前庭自旋试验在前庭源性眩晕疾病中的研究现状

李 静 综述，周振华 审校

(陆军军医大学第一附属医院神经内科，重庆 400038)

人体的平衡感来源于前庭系统、视觉系统及本体感觉系统的相互协调与整合，当这3个系统传入的信息不一致时，人体就会失去平衡，产生眩晕感[1]。眩晕是临床上的常见病，估计终生患病率为3%～10%[2]。眩晕主要分为前庭源性眩晕和非前庭源性眩晕，由于前庭系统特殊的解剖结构与中枢传导通路，临床上大部分眩晕都与前庭系统相关[3-4]。前庭源性眩晕又分为前庭外周性眩晕和前庭中枢性眩晕，但眩晕的发作形式多样，病因复杂，单纯通过问诊很难完成定位和定性诊断，因此，客观的前庭功能检测就显得尤为重要。临床上，许多测试被用来评估前庭功能，如冷热试验、转椅试验及头脉冲试验等，然而，这些测试过程往往会使患者产生不适，包括头晕、眩晕、呕吐等。前庭自旋试验(VAT)是一种通过前庭-眼动反射(VOR)评估前庭功能的检测方法，自1988年首次报道以来，被广泛应用于临床，其具有高频、宽带、操作简单等优点[5]，本文系统性回顾国内外关于VAT在前庭源性眩晕疾病中的应用研究，探讨其对眩晕疾病的诊断价值。

1 VAT的特点

VAT是一种主动转头试验(Active head rotation tests)，通过VOR来评估前庭功能的检测技术，其检测的是频率为2.0～6.0 Hz的高频区，接近日常生活运动的自然频率范围，是迄今为止检测频率带最宽的前庭功能检查方法[6]，传统的前庭检测技术，如冷热试验检测的是小于2 Hz的低频区。高频旋转排除了视觉-眼动机制的干扰，不诱发速度储存机制和快相复位机制，在没有中枢机制参与的情况下评估VOR直接通路的功能状态，是对过去传统低频前庭检测的有效补充[7]。VAT检测是通过患者主动摆头来刺激前庭感受器，代替了大型转椅的被动刺激，降低了患者的恐惧心理，使检测更安全、更便捷。VAT检测项目分为主动水平摇头和垂直点头，水平摇头检测的是水平半规管的传导通路，垂直点头检测的是前半规管和后半规管的传导通路，弥补了有些前庭功能检查方法只能检测水平半规管的缺点。

VAT检测结果的参数共有5项：水平增益、垂直增益、水平相移、垂直相移和非对称性。其中水平增益和垂直增益可用于外周性眩晕或中枢性眩晕的鉴别诊断，增益反映的是眼球运动速度与头部运动速度之比，正常情况下二者的运动速度相匹配，正常值为1，低于正常值范围为增益降低，提示前庭外周性损害，高于正常值范围为增益增高，提示前庭中枢性损害。VOR直接通路是由三级神经元构成的反射通路，属于脑干低级神经反射。当外周传导通路受损时，传入冲动减弱，会造成反射低下；当上级中枢系统受损时，上级中枢的抑制作用减弱，会造成反射亢进。水平相移和垂直相移可反映疾病的严重程度，相移是眼动与头动之间的相对时间关系，眼动反射时间滞后于头动反射时间超出正常范围时，为眼动异常延迟，提示前庭功能异常，根据延迟的程度还可判断疾病的严重程度。非对称性对疾病的定位诊断有辅助作用，反映的是左右两侧VOR反射强度的差异。在正常情况下，两侧前庭感受器会自发地不断向同侧前庭神经核发送神经冲动，即背景放电，通过前庭-脊髓、前庭-眼反射及中枢的整合维持人体平衡。当一侧前庭损害，损害侧传入冲动减弱，反射强度也减弱。通常前庭反射较弱的一侧为病变侧。但也有报道，当小脑病变时，由于小脑对同侧VOR的抑制减弱，导致患侧VOR亢进，而健侧功能相对减弱[8]。由于VAT高频摆动的刺激强度较大，更容易耗竭前庭的储备功能，让前庭功能障碍更容易显露出来，因此，VAT对大部分前庭源性眩晕疾病的敏感性较高[9]。

2 VAT在前庭外周性眩晕疾病中的应用

前庭外周性眩晕是指前庭神经核团以下的前庭通路病变所引起的眩晕，主要结构包括前庭神经末梢感受器(半规管、球囊和椭圆囊)、前庭神经或前庭神经节。前庭外周性眩晕疾病发作时一般起病急，发作时间短，常伴有耳蜗症状和自主神经反射症状，通常是由于内耳迷路或前庭神经损害所致。前庭外周性眩晕疾病的种类较多，下面以发病率较高的几种疾病来探讨VAT的临床价值。

2.1良性阵发性位置性眩晕(BPPV) BPPV是最常见的前庭外周性眩晕疾病[10]，占眩晕患者的14%～42%，随着年龄增长患病率逐渐增多，并且女性患病率大于男性[11]。BPPV是由于椭圆囊和球囊内正常附着的耳石脱落，随着淋巴液流动，自由漂浮的耳石进入半规管内，在体位变化时耳石自由移动引起的(管结石型)，或者是由于耳石附着于半规管的壶腹嵴顶而引起的(嵴帽结石型)[12]。典型的BPPV可通过位置试验明确诊断，但对于可能的诊断和存在争议的综合征就需要进一步的客观检查来诊断[13]。中枢性位置性眩晕也可出现与BPPV相似的症状，临床上如果位置性眩晕患者首选位置试验来诊断，部分中枢性位置性眩晕患者可能会出现严重的不良反应，因此，临床上需要更安全的检测方法。研究发现，BPPV患者VAT水平增益异常率明显低于其他眩晕患者，常呈阴性结果，而水平增益正常垂直相移异常时诊断BPPV的灵敏性虽然只有25%，但特异性却高达87%[14]。OZGIRGIN等[15]报道后半规管BPPV患者水平相移和垂直相移均在正常范围，并且采用Epley手法复位前后VAT检测结果均无统计学意义。BPPV患者VAT检测虽然呈阴性结果，但这一特点可有助于与其他眩晕疾病相鉴别，特别是与中枢性位置性眩晕的鉴别。

2.2梅尼埃病(MD) MD是一种由内耳膜迷路积水引起的外周性眩晕疾病，临床表现为发作性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和(或)耳闷胀感[16]。出现3个典型症状的患者诊断并不困难，但由于症状的波动性，有很多患者很难见到这种特点，特别是首次发作的患者仅表现为单纯的耳蜗症状或单一的前庭症状，这给临床诊断带来一定困难，因此，听力学检查和前庭功能检查是必备的检查项目[17]。张小莉等[18]发现MD患者以4～6 Hz增益降低为主要特征，提示外周性前庭损害，并且异常率高于冷热试验。GÖKGÖZ等[19]报道失代偿MD患者水平VOR在2.0、2.3 Hz和2.7 Hz的相移值较代偿MD患者显著增高，VAT的水平相移值可作为鉴别失代偿期与代偿期MD的敏感指标。VAT检测MD患者在急性期或失代偿期表现为外周性损害，而在代偿期可表现为正常，这一特点可为临床治疗提供定量依据。

2.3前庭神经炎(VN) VN又称前庭神经元炎，最常见的病因是病毒感染导致前庭神经发生炎性病变，也可因缺血、自身免疫反应等病因引起。VN是常见的外周性眩晕疾病，通常为急性发作，眩晕症状重并且持续时间长，不伴听力下降或其他局灶性神经系统受累征象。多数患者发病前有上呼吸道感染或腹泻史，这将有利于诊断，但部分患者没有感染病史，就应特别注意鉴别诊断。VN可累及前庭上神经、前庭下神经，也可使前庭上、下神经同时受累，因受累的半规管不同，可表现出不同类型的眼震，因此，首先应与中枢性眩晕疾病相鉴别[20]。米悦等[21]报道有73.81%的VN患者增益降低，VAT能够有效地检测出其高频外周性损害，并且重测信度好。VN以单侧前庭病变为主，VAT检测的非对称性可反映双侧前庭的平衡性，有辅助诊断病变侧的作用，结合其外周损害特性，可提高VN的诊断准确性。目前，VN还缺乏统一的诊断标准，结合VAT检测的定位诊断，可为VN的明确诊断、疗效判断、康复方案制定及预后评估提供客观、可靠的依据。

3 VAT在前庭中枢性眩晕疾病中的应用

前庭中枢性眩晕疾病的发病率低于前庭外周性眩晕疾病，但疾病的危险程度要重得多，因此及时识别中枢性眩晕疾病就显得尤为重要。中枢性眩晕疾病有时诊断较为困难，磁共振检查虽然有较好的诊断价值，但由于价格昂贵，不能作为常规筛查项目。VAT检测的重要功能之一就是区分外周性和中枢性眩晕，并且安全性高，对于中枢性眩晕疾病有良好的识别作用。

3.1后循环缺血(PCI) PCI是指后循环的短暂性缺血发作(TIA)和脑梗死，发病机制主要是动脉栓塞，是最常见的中枢性眩晕疾病之一。后循环系统由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，椎基底动脉系统只接受20%的脑血流，主要供血区域有枕叶、丘脑、脑干、小脑、部分颞叶及上段脊髓[22]。PCI常以头晕或眩晕为首发症状，可伴肢体麻木、肢体无力、复视等神经系统体征，但由于其持续时间短，各种影像学检查也有其局限性，这就给明确诊断带来了挑战。PCI与椎基底动脉系统内的梗死相关，特别是严重的基底动脉闭塞，是导致患者残疾和死亡的重要原因，因此，在PCI患者眩晕发作早期及时地发现是诊治的关键。陈太生等[23]报道有64.4%的VBI患者VAT检测增益增高，定位于前庭中枢损害。何京川等[24]报道有62.5%的PCI患者VAT检测增益增高，但同时累及内听动脉或脑干中穿行的前庭神经段时，也可合并增益降低，即前庭中枢合并外周损害。以上报道均提示PCI以中枢性损伤为主，也可出现外周性损伤或混合性损伤，有研究也曾报道PCI可分为脑干型、耳蜗型和混合型3种类型，这与后循环系统的供血分布密切相关[22]。PCI在没有显著影像学改变时，VAT可以及时发现损伤部位，并可根据结果对其进行分型，VAT的阳性检出率显著高于其他前庭功能检查。在临床上结合患者病史，对于高度怀疑PCI的患者应重点关注，警惕病情恶化。

3.2前庭性偏头痛(VM) VM是一种反复性、发作性眩晕疾病，可伴有恶心、呕吐、畏光、畏声、平衡障碍，伴或不伴头痛，其发作与偏头痛的发作有相同的诱因[25-26]。 LAPIRA等[27]报道VM的终生患病率估计为0.98%，12个月患病率为0.89%，是导致眩晕的第二大常见原因，仅次于BPPV。VM的临床症状多种多样，可表现为中枢性眩晕，也可表现为外周性眩晕，但症状和体征的特异性都不强，患者的主诉也受主观因素影响较大，前庭功能检查如前庭诱发肌源性电位、冷热试验等均无明显的特异性，这些因素均给VM的诊断带来困难。徐开旭等[28]研究发现，66.7%的VM患者表现为增益增高，多在2～4 Hz频率，并伴有相移延迟,说明VM主要累及前庭中枢系统。而刘晶等[29]报道VAT对VM患者检出的阳性率为80.77%。THUNGAVELU等[30]报道VM患者的水平增益和垂直增益均显著增高，并且相移延迟明显增加。DUAN 等[31]研究发现，VM患者VAT异常率为72.3%，而冷热试验异常率只有32.9%。这些研究提示VM的VAT检测结果以中枢性损害为主要表现，可有效区别于其他外周性眩晕疾病，为VM的诊断和鉴别诊断提供客观依据。

4 VAT的缺点

VAT是目前采用频域方法检测前庭功能的代表，由O ′Leary研发以来广泛应用于临床，为眩晕疾病的诊断提供了客观、定量的指标，但VAT也存在一些缺点。首先，VAT需要患者主动转头，因而存在个体差异，患者的配合度将直接影响检测结果的准确性。因此，在检测前应充分告知患者注意事项，并以视频或示范教会患者动作要领；在检测过程中注意观察患者的动作是否达到要求，及时纠正错误动作；水平和垂直方向的检测至少重复3次，对于不符合标准的检测图应予以删除，确保3次检测良好的重复性。其次，由于患者需要注视前方的视靶并根据仪器的声音节律控制摆头的频率，这要求患者有一定的综合协调能力，部分协调能力较差或视力、听力严重下降的患者不能完成该项检测。

5 小结与展望

VAT检测客观、安全、高效，对前庭功能异常的检出率高，可作为临床前庭源性眩晕疾病的筛查工具。VAT可以灵敏地区分外周性和中枢性眩晕疾病，对于临床的定位诊断有很大帮助。前庭源性眩晕疾病涉及神经内科和耳鼻喉科，其症状复杂，通常不是孤立存在，可以合并其他疾病，也可多种眩晕疾病共存，这些均让明确诊断变得困难。临床上还有很多眩晕疾病如颅内肿瘤、脱髓鞘疾病、变性病、颅颈交界区畸形、突聋、前庭阵发症、迷路炎、迷路卒中等值得进一步研究。目前，前庭功能检测的方法比较多，但各有优、缺点，没有哪种单一的检测方法可以全面反映前庭的功能状态，因此，VAT结合其他前庭功能检查和影像学检查可为前庭源性眩晕疾病的诊断提供可靠依据。