导乐分娩联合非药物减痛法对母婴结局的影响

曾玉珊 杨若雅 钟慧

分娩疼痛为目前被公认的最剧烈的疼痛，为产妇造成了生理与心理两方面的极大痛苦，也增加了产妇选择剖宫产分娩的风险[1-2]。如何缓解分娩剧痛是妇产科临床的重要问题，椎管内分娩镇痛在无痛分娩中十分常见，但部分产妇拒绝接受椎管内麻醉或者合并椎管内麻醉禁忌证，如何解决这部分产妇的分娩镇痛成为产科临床的重点难题[3-4]。导乐分娩也是分娩镇痛的主要手段之一，其能够为产妇提供生理与心理上的人性化服务，从而给产妇心理安慰、情感支持、生理帮助，减少自然分娩的各种干扰从而使产妇愉快度过产程，在既往研究中导乐分娩在分娩镇痛中起到了值得肯定的作用[5]。但有部分产妇对导乐分娩镇痛效果不满意却又拒绝或不适宜接受无痛术，针对这部分产妇本研究从穴位镇痛出发建立非药物穴位镇痛干预方案，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以医院2018年1—6月收入的足月待产要求分娩镇痛的产妇300例为研究对象，纳入条件：产妇宫口开大2 cm以上阴道试产；产妇家属签署研究参与知情同意书且配合良好。排除条件：产妇急产；危重症产妇；产妇分娩潜伏期出现羊水2~3度污染；血氧饱和度低于92%和（或）呼吸频率<8次/min的产妇。按照组间匹配的方法分为观察组和对照组，每组150例。对照组年龄22~37岁，平均27.59±2.18岁；身高155~173 cm，平均165.49±6.27 cm；体质量指数21.2~26.8，平均23.59±1.03；孕周37~42周，平均39.16±1.22周；胎儿估重2500~3800 g，平均3359.56±135.34 g；经产妇34例，初产妇116例。观察组年龄22~35岁，平均27.34±2.21岁；身高155~173 cm，平均165.53±6.31 cm；体质量指数21.0~26.7，平均23.62±1.01；孕周37~42周，平均39.23±1.19周；胎儿估重2500~3800 g，平均3385.79±151.64 g；经产妇32例，初产妇118例。两组产妇上述资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准同意。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采取常规产科产妇护理，每20 min进行1次动态胎心监护，密切观察患者心率等生命体征，观察产妇宫缩与胎动情况，给予常规氧疗。同时给予心理、饮食、宣教干预。护士采取轮班制护理，一位护士照护2~3名产妇。

1.2.2 观察组 采取导乐分娩结合非药物镇痛法，具体如下：

（1）导乐培训：所有参与研究的导乐（护师以上的产房经验助产士）均进行非药物穴位疗法培训，内容包括①穴位认知：由针灸科医生1名对导乐进行穴位辨识方法教授，掌握百会穴、合谷穴、八髎穴、三阴交穴、足三里穴、内关穴位置。②手法认知：经验推拿科医生对导乐进行推拿手法教授，包括抹法、擦法、揉法、拨法、搓法、抖法、按法、一指禅功法、㨰法与拿法。教授时两人一组，护士A操作，B做产妇，操作完成后交换身份，共培训1周时间，1周结束后的第二个工作日进行考核，每位护士随机抽取5个手法进行操作，穴位务必掌握准确。

（2）入院宣教：入院后由责任护士对产妇与家属进行导乐相关知识宣教，介绍导乐存在的作用与意义，分娩过程，心理进展，让产妇做好充分分娩准备。导乐对产妇进行分娩方式、流程、影响因素、产前运动、呼吸方法进行宣教及训练，告知产妇分娩过程中将会接受的非药物穴位疗法操作内容，提高产妇分娩认知度与干预依从性。

（3）分娩护理：由产房经验助产士（护师以上）对产妇进行一对一陪伴分娩，自宫口开大到产后2h始终陪伴产妇。产程期间到了始终不离开产妇，给予产妇陪伴及各项分娩护理。进入待产室后常规吸氧、胎心监护、监测宫缩与胎动、观察宫口开大情况，遵医嘱给予缩宫素引产。

（4）镇痛方法：所有镇痛方法按照顺序进行，两次干预理论间隔不得>30 min，但以产妇需要为主，如产妇此时不方便进行操作则可适当延长时间，如产妇疼痛较重，操作时间可延长，间隔时间可缩短，以产妇自觉舒适为度。

1）安抚法：产妇入待产室使用小型蓝牙音箱播放轻柔和缓的曲子，舒缓产妇情绪。产妇侧卧位，使用推拿精油涂于患者腰背部，使用抹法（手掌面紧贴皮肤，略用力作上下或左右缓慢的往返移动）对腰背部肌肉群进行操作，持续2 min后更换为侧擦法（手掌侧面紧贴皮肤，稍用力下压并作上下向或左右向直线往返摩擦，压力适中，皮肤不起褶皱为宜），100次/min，共2次/回，合计4 min/回。

2）肌肉群放松法：先以掌根揉法（以掌根着力，在产妇背阔肌、臀大肌处进行轻柔缓和的回旋动作，要带动操作部分皮肤，使皮下组织间产生内摩擦），后使用双手拇指对腰背部与骶椎部肌纤维进行来回波动，舒缓腰背部肌肉紧张状态，共计5 min/次。对四肢采取搓法（双手掌面着力，对称地挟住或托抱住产妇一肢体，双手交替或同时相对用力作相反方向的来回快速搓揉，并同时做上下往返移动）与抖法（用单手或双手握住患肢远端做连续上下抖动称抖法），注意抖法从大关节顺序进行到小关节。

3）穴位刺激法：导乐对产妇百会穴、合谷穴、八髎穴、三阴交穴、足三里穴、内关穴位置进行指按法（使用拇指之间按于穴位，逐渐用力下压），如产妇较肥胖，在八髎穴可采取肘尖点按法，每个穴位按15~20次。按压后采取指端一指禅推法（拇指指端着力，前臂摆动，带动腕关节与拇指、掌指、指尖关节做内摆与外摆动作），120~160次/min，持续3 min。

4）颈肩与头面：采用拿法（用拇指和示指、中指，或用拇指和其余四指的指腹，相对用力紧捏颈肩部肌肉）与㨰法（第五掌指关节背侧吸附于治疗部位，以腕关节的伸屈动作与前臂的旋转运动相结合，使小鱼际与手背在治疗部位上作持续不断的来回滚动）对肩颈部位肌肉进行刺激与放松，头部百会穴采用指端一指禅推法，头皮采用擦法，面部采用抹法，帮助产妇放松。肩颈头面部不作为重点干预，按患者需要进行操作，操作持续5 min/次。

1.3 观察指标

（1）精神状况[6]：于入待产室时及产后2 h转出病房前使用焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale, SAS）、抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS）对两组产妇的焦虑抑郁状态进行评估，其中SAS共20条目，采取1~4分的4级评分法进行评分，得分在50~59分为轻度焦虑，60~69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑；SDS进行抑郁水平评估，量表中包含20条目，采取1~4分的4级评分法进行评分，53~62分为轻度抑郁，63~72分为中度抑郁，≥73分为重度抑郁。SAS 量表的 Cronbach’s α系数为0.892，SDS 量表的 Cronbach’s α系数为0.875。

（2）产程时间：记录两组产妇第一产程、第二产程、第三产程时间。

（3）分娩结局：记录两组产妇自然分娩与剖宫产分娩例数、新生儿Apgar 评分及产后出血量。

（4）满意度：产后2h转入病房前进行满意度调查，采取自主评分法，分值范围1~10分，1分表示非常不满意，10分表示非常满意，得分越高则满意度越高。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料比较采用两独立样本χ2检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇不同时间节点焦虑、抑郁评分比较

两组产妇入待产室时焦虑、抑郁评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；转入病房前两组产妇的焦虑、抑郁评分均明显下降，观察组焦虑抑郁得分低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组产妇产程时间比较

观察组产妇第一、第二、第三产程时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组产妇分娩结局比较

观察组产后2 h出血量低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），但产妇自然分娩率和新生儿Apgar评分两组间差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4 两组护理满意度比较

观察组产妇产程护理满意度评分高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表1 两组产妇不同时间节点焦虑抑郁评分比较（分）

表2 两组产妇产程时间比较

表3 两组产妇分娩结局比较

表4 两组产妇的产程护理满意度比较

3 讨论

随着医学模式的不断进步，医疗服务不再局限于技术水平的提升，人文关怀也逐渐被临床重视，成为医疗服务的重要内容之一[7]。分娩是一个复杂、痛苦、风险高的自然生理过程，许多产妇对自然分娩存在错误认知，耐受性差，易于出现焦虑抑郁情绪，导致其在满足自然分娩条件的情况下盲目选择剖宫产这种创伤性分娩方式[8]。分娩疼痛是导致产妇选择剖宫产的重要因素，也是影响产妇精神状态的主要原因，如何缓解分娩宫缩疼痛是产科临床的重点问题之一。既往研究提出导乐陪伴分娩方案可缓解分娩疼痛[9]，而也有研究提出一些非药物的中医穴位干预手段可帮助缓解分娩疼痛，促成自然分娩[10-11]。本研究将导乐陪伴分娩与非药物穴位疗法结合也获得也一些满意成果。

3.1 导乐分娩联合穴位疗法非药物减痛对产妇精神状况的影响

自然分娩的产妇大多存在焦虑抑郁等不良情绪，部分产妇甚至因分娩疼痛而产生自杀、自虐、暴力伤人、毁物等不良行为，造成较大不良影响。导乐分娩联合穴位疗法非药物减痛实现了导乐的全程陪伴，使产妇感到温暖，贴心，有利于舒缓产妇紧张、焦虑、抑郁等不良情绪。而穴位疗法非药物减痛则通过安抚、肌肉群放松、穴位刺激等手段舒缓了产妇四肢、腰背等部位的酸麻胀痛感，使产妇感到舒适，从而改善产妇的精神状态。从结果来看，观察组产妇的焦虑、抑郁得分均低于对照组（P<0.05），表明导乐分娩联合穴位疗法非药物减痛有利于改善产妇的精神状况。

3.2 导乐分娩联合穴位疗法非药物减痛对分娩结局的影响

结果显示观察组产妇自然分娩率高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），产后2 h出血量低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），因分娩时采取了导乐陪伴与中医穴位推拿手法，观察组产妇的疼痛度与舒适度均提升，且穴位刺激有利于加快产妇宫口开大，足三里穴刺激可治难产，而科学的导乐引导也有利于产妇采取正确的呼吸与分娩方法，从而加快其产程进展。此外中医推拿手法的应用有利于产妇气血运行的通畅，从而降低其产后出血量[12-13]。从安全性来讲，两组产妇新生儿Apgar评分并无差异，表示两种干预方法均对新生儿结局影响较小。魏凤坤[14]的研究应用全程人性化导乐陪伴分娩实现了对自然分娩产程时间的缩短及疼痛程度的减轻，与本研究具有一致性。陈君然等[15]的研究也提出穴位按摩有利于加快产程进展。

3.3 导乐分娩联合穴位疗法非药物减痛对满意度的影响

结果来看观察组产妇的满意度评分高于对照组，表明导乐分娩联合穴位疗法非药物减痛方案可获得更高的患者评价。因导乐陪伴使产妇获得心理安抚，而穴位疗法非药物减痛方案则使产妇获得生理舒适，从而产妇的满意度更高。

综上所述，导乐分娩联合穴位疗法非药物减痛能够加快自然分娩产妇产程进展，优化分娩结局，改善产妇精神状态，产妇满意度高。