到痈”，病程中亦可出现咯血，“痈消寒显”的过程。因此清热解毒药物不可早用，不可过用。

3 中西结合治疗经验与思考

重症及危重症患者面临俯卧位通气，机械通气、CRRT、ECMO 等进一步生命支持治疗，伴随颜面水肿、腹胀、胃潴留、压疮、便秘等多种问题。多是体内寒湿极盛，肺为饮邪所困，疫毒犯肺导致血中津液因拒邪外泄。肺气重困，不得主气，浊不出，清不入，浊气内盛害于清窍可见神昏，害于五脏则五脏损。

3.1 俯卧位通气下四诊合参，胸部CT 中医望诊的延伸 重症及危重症的救治中，俯卧位通气为西医重要的治疗措施，但同时给查看舌脉带来困难，患者多表现为颜面水肿，喘憋、呼吸困难症状重。需要医生快速准确辨识用药，COVID-19 危重症呼吸困难，肺内主要表现为DAD，典型表现为肺部毛细血管广泛微血栓形成、肺泡塌陷、肺泡上皮细胞和血管内皮细胞损伤、肺泡内外的出血或水肿，同时伴有透明膜形成，与“肺水”相关[14]。这与寒湿疫，肺为饮邪所困，继而导致的一系列症状相符合。王檀教授认为此时可在四诊基础上结合检查，作为望诊延伸，如肺CT 示炎症渗出影偏重，可辨证处方小青龙汤合己椒苈黄丸，肺肠同治，前后分消，水饮去，喘憋减。

胃肠功能障碍，胃潴留、腹胀、便秘等情况，不仅影响营养物质吸收，还可导致菌群移位，出现感染等情况。中药在胃肠道管理中作用独特，解决症状同时可推陈出新、祛邪解毒，协同西医抗炎。

3.2 抗凝治疗与中药活血止血双重调节作用 鉴于COVID-19 重症患者的高凝状态，以及血栓形成风险的潜在增加[15]，预防性抗凝治疗在通化COVID-19 无禁忌证患者中已规范使用。王檀认为本病机特点为“寒、湿、瘀、虚、痹”，因此犯肺期及恢复期的方案用药中，“散寒、除湿、化瘀、补虚、宣痹”各司其职，病情分期不同各有侧重。未用抗凝药物患者，中药化瘀宣痹，无出血之弊。应用抗凝药物者，临证可选择活血解毒、活血止血双重功效药物。

3.3 谨守病机，ECOM 与呼吸机治疗对中医辨证的影响 呼吸机治疗后，多数患者出现舌红苔燥，注意辨别机械通气导致的口腔局部津液丢失，或阳虚津液不能上承，或热盛伤阴化燥。正压通气，从一开始就基本违反了“气来血来，气走血走”的原则[16]。ECOM支持生命，为患者心肺功能恢复争取时间，但体外循环设备的应用，改变了患者的脉象，同时应用镇静镇痛药物消除了症状反应，患者在此时多为复杂病因病机，此时尤其要注意四诊合参，取舍，去伪存真，谨守病机，必要时1 日1 方，随证治之。

4 结语

目前对COVID-19 的认识并不全面，治疗尚无有效措施。中医治疗总以救治肺气为基本原则，全程注重内外通达，宣畅气机，心肺同治，温阳解毒。治疗策略上在国家《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》同质通治基础上与个体辨治相结合；在重症与危重症的救治中，思辨西医救治方法之影响，去伪存真，谨守病机，切实发挥中西结合的优势。在治疗节点上，逆其病势，关口前移，先安未受邪之地，既病防变。以上总结的仅为通化地区中医药治疗初步经验，随着对新型冠状病毒认识的不断深入和治疗经验的积累，国家方案不断更新，不断提炼救治经验，中医药将为取得抗疫的最终胜利做出更大贡献。