AO 分型A2 型难复性粗隆间骨折的影像学特点分析

宋国昱 丁文峰 易文强

我国进入老龄化社会,老年性骨质疏松导致的骨折呈逐年上升的趋势,据统计,我国60周岁以上的老人已超过1.32 亿,意味着每10 个人中就有1 位是老人［1］,因多数股骨粗隆间骨折为老年骨折,由于老年人骨质疏松,当下肢扭转跌倒时常导致股骨粗隆间骨折,且常不易复位［2］。因保守治疗长期卧床并发症多,故手术治疗成为首选。由于股骨近端防旋髓内钉(PFNA)属于中心性固定,具有力臂短、抗压抗弯等优点,从而促进术后骨折愈合,在临床上的广泛使用取得了理想的效果［3,4］。大多数粗隆间骨折经过骨科牵引床闭合复位,但是部分粗隆间骨折在牵引状态下外展、外旋后内收、内旋无法复位,称为难复性粗隆间骨折［5］。往往进行术中牵引后才能够发现,给临床治疗带来困难。若术前能够根据影像学特点判断出难复性粗隆间骨折,则能给治疗带来前瞻性指导。回顾性分析2016 年3 月～2020 年5 月本院78 例难复性AO 分型A2 型粗隆间骨折患者的临床资料,总结其影像学特点,具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016 年3 月～2019 年5月本院78 例难复性AO 分型A2 型粗隆间骨折患者的临床资料,其中男34 例,女 44 例；年龄60～92 岁,平均年龄(75.0±5.7)岁；所有患者均为滑倒或头晕摔倒等低能量损伤,摔伤者均为老年患者；合并心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、脑血管疾病及褥疮患者62 例；同时存在两种及两种以上疾病21 例。骨折AO分型：31-A2.1 型8 例,31-A2.2 型44 例,31-A2.3 型26 例。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①闭合性粗隆间骨折；②AO 分型为31-A2 型；③患者年龄≥60 岁；④使用牵引床进行闭合复位难以复位患者。排除标准：①开放性骨折；②AO 分型为31-A1、31-A3 型各类骨折；③年龄＜60 岁；④未使用牵引床进行复位患者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者均进行骨盆正位片,股骨全长片,髋关节三维重建CT,进行术前评估,并积极控制内科疾病手术可接受范围内。患者进行常规抗凝治疗,伤后2～12 d 内进行手术治疗。

1.2 手术方法 采用硬膜外或全身麻醉,患者取仰卧位,身体向健侧倾斜,身体轴线与患肢呈10～15°夹角,健侧患肢进行屈髋屈膝半结石位,患侧下肢牵引床外展、外旋后牵引下逐渐内收、内旋位。C 臂透视正侧位后根据不同移位情况选择顶棒、骨钩器械进行微创复位,透视复位满意后,自股骨大转子定点向近端做切口,长约3～5 cm,分离组织,分离臀中肌,扪及大转子顶点,从大转子顶端偏外或偏内侧进针,插入导针直至髓腔,C 臂机透视良好后扩髓,将PFNA 主钉旋入适当位置,导针钻入股骨颈打入导针,透视位置良好,长短合适,根据深度选择适合的螺旋刀片植入,解锁,加压,锁定螺旋刀片。

1.2.3 术后处理 对患者进行常规预防血栓、感染及抗骨质疏松等治疗。手术后第2 天进行简单的肌肉收缩训练。鼓励患者坐起,进行拍背咳痰。手术后根据患者情况第2～6 周指导其下床,在助行器保护下进行逐步行走负重训练,直接数字化X 射线摄影系统(DR)检查显示有愈合迹象时逐渐增加患肢负重练习。最后一次随访采取髋关节功能评分标准(Harris)评价治疗效果。

1.3 观察指标及判定标准 分析术中闭合牵引前后影像学变化,统计手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、感染情况、并发症发生情况及髋关节功能。髋关节功能采用Harris 进行评定,分为优、良,差。

2 结果

根据术前CT 检查分为旋后1 型(35 例)、旋后2 型(13 例)、旋前1 型(22 例)、旋前2 型(8 例)。旋后1 型牵引后正位出现髋内翻不能纠正；旋后2 型侧位出现近端向后移位；旋前1 型牵引后出现正位分离移位；旋前2 型出现近端侧位向前方移位。手术时间为35～75min,平均手术时间为(50±15)min；术中出血量为50～300 ml,平均术中出血量为(150±75)ml；随访随访时间为6～18 个月,平均随访时间为(10.0±2.7)个月；骨折愈合时间为8～16 周；平均骨折愈合时间为(12.0±2.5)周；所有患者未出现感染情况；术后并发症发生率为10.26%(8/78),其中发生3 例轻度髋内翻畸形,经治疗后愈合；3 例术后出现精神谵妄,经过治疗后好转；2 例发生下肢深静脉血栓,经治疗后好转。采用Harris评定髋关节功能,其中优62 例,良9 例,差7 例。

3 讨论

3.1 粗隆间骨折复位治疗的意义 粗隆间骨折大多发生于合并多种内科疾病的老年患者中。髓内固定较髓外固定具有更加稳定的生物力学优势,且具有创伤小、出血少、时间短及恢复快的优点,因此,越来越多的临床医师倾向于选择头髓钉治疗粗隆间骨折［6］。大多数粗隆间骨折能够通过骨科牵引床行闭合牵引达到解剖复位,但临床上仍有部分病例无法通过牵引床达到解剖复位。解剖复位是进行内固定的基础,若不能良好的复位,有学者认为［7］骨折复位不良是许多并发症发生的基础。针对牵引床不能闭合复位的患者,若进行切开复位不仅违背髓内固定设计的理念,又存在创伤大、出血多及手术时间长等不利于手术风险控制的因素；还有术后感染、骨折延迟愈合、不愈合导致内固定疲劳性断裂、失效等后期并发症的风险。

3.2 预判粗隆间骨折难复性的重要性 难复性粗隆间骨折往往是在术中上牵引床进行复位时才能发现,且牵引后不但出现骨折不能复位情况,甚至出现牵引后骨折在矢状面、冠状面移位加重的现象,往往使术者在反复闭合复位不成功情况下选择切开复位。若能够通过术前影像学表现特点预判出粗隆间是难复性情况并了解其牵引后影像学特点,术前针对性制定个体化治疗方案,对于手术治疗意义重大。

3.3 难复性粗隆间骨折的分类及影像学特点 粗隆间骨折分型能够对骨折的稳定性及复位、固定后骨折部位能否耐受生理应力做出判断尤为重要［8］。传统分型中以AO 分型可靠性相对较高［9］。以AO 分型中A2 型为基础,通过术前CT 三维重建和术中牵引后影像学对比对难复性粗隆间骨折进行分类。A1 型粗隆间骨折为两部分简单稳定性骨折,通过牵引后能闭合复位；A3型骨折均为逆粗隆骨折,其特殊性不仅体现在骨折形态上,而且具有难以复位和维持、内固定易失效等特点［10］。故A1 及A3 型粗隆间骨折术前能预判其复位难易程度而被排除。不能确定是否为难复性粗隆间骨折主要集中在A2 型骨折,其中不同影像学特点牵引后变化较大。根据术前三维重建CT 特点分为旋前型和旋后型两大类。骨折近端外旋位于骨折远端前方,称为旋前型；骨折近端内旋位于骨折远端后方,称为旋后型,分别有两种亚型。旋后型根据牵引后的影像学特征分为：①旋后1 型：牵引后前后位仍明显嵌插移位难以复位,其影像学特点为：骨折近端内侧骨质陷入远端髓腔过深,骨折近端嵌插入远端后,进行复位时由于大小粗隆上的臀中肌、髂股韧带的牵拉使得粗隆后弓部分向上向前移动趋势,紧紧抵住骨折近端,阻止其解锁而难以复位；②旋后2 型：牵引后侧位可见明显前后移位,骨折近端向后方移位,骨折远端向前方移位。此类骨折特点骨折近端旋后同时远近端分离移位明显,近端旋后角度大,大粗隆大部分位于骨折近端,在进行牵拉时由于骨折近端旋后偏后方,骨折近端在臀中肌牵拉下形成向后上方移位,骨折远端在小粗隆前方的髂腰肌,髂股韧带牵拉下向前方移位。

旋前型均为难复性骨折,根据牵引后移位情况分为旋前1 型和旋前2 型两种类型。①旋前1 型：牵引后前后位骨折近端仍内侧移位无法纠正。此类骨折特点为骨折线从后上方延伸到前下方,骨折近端前下方内侧骨质可见明显“鸟嘴样”凸起卡于骨折远端内侧；牵引后即使颈干角恢复甚至增大也无法使得内侧移位的骨皮质复位。②旋前2 型：牵引后正位可见骨折近端向前移位,骨折远端向后移位。此类骨折特点骨折近端旋前角度大,大粗隆与骨折远近端分离,牵引后骨折近端向前移位趋势加大,远端向后移位,侧位表现为前后移位；正位可见近端旋前,髋内翻畸形；移位原因为骨折线后上方到前下方,骨折远端位置低,在小粗隆水平或远端,髂股韧带只限于近端骨折块远端,闭合牵引复位时髂股韧带的牵拉使得近端骨折前移［11］。

综上所述,根据AO 分型A2 型难复性粗隆间骨折的影像学特点,针对性应用不同复位技术进行复位后置钉,避免切开复位导致的创伤并避免可能出现的并发症,从而更好的提高难复性粗隆间骨折的治疗效果。