血液透析患者导管相关性感染的病原学研究及影响因素分析

王慧莲

江苏省盐城市盐都区中西医结合医院检验科，江苏盐城 224021

血液透析是终末期肾脏病患者最为有效的肾脏替代治疗手段，良好的血管通路是血液透析的前提。动静脉内瘘(AVF)凭借创伤小、血流量大、稳定性好等优势成为最理想的血管通路，但AVF对血流动力学和患者自身条件要求较高，且形成内瘘所需时间长，不适用于急性肾衰竭、心力衰竭、老年动脉粥样硬化患者，故临床上40%～50%的患者采取中心静脉置管作为血液透析的血管通路[1]。但随着置管时间的延长，这一有创性操作所带来的感染风险也随之增加，导管相关性感染(CRI)是中心静脉置管患者最严重的并发症，也是血液透析患者主要的死亡原因之一[2]。本研究调查了本院血液透析并发CRI患者的临床资料，分析其感染相关因素、病原学分布和药敏情况，以期为CRI的防治提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年7月至2020年1月本院血液净化中心收治的830例终末期肾脏病患者为研究对象，其中男439例，女391例；年龄29～86岁，平均(58.4±16.2)岁。纳入标准：符合血液透析指征，并能够规律接受治疗；自愿接受长期中心静脉置管。排除标准：合并免疫系统疾病；临时行中心静脉置管；中心静脉置管前存在明确或可疑的感染；临床资料不完整。将830例患者中80例发生CRI的患者作为观察组，未发生CRI的750例患者作为对照组。所有患者对本研究均知情同意，并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1资料收集 收集所有患者的基本资料[性别、年龄、体质量指数(BMI)]、既往病史、中心静脉置管信息(置管部位、置管时间、穿刺次数)和透析资料(透析时间、频率)。

1.2.2诊断标准 参照2009年美国《血管内导管相关性感染诊断及管理临床实践指南》，CRI分为3种类型：(1)出口感染，指导管出口周围2 cm范围内出现红肿、疼痛、脓性分泌物，血培养阳性；(2)血流感染，指突发寒战、高热等全身感染症状，血培养阳性，排除其他部位感染；(3)导管定植感染，指在导管腔内培养出不低于103cuf/mL的细菌，开放血管通路后即出现血流感染。

1.2.3标本采集及病原学检测 观察组患者于清晨空腹采集导管内和肘静脉血各5 mL，导管出口感染者用无菌棉球蘸取适量分泌物送检。所有标本经培养、分离、纯化后使用VITEK-2 Compact全自动微生物鉴定仪和药敏试验卡进行细菌鉴定和药敏试验，培养基和鉴定仪均由法国生物梅里埃公司提供，操作过程严格遵守《全国临床检验操作规程》第3版中的相关标准[3]。质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853。药敏试验结果判定参照美国临床和实验室标准协会(CLSI)的相关标准[4]。

2 结 果

2.1血液透析患者发生CRI的危险因素分析 单因素分析结果显示，年龄、BMI、合并糖尿病、穿刺次数和置管时间与血液透析患者CRI的发生有关(P<0.05)，见表1。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄≥60岁、合并糖尿病、穿刺次数≥3次和置管时间>2周是血液透析患者发生CRI的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表1 血液透析患者发生CRI的单因素分析结果[n(%)]

续表1 血液透析患者发生CRI的单因素分析结果[n(%)]

表2 血液透析患者发生CRI的多因素Logistic回归分析结果

2.2引起CRI的病原菌类型及分布 80例发生CRI的患者血液及分泌物标本中共检出病原菌152株，其中革兰阳性菌94株(61.8%)，以金黄色葡萄球菌为主；革兰阴性菌58株(38.2%)，以大肠埃希菌为主，见表3。

表3 引起CRI的病原菌类型及分布

2.3引起CRI的主要病原菌耐药性分析 主要革兰阳性菌包括金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌，均对利奈唑胺、替加环素、万古霉素敏感；金黄色葡萄球菌对苯唑西林、头孢呋辛等的耐药率较高，溶血葡萄球菌对苯唑西林、头孢呋辛、庆大霉素等的耐药率较高，表皮葡萄球菌对红霉素、克林霉素、庆大霉素、苯唑西林等的耐药率较高，见表4。主要革兰阴性菌为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，均对美罗培南和亚胺培南敏感，均对头孢菌素类、复方磺胺甲噁唑、氨曲南、庆大霉素的耐药率较高，见表5。

表4 主要革兰阳性菌耐药率

表5 主要革兰阴性菌耐药率

续表5 主要革兰阴性菌耐药率

3 讨 论

作为肾脏替代治疗的主要手段，血液透析的治疗效果和影响因素越来越受到临床医生的重视，建立良好的血管通路是血液透析的前提。在对我国血液透析患者血管通路的调查中发现，约50%的患者采用中心静脉置管[5]。CRI是中心静脉置管最常见且最严重的并发症之一，据统计，20%～30%的院内获得性血流感染为CRI[6]。同时，CRI也是血液透析患者的第2大死因，预防CRI成为提高血液透析疗效的重要手段[7]。本研究中，本院830例血液透析患者发生CRI的有80例，CRI发生率为9.6%，如此高的发生率给临床防治工作带来了严峻的考验。

本研究对可能引起血液透析患者发生CRI的危险因素进行了分析，结果显示，年龄≥60岁、穿刺次数≥3次、合并糖尿病和置管时间>2周是发生CRI的独立危险因素，分析其原因如下：(1)高龄患者各器官功能衰退，免疫功能降低，对病原菌的抵抗能力减弱，病程和用药时间长等因素均可导致CRI的发病风险升高[8]；(2)穿刺造成血管有创性损伤，反复穿刺引起对局部组织的刺激和破坏，导致病原菌侵入血液的风险升高[9]；(3)长期高血糖状态不仅可损害免疫系统，导致补体水平降低、细胞因子分泌异常、T细胞吞噬功能下降，还可为细菌的繁殖提供营养，使机体处于易感状态[10-11]；(4)中心静脉导管是机体与外界的通道，长期留置中心静脉导管的患者在透析和封管过程中反复开放导管口，增加了机体与外界环境接触的机会，为病原菌的侵袭提供了条件[12]。针对上述危险因素可采取如下措施进行预防：(1)强化医务人员的无菌操作观念，加强血液净化室的消毒管理，减少医源性感染；(2)改善老年患者全身营养状态，纠正低蛋白血症，尤其是合并糖尿病的老年患者，要积极治疗原发病，严格控制血糖，必要时可给予免疫增强制剂治疗[13]；(3)加强导管管理，尽量减少穿刺和导管口开放次数，定期查看穿刺部位有无感染征象，及时对症处理，必要时拔管[14]。

病原学检测结果显示，革兰阳性菌是引起CRI的主要病原菌，占61.8%，其中金黄色葡萄球菌(21.7%)、溶血葡萄球菌(13.8%)和表皮葡萄球菌(10.5%)所占比例较高，而大肠埃希菌(11.2%)、铜绿假单胞菌(9.2%)和肺炎克雷伯菌(7.9%)是引起CRI的主要革兰阴性菌，与国内多数报道结果一致[15-16]。葡萄球菌是定居于人体皮肤表面的条件致病菌，可由穿刺部位经导管口进入血液，引起菌血症[17]。反复穿刺和长期置管增加葡萄球菌相关CRI的发生风险，提示临床应严格消毒穿刺部位和导管口。药敏试验结果显示，引起CRI的病原菌普遍对头孢菌素类抗菌药物耐药，从侧面体现了CRI的治疗难度大。此外，引起CRI的病原菌大多对喹诺酮类抗菌药物呈现出较低的耐药性，尤其是革兰阴性菌的耐药率仅为5.9%～14.3%，因此，喹诺酮类抗菌药物可作为CRI经验性治疗的首选药物。除此之外，虽然革兰阳性菌对利奈唑胺、替加环素、万古霉素，革兰阴性菌对美罗培南和亚胺培南呈现出100.0%的敏感性，但上述抗菌药物的大量使用会造成超级耐药菌的出现，并增加患者的经济负担，因此在细菌培养结果得出前不提倡直接使用。

综上所述，高龄、合并糖尿病、多次穿刺和长期置管是血液透析患者发生CRI的独立危险因素。引起CRI的病原菌以革兰阳性菌为主，临床应根据药敏试验结果合理选择抗菌药物，喹诺酮类抗菌药物可作为经验性治疗的首选用药。