老年人肌力减少症对不良健康结局影响的研究进展*

陈 玲 综述，位 宁，王鑫鑫 审校

(武汉轻工大学医学与健康学院，湖北 武汉 430030)

随着经济社会的不断发展，人类平均寿命随之延长。据国家统计局的数据显示，截至2019年底，我国60岁以上的老年人口达2.54亿，占总人口的18.1%，预计到21世纪中叶，我国老年人口将达到4.87亿，届时老年人口将占到总人口的30%以上[1]。老龄化的不断发展使得与老年人相关的健康问题成了医学研究的热点。国外多项研究证实，老年人肌力减少症对多种不良健康结局有重要的预测作用[2-4]。因此，本文主要就老年人肌力减少症(Dynapenia)对不良健康结局的影响及干预等进行综述，以便医务工作者能更好地评估和掌握老年人的健康状况，进而为老年人提供更加优质的医疗和护理服务，同时也为我国肌力减少症领域的创新和发展奠定基础。

1 肌力减少症的概述

1.1肌力减少症的提出 肌力减少症概念的提出源于少肌症(Sarcopenia)。少肌症是指随着年龄增长肌肉质量、力量和(或)功能的减退[5]。以往的研究认为，肌肉质量决定肌肉力量，同时也决定了机体的功能表现。但随着研究的深入，科学家发现在个体发展的自然进程中，肌肉质量和肌肉力量并没有同步变化，肌肉力量的下降比肌肉质量的损失更多、更快[6]。并且在对许多不良健康结局(如失能、住院、抑郁)的预测上，肌肉力量比肌肉质量具有更好的预测性[2-4]。因此，CLARK等[7]在综合大量的研究后把肌肉力量从少肌症定义中独立出来，提出肌力减少症这一概念，用以特指由非神经学或肌肉疾病引起的与增龄相关的肌肉力量的丧失。

1.2肌力减少症的流行病学 肌力减少症在不同人群中的患病率普遍较高。CARVALHO等[8]运用大数据对一般老年人群进行肌力减少症的研究，结果显示，一般老年人群中肌力减少症的发病率为42.4%。BARICHELLA等[9]对364例65岁以上的帕金森患者进行肌肉力量的评估后发现，其中有75.5%的帕金森患者患有肌力减少症。MORI等[10]在对166例老年2型糖尿病患者的调查中发现有13.9%的患者存在肌力减少症。KINUGASA等[11]通过对62例心力衰竭患者进行肌肉力量的评估后也发现其中40.3%的患者出现了肌力减少症。不同人群之间患病率的差别可能是由于不同疾病所引起的肌肉力量下降程度不同或不同研究使用的肌肉力量评定的标准不同所造成。但总的来说，肌力减少症的患病率普遍较高，并且和多种疾病息息相关。

1.3肌力减少症的评估 肌肉力量通常使用握力来衡量。握力能很好地代表全身肌肉力量的大小，并且握力测试方便、安全、可靠，不需要大型或昂贵的设备，是肌力减少症的唯一推荐评估技术[7，12]。目前，对肌力减少症尚无统一的诊断标准，主要的诊断共识参考欧洲少肌症工作组(EWGSOP)[5]、国际少肌症工作组(IWGS)[13]和亚洲少肌症工作组(AWGS)[14]提供的诊断标准。不同工作组诊断标准不同：EWGSOP和IWGS规定男性握力小于30 kg、女性握力小于20 kg即可判定为肌力减少症。AWGS则规定肌力减少症的判定标准为男性握力小于26 kg、女性握力小于18 kg。

2 肌力减少症与不良健康结局

在以往的研究中，对老年人不良健康结局的预测十分复杂。如前文所述的少肌症，其对不良健康结局也有很好的预测效果，但诊断少肌症需要同时使用握力计测量握力、专业大型仪器(如双能X射线骨密度仪、生物电阻法、磁共振成像、计算机断层扫描等)测量肌肉质量，最后再通过步态速度、简易机体功能评估(SPPB)、定时测试(TUG)、400 m步行测试等进行严重程度分级。而随着肌力减少症概念的提出，越来越多的研究者开始关注以方便安全的握力测试为主要诊断标准的肌力减少症对不良健康结局的影响。

2.1肌力减少症与失能 失能是指个体在日常生活中主要活动能力或生活能力的丧失或受限，是评价个体健康水平的重要指标[15]。失能老年人依赖于他人的照顾，极大地加重了家庭经济负担和社会负担。肌力减少症对老年人活动的影响主要体现在日常生活自理能力(ADL)和工具性日常生活自理能力(IADL)上。YANG等[16]对我国616名社区老年人进行横断面研究后发现，相较于其他老年人，肌力减少症老年人发生ADL/IADL失能的风险分别增加了21.1%和28.9%。ARBEX等[2]对4 360名大于50岁的中老年人进行2年的跟踪调查，结果表明：基线时存在肌力减少症的中老年人2年后ADL失能的发生率是非肌力减少症中老年人的1.77倍[95%可信区间(95%CI)1.08～2.88]，提示肌力减少症对于中老年人失能情况具有较好的预测能力。因此，对于存在肌力减少症的老年人应该着重评价其自理能力，对于自理能力有缺陷的老年人应特别注意预防跌倒的发生，同时鼓励老年人做力所能及的事情，增强独立性。

2.2肌力减少症与住院 在医疗资源相对紧缺的发展中国家，对患者住院情况进行有效预测十分重要。研究指出，肌力减少症与住院密切相关。KERR等[17]对140例老年住院患者进行了握力的测量，结果显示：握力位于高水平组(提示非肌力减少症)的住院患者比低水平组(提示肌力减少症)的患者出院可能性增加了25%。而出院可能性的增加也就意味着住院时间的缩短。ROSSI等[3]的研究同样发现，伴有肌力减少症的老年人平均住院时间为(11.1±9.3)d，而肌力正常的老年人平均住院时间则为(8.00±4.1)d。不仅如此，CAWTHON等[18]在对3 075例出院后的老年人进行4.7年的随访中发现，基线时处于肌力减少症握力值范围内的老年人再次入院的风险比握力值正常的老年人增加了1.5倍(95%CI1.31～1.85)。以上研究结果表明，肌力减少症不仅会使老年人住院时间延长，还会增加老年人再次入院的风险。对于住院期间存在肌力减少症的老年患者在对其自身疾病进行宣教的同时还应该增加肌力减少症的宣教，让老年患者认识到肌力减少症对于个体的慢性伤害，从而树立警觉意识，在出院后能及时纠正自己的生活方式，从而达到减少再次入院的目的。

2.3肌力减少症与抑郁 随着年龄的增长，由躯体功能衰退带来的生理和心理的双重压力及对角色转变的不适应会使老年人更易出现各种各样的心理问题。国家卫生健康委员会发布的《“十三五”健康老龄化规划重点任务分工》中明确指出，要推动开展老年人心理健康与关怀服务，启动老年人心理健康预防和干预计划[19]。抑郁是老年人常见的心理障碍，是威胁老年人心理健康的重要原因。研究证实，老年肌力减少症人群出现抑郁的比例更高。ASHDOWN等[20]对低握力老年人(提示肌力减少症)与肌力正常老年人进行握力与抑郁的横断面调查显示，肌力正常老年人中出现抑郁的比例为3.8%，而肌力减少症老年人中出现抑郁的比例为8.8%，两者比较差异有统计学意义(P<0.001)。CARVALHO等[8]对爱尔兰8 504例50岁以上的中老年人进行纵向研究后发现，基线时不存在抑郁的肌力减少症人群在随访期间发生抑郁的概率要高于健康人群(4.6%vs.6.2%，P<0.001)。NOH等[4]对韩国老年人进行肌力减少症的影响因素探究，发现抑郁是肌力减少症的独立影响因子[比值比(OR)=2.3,95%CI1.32～4.04]。以上研究提示，对于存在肌力减少症的老年人在积极治疗原发病的同时还应对其心理状况进行评估，对于存在抑郁倾向或抑郁状态的老年人应积极进行心理疏导，对于抑郁情绪比较严重的老年人应采取一定的安全保护措施，防止出现自杀等恶性临床事件。

2.4肌力减少症与认知功能损害 认知功能损害是指由各种原因引起的个体感知觉、记忆力、思维能力等不同方面的功能损害。临床上对认知功能的评价一般使用简易智力状态检查(MMSE)量表，MMSE分数越低则表示认知功能损害越严重。中国台湾地区对731名社区老年人进行了调查研究，结果显示，肌力减少症人群发生认知功能损害的风险高于非肌力减少症人群(22.0%vs.9.4%，P<0.05)[21]。ALFARO-ACHA等[22]对2 160名老年人进行了为期7年的纵向数据收集，在一般线性混合模型中发现了握力与MMSE得分之间的显著趋势：随着时间的推移，基线时握力处于低四分位组(提示肌力减少症)的老年人，其MMSE得分每年比高握力组(提示非肌力减少症)的老年人多下降0.26个百分点(P<0.01)。YANG等[23]的研究也表明，高握力能有效降低个体认知功能的损害，对个体的认知功能起到保护作用。认知功能损害是一个持续性的过程，如果不尽早进行识别和干预将最终发展成为老年期痴呆，严重影响老年人自身及其家属的生活质量。鉴于高握力对个体认知功能的保护作用，老年人在日常运动中应以提高肌肉力量作为训练目标，在保证安全性的前提下，循序渐进地开展诸如弹力带、自重训练等抗阻运动。在平时的饮食中注意饮食结构，适当提升优质蛋白质的比例。运动和饮食双管齐下提升个体肌肉力量。

2.5肌力减少症与死亡 对老年人进行死亡的预测旨在确定危险因素，对于临床工作意义重大。国内外多项研究显示，肌力减少症是老年人死亡的独立预测因素。智利研究者对4 990名老年人进行9年跟踪调查后发现，基线时握力值处于肌力减少症范围内的老年人随访期间死亡率是基线时握力值处于正常范围内老年人的1.39倍(95%CI1.13～1.71)[24]。另一项研究也指出，在调整了身高、体重、体重指数、慢性疾病等混杂因素的影响后，肌力减少症对老年人全因死亡率依然有着直接的影响[25]。肌力减少症不仅可以预测老年人的全因死亡率，对于某些特定原因造成的死亡同样也具有预测作用。中国台湾地区对照护机构的568名老年人进行握力与死亡之间的研究，结果显示，处于低握力(提示肌力减少症)组的老年人，其因感染死亡的风险是正常组的5.53倍(95%CI1.09～28.09)[26]。肌力减少症作为死亡的危险因素之一，在以后的临床工作中可以考虑将其纳入预期寿命的评估中以提高老年人健康护理质量，并且应积极地对存在肌力减少症的老年人进行干预，以期帮助老年人延长预期寿命、提高生命质量。

2.6肌力减少症与其他因素 除上述不良健康结局外，肌力减少症对跌倒、慢性疾病等均存在一定的影响。OLIVERIRA等[27]研究发现，肌力减少症老年人中发生单次跌倒的人数是肌力正常老年人的1.8倍(95%CI1.02～3.19)，复发跌倒的人数是肌力正常老年人的2.33倍(95%CI1.13～4.18)。CUTHBERTSON等[28]对5 953例(其中1 670例肥胖)基线时无2型糖尿病的老年人进行了为期6年的跟踪调查，结果显示，肥胖合并肌力减少症的老年人患2型糖尿病的风险是单纯肥胖老年人的3.57倍(95%CI2.04～6.24)。WONG等[29]对两组年龄在69～89岁的老年人进行干预性运动试验后发现，运动后肌力减少症组老年人舒张压的增幅小于非肌力减少症组老年人[(6±2)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)vs.(14±4)mm Hg，P<0.05]，而低舒张压会增加心肌和冠状动脉损伤的风险。由此可见，肌力减少症的预测作用不仅仅体现在常规的不良健康结局上，其对跌倒、慢性疾病等的预测也有一定的指导作用。

3 肌力减少症的护理干预

通过积极有效的干预，肌力减少症可以得到一定程度的逆转。护理工作者作为患者的密切接触者，如果能在早期及时有效地识别和干预，那么将大大降低肌力减少症引发的不良健康结局事件。肌力减少症的护理干预主要包括早期筛查与识别、运动、营养、心理支持等多个维度：(1)掌握握力计的工作原理和使用方法，熟悉肌肉力量产生和自然发展的过程，了解肌力减少症的危害。(2)对于可能出现肌力减少症的高危人群，在积极治疗其原发病的同时应加强关于肌力减少症的宣教，增强患者的防范意识，从而自觉地调整生活方式，做到积极有效的预防。(3)对于已经出现肌力减少症的患者应该给予相应的干预措施，如指导患者进行运动锻炼、增强优质蛋白质的摄入比例、提高患者自理能力、在心理上给予积极的关注与安慰。

4 小结与展望

肌力减少症作为一种全新的概念，目前在我国的研究相对较少。肌力减少症的发展具有一定的可逆性，对肌力减少症人群进行有针对性干预能够有效地延缓病情的发展，减少不良健康结局事件的发生。因此，有必要借鉴国外先进的研究方法和理念，结合我国国情和传统医药文化背景，开展关于我国肌力减少症领域的研究，从而改善老年人的健康状况，提高老年人的生活质量，促进健康老龄化的实现。