益气养阴，通阳复脉治疗心悸探析

刘 颐 王东海

（辽宁中医药大学附属第二医院，辽宁 沈阳 110034）

心悸是指患者自觉心中悸动、惊惕不安，甚至不能自主的一种病证，且常伴胸闷，气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症，临床一般多呈阵发性，每因情志波动或劳累过度而发作［1］。其中病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，包括西医学中各种原因引起的心律失常，以及心功能不全、神经官能症等［2］。有关流行病学调查数据显示［3-4］，近年来，心律失常的发病率随着年龄的增长而升高，并且其死亡率及致残率也明显升高。临床资料表明［5］，在西医治疗的基础之上，采用中医汤剂治疗，可明显提高该病的临床疗效。中医采用辨病与辨证相结合的诊疗模式，在心悸的治疗方面有着独特的优势［6］。并且，中医学治病求本的思想始终贯穿整个诊疗过程之中，达到从根本上缓解病情、减少疾病复发、保护靶器官的目的［7］。本文通过对气血阴阳与心悸关系的梳理，归纳了笔者运用“益气养阴，通阳复脉”法论治心悸的理论依据及思想渊源，以及对本病治疗的粗浅经验，以期能够为心悸的治疗提供一定借鉴。

1 运用“益气养阴，通阳复脉”法论治心悸的思想渊源

中医理论认为心主血脉，正常的心脏跳动和周身血液循环必须依赖于心气的推动、心血的濡养，以及心阴、心阳的相对平衡来维持［8］，如果心之气血阴阳出现紊乱便会导致心悸的发生。通过多年的临床实践及对古今文献的整理研读，笔者总结得出心悸患者在临床中的主要症状为“心慌、气短、乏力”等，在诊疗的过程中应当紧扣“心中悸动、惊惕不安、脉结代”的特征性表现，而气虚、血虚、阴虚、阳虚以及由其所形成的病理产物均可导致上述症状的发生。因而我们在对心悸诊疗的过程中应当抓住“气血亏虚，阴阳失调”的病机关键，确立“益气养阴，通阳复脉”的治疗大法，在临床中随法立药，屡获良效。

1.1 气血亏虚与心悸的发生密切相关 《难经·八难》记载“气者，人之根本也”，说明气为人体生命活动之根本，气的生理功能正常则阴阳调和，百病不生。血是循行于脉中富有营养的红色液态物质，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一［9］。气与血之间可以相互转化，具有气血同源之说［10］。在正常的生理状态下，气具有推动、温煦、防御、固摄和气化的生理功能，血具有滋润濡养的生理功能［11］，若心、脾之气血亏虚，心失濡养，搏动紊乱则可以导致心悸的发生。

心之气血亏虚多因禀赋不足、心气心血素虚；或年迈体衰、脏气渐弱；或劳倦过度，耗伤心之气血；或久病气血双亏，心气乏源；或误汗、过汗、汗出过多等因素，导致心气随之外泄而引起。而脾之气血亏虚，多与人们生活方式的变化有关，如嗜食醇酒厚味、煎炸炙煿之品，蕴湿生痰，阻碍脾之运化，进而导致脾气的亏虚；长期久坐不动，又容易耗伤人体之气。气虚无以生血，则导致血虚，阴血不足，血脉无以充盈，心失所养则心悸不宁［12］。正如《伤寒明理论·悸》所曰“气虚者，由阳气内虚，心下空虚，正气内动而悸也”；又如《诸病源候论》所言“心藏神而主血脉。虚劳损伤血脉，致令心气不足，因而邪气所乘，则使惊而悸动不安”。由此可以看出，心之气血亏虚与心悸的发生密切相关，心之气血的充沛需要依赖于脾之气血的充盈，若脾之气血亏虚亦可导致心悸的发生。机体气血亏虚在临床上可表现为心慌、气短、胸闷、乏力、自觉早搏、脉结代等症状。另外，肺有朝百脉、通调水道、生成宗气的生理功能，若劳伤肺气，肺气亏虚，宗气外泄，则仍可导致心悸的发生，同时可伴有气短、乏力、少气懒言、多言则心中悸动不安等症状的出现。

1.2 阴阳失调与心悸的发生密切相关 《素问·阴阳应象大论》曰“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始”，由此可见，不论是空间还是时间，从宇宙间天地回旋到万物的产生和消失，都是阴阳作用的结果。《素问·生气通天论》曰“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”，充分体现了阴阳之间的协调平衡，对于维持人体健康状态的必要性和重要性；该篇仍云“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”。用太阳在自然界的作用比喻阳气在人体的作用，强调阳气为生命之根本。若人体气虚日久，甚则可以导致阳虚的发生，阳气虚弱，无以鼓动血脉，脉气不相接续，则脉来或结或代，至数不齐。心阳亏虚，血脉瘀滞，心神失养，则心脏搏动无力，进而导致心悸的发生；脾阳不足，无以运化水谷，导致痰饮内生，痰饮阻滞血脉，血脉运行不畅，则导致心悸的发生；肾为先天之本，肾阳又称元阳，是一切人体阳气的根本，肾主水，肾阳对水液有气化蒸腾作用，若肾阳不足，蒸腾气化无力，水邪上泛凌心，则心中悸动不安，导致心悸的发生。阴阳之间互根互用，相互消长，相互转化，若机体阳虚日久便会导致阴虚的出现；或平素嗜食辛辣厚味炙煿之品，生痰酿火，耗伤人体阴液；或久病体虚，阴液耗伤，均可导致人体阴液不足的现象出现，若肾阴不足，虚火上犯于心，则会导致心肾不交，水火失济，进而出现心中悸动不安，同时伴有腰膝酸软、乏力、心烦、少寐等临床表现。

另外，由于机体气血阴阳的亏虚所导致的痰饮、瘀血等病理产物又可加重心悸的程度，痰饮、瘀血等病理产物阻滞于人体又可耗伤气血阴阳。痰饮阻滞脉络，则会阻碍气血的运行，进而导致气机紊乱影响到心，则会出现心脏搏动紊乱，从而导致心悸的发生，同时仍可见到胸闷、口中黏腻、咽中如物梗阻、头重如裹、四肢沉重、大便黏腻不爽等痰饮阻滞的临床表现；瘀血阻滞于人体，则会导致血运不畅，心失濡养，心神失养，进而出现心中动悸、心前刺痛等临床表现。因而，在辨证论治之时，应当根据患者的临床特点及病变所在，将基础方加减化裁，方可取得理想的疗效。

2 运用“益气养阴，通阳复脉”法论治心悸的临床感悟

笔者根据近年的临床经验及对前人经验的总结，对于心悸的临床治疗主张运用“益气养阴，通阳复脉”之法，将炙甘草汤加减化裁，组成了以炙甘草25 g，西洋参 7 g，黄芪 30 g，川芎 20 g，生地黄30 g，麦冬15 g，五味子15 g，麻仁30 g，生姜10 g，桂枝10 g等药为主的基础方，临床上随证加减，屡获良效。

2.1 基础方的方义及药物剖析 基础方由炙甘草汤加减化裁而来，炙甘草汤出自张仲景《伤寒论》第177条“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，方由甘草四两炙，生姜三两切，人参二两，生地黄一斤，桂枝三两去皮，阿胶二两，麦门冬半升去心，麻仁半升，大枣三十枚劈。煎服法为“上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服”。《医方考》曰“心动悸者，动而不自安也，亦由真气内虚所致。补虚可以去弱，故用人参、甘草、大枣；温可以生阳，故用生姜、桂枝；润可以滋阴，故用阿胶、麻仁；而生地、麦冬者，又所以清心而宁悸也”，由此可见，运用该方可以达到通经脉，利血气，益气养阴，阴阳并调，气血双补的治疗效果［13］。因其能复血脉，故又称复脉汤。

由于气血亏虚与心悸的发生密切相关，脾为后天之本，补脾气亦可以达到强心气的目的，因此在炙甘草汤的基础上加入黄芪30 g，以补后天之气，使心气充沛，气生有源。西洋参具有补气养阴，清火生津之功，人参可大补阳元之气，兼固本生津，安神之功效。二药均是补气生津之药，但是人参性味较西洋参偏温，温补之性更强。《医学衷中参西录》曰“西洋参，性凉亦补，凡欲使人参而不能耐受人参温补者，皆可用此代之”。因此西洋参善于治疗虚而有火者，人参宜治气阴两虚而无实热症者，其更是治疗急性脱证的良药。另外，原方中用阿胶二两，其性甘、平，归肺、肝、肾经，具有滋阴润燥之功，而其功效与西洋参有相同之处，故基础方中舍阿胶而不用。炙甘草性味甘，平，归心、肺、脾、胃经，具有补脾和胃，益气复脉之功，在本方中炙甘草用量宜大，一般剂量为25 g，则可收到益气补中之功效，若中气充足，则能化生水谷之精气，心血充盈，则脉道通利。有关报道指出［14］，炙甘草汤对改善心肌结构、促进细胞功能的恢复是非常有意义的，长期服用该药能增强心肌纤维线粒体氧化代谢，对改善心衰及预防心肌重构能起到很好作用。同时，炙甘草汤对各类心律失常，尤其对房颤、早搏、窦性心动过缓有良好的防治效果［15］。药理学研究表明［10］，炙甘草对药物诱发的各种节律紊乱、颤动、扑动、不规则搏动等都具有不同程度的对抗作用，甘草甜素能降低实验性动脉粥样硬化大鼠血清胆甾醇，减少动脉粥样硬化的发生［16-18］。生地黄在原方中用量最大，临床剂量一般在30～90 g，有报道指出［19］，生地黄可调整自主神经功能，增加冠状动脉血流量，改善心肌供血。桂枝能扩张血管，促进血液循环，改善心肌血氧供应，促进传导［20］。生姜能扩张外周血管，麦冬有明显的扩张冠状动脉，保护正常心肌，促进损伤心肌愈合及抗心律失常作用［21］。

2.2 方药的临证加减 机体气血阴阳亏虚所导致的痰饮、瘀血等病理产物的存在不仅影响着疾病的预后和诊疗效果，同时又可进一步耗伤人体的气血阴阳。

因而，在辨证论治之时，应当根据患者的临床特点将基础方加减化裁，方可取得理想的疗效。若火盛者可酌加龙胆草10 g，黄芩10 g，栀子10 g；心悸甚者加生牡蛎40 g，生龙骨40 g；痰热甚者加半夏10 g，枳实 10 g，竹茹10 g，胆南星10 g；脾虚甚者可酌加炒白术15 g，茯苓15 g；血虚甚者加阿胶15 g（烊化冲服）；阴虚内热较甚者加地骨皮15 g；血瘀者加桃仁10 g，红花10 g，赤芍20 g，牡丹皮10 g；便溏者去麻仁，加山药20 g，薏苡仁20 g；气滞者加柴胡10 g；心阳不振，胸闷较显著者加半夏12 g，瓜蒌12 g，薤白12 g。总之，在遣方用药过程中始终将“整体观念，辨证论治”作为指导思想，临床用之，每获良效。

3 典型案例

患某，女性，42岁，2019年8月12日来诊。主诉：间断发作心慌1年，加重伴头晕1周。患者1年前于劳累、熬夜后出现心慌、气短、胸闷，休息后可逐渐缓解，当时未经治疗。上述症状多于熬夜、劳累后反复发作，发作时自觉心慌，时跳时止，不能自主，活动后加重，休息后可有好转。2018年12月3日曾就诊于某三级甲等医院，诊断为“心律失常”，服用富马酸比索洛尔5 g/d，治疗2月余，症状明显好转，停药后症状反复发作。1周前，因熬夜劳累后心慌症状再次发作，症状较前明显加重，稍有劳累或情绪波动便有发作，且服用药物后上述症状缓解不明显，同时伴有头晕，气短，乏力，时有胸闷等症状，现为求治于中医治疗，特来我门诊。现症见：心慌，头晕，气短，乏力，手足不温，纳可，小便正常，便溏，睡眠可。查体：舌暗红，苔中部剥脱，脉结代。双下肢无水肿。血压132/80 mmHg。心电图示：窦性心律不齐、过缓，房室传导阻滞，心率：55次/min。尿常规：正常。心脏彩超：EF 59%。中医诊断：心悸（气血亏虚，阴阳失调型），西医诊断：心律失常。治法：益气养阴，通阳复脉。炙甘草25 g，西洋参7 g（另煎），黄芪30 g，川芎20 g，生地黄30 g，麦冬15 g，五味子15 g，生姜10 g，桂枝10 g，薏苡仁20 g，山药20 g。7剂水煎服，每日1剂，三餐后30 min温服。

按语：患者因劳累过度，耗伤气血，阴血不足，血脉无以充盈，鼓动无力，故心慌、胸闷、气短，故用重用生地黄，配伍西洋参、麦冬、川芎等滋养阴血。日久阴损及阳故见手足不温，予生姜、桂枝以通阳气；便溏腹泻乃为脾胃虚弱之像，故加山药、薏苡仁以健补脾气。根据中医辨证论治的指导思想，如此治疗两月余，诸证均见痊愈，随访半年无复发。