卒中患者排便失禁性皮炎的影响因素

王丽霞

卒中是由诸多因素诱发脑部血管循环障碍导致脑组织损伤的一组疾病，其病死率高达25%，而75%的幸存者存在不同程度的后遗症[1-2]。具体表现为卒中后偏瘫、意识障碍、吞咽功能障碍、排便失禁等后遗症[3]。卒中后排便失禁的发病率约为25%~56%，长时间排便失禁容易引发失禁性皮炎，将严重影响卒中患者的身心健康及生命质量[4]。失禁性皮炎（IAD）是因皮肤暴露于大、小便中所致的皮肤炎症反应，IAD将会进一步引发皮肤出血及溃烂，给患者带来巨大痛苦，增加疾病治疗难度及患者的身心负担[5]。基于此，本研究探讨卒中患者排便失禁性皮炎的影响因素及结构化皮肤护理，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年3月—2020年4月卒中患者180例为研究对象，将发生排便失禁性皮炎56例患者作为病例组，未发生排便失禁性皮炎124例患者作为对照组，年龄18~75岁，平均57.54±6.19岁；卒中类型：缺血性卒中91例，出血性卒中89例。纳入条件：年龄≥ 18岁，经头颅CT或MRI确诊为卒中患者；卒中后大便失禁者；入院时间≥ 1 d；家属及患者均自愿参与该研究。排除条件：已存在IAD或其他皮肤问题者；具有认知、交流及理解障碍者；临床资料不齐全。

1.2 调查内容及方法

采用一般资料调查问卷对研究对象进行资料收集，包括性别、年龄、文化程度、婚姻情况、卒中类型、进食方式、意识状态、Braden评分、Barthel评分、是否低蛋白血症、失禁频次、是否有肠道菌群失调、糖尿病、使用抗生素时间等。

1.2.1 并发症诊断标准 查看失禁者肛周、臀部、会阴部周围、大腿内侧、大腿后侧等暴露于大便皮肤情况，若出现红斑、红疹、水肿、大疱、糜烂、皮肤感染或缺失等，排除其他皮肤问题后，则确定为 IAD[6]。参照杨瑞红学者 IAD评估工具将严重程度分为3个等级[7]，0级（无IAD）：皮肤完整无红肿，有潜在IAD风险；1级（轻度IAD）：皮肤完整，但有发红、红斑及水肿；2 级（中重度IAD）：皮肤缺失、破溃、糜烂、水疱、感染等。

1.2.2 Braden评分 采用压疮发生风险评估量表（Braden ）[8]，该量表从感知能力、潮湿、移动能力、营养、摩擦力及剪切力等方面对患者的压疮风险进行评估，满分为0~23分，19分以上为无压疮风险，15~18分为低压疮风险，15分以下为中高压疮风险，得分越低代表风险越高。

1.2.3 Barthel指数 采用生活活动能力评分量表（Barthel）[9]，该量表从进食、洗漱、修饰、穿衣、控制大小便、如厕等方面进行综合评估，满分为100分，100分为无依赖，60~99分为轻度依赖，60分以下为中重度依赖。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料组间比较采用χ2检验，卒中患者排便失禁性皮炎发生的多因素进行Logistic回归分析。检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 卒中患者排便失禁性皮炎发生的单因素分析

56例病例中， 1级失禁性皮炎患者为31例(17.22%)，2级失禁性皮炎患者为25例(13.89%)。单因素分析结果显示，意识状态、进食方式、Braden 评分、Barthel评分、失禁频次、肠道菌群失调、糖尿病、使用抗生素时间，组间构成比较差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

2.2 卒中患者排便失禁性皮炎发生的多因素分析

将是否发生排便失禁性皮炎患者设为因变量，以上述分析中具有统计学意义的因素为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，肠内营养、抗生素使用时间、糖尿病为卒中患者排便失禁性皮炎发生的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表1 卒中患者排便失禁性皮炎发生的单因素分析

表2 卒中患者排便失禁性皮炎发生的多因素分析

3 讨论

排便失禁是由于卒中脑神经受损后导致支配肛门括约肌的神经功能失常，肛门括约肌不受意识而造成气体、液体及固体粪渣不由自主排出肛门[10]。卒中后排便失禁经过科学合理的康复管理措施可逐渐恢复，而该症状恢复期较长，长期失禁使患者肛周皮肤、臀部、会阴部等部位频繁暴露于粪便中，极易引发失禁性皮炎[11]。国内外报道[12]，失禁性皮炎作为失禁患者的常见并发症，其患病率约为5%~50%，卒中是失禁的高发群体，其失禁性皮炎患病率相对更高。本研究经调查结果显示，在180例卒中患者排便失禁患者中发生失禁性皮炎患者为56例(31.11%)，其中1级失禁性皮炎患者为31例(17.22%)，2级失禁性皮炎患者为25例(13.89%)。此结果与既往文献调查结果相一致[13]。分析原因可能与患者的长时间失禁、躯体感知觉下降、意识障碍、肢体功能障碍等因素有关。目前临床医护人员多侧重于IAD治疗，而对 IAD的预防意识淡薄，导致IAD的发病率较高[14]。因此，临床应及时对卒中患者排便失禁性皮炎发生的相关影响因素进行分析，以期降低患者的失禁性皮炎患病率，提升其康复结局。

本研究经单因素分析结果显示，意识状态、进食方式、Braden 评分、Barthel评分、失禁频次、肠道菌群失调、糖尿病、使用抗生素时间均为卒中患者排便失禁性皮炎发生的相关影响因素(P<0.05)；为避免单因素分析结果存在偏差，经多因素回归分析结果显示，肠内营养、抗生素使用时间、糖尿病为卒中患者排便失禁性皮炎发生的独立危险因素(P<0.05)。分析原因有以下几点：1）卒中患者是营养不良高危群体，而营养不良会增加胃肠道出血、压疮、深静脉血栓等并发症发生风险。多数患者需进行肠内营养降低营养不良发生风险，肠内营养实施过程中，其营养制剂成分比例、输送速度过大、制剂温度过低、制剂日用量过多、抗酸药物及促胃动力药使用均会导致腹泻，肠内营养腹泻率高达61%，而腹泻会增加大便次数，大便对皮肤的刺激越多，皮肤耐受力越低，极易造成皮肤受损致皮炎，因此IAD的发生风险更高[15]。2）肠道菌群失调多表现为肠道菌群种类及有益菌减少、机会性致病菌增多，主要与患者抗生素使用有关，且抗生素使用时间越长，肠道菌群失调越严重。肠道菌群能有效维持肠道平衡，而肠道菌群失调后极易出现大便水样，大便中的消化酶能分解皮肤表面细胞蛋白质及脂质，破坏皮肤屏障，且水样大便中的大量水分更易通过角质层破坏皮肤而引发皮炎[16]。3）糖尿病患者的组织学与细胞功能学均会有所改变，其皮肤相对更薄，更容易损伤；糖尿病患者的高糖状态会抑制纤维细胞增长，促使皮肤细胞代谢功能紊乱，加剧皮肤损伤；糖尿病患者的微血管基底膜相对较厚，血管腔变小导致血流障碍，容易导致局部组织缺血缺氧致坏死，加重创面愈合难度[17]。糖尿病患者体内生长因子合并不足，而生长因子会促进细胞间机质形成及细胞趋化，生长因子缺乏情况下则会延长皮肤创面愈合，因此在相同环境下糖尿病患者更容易出现失禁性皮炎。

4 结构化护理

针对以上影响卒中患者排便失禁性皮炎的危险因素，为降低患者失禁性皮炎发生率，根据IAD最佳临床护理指南，结合相关文献，制定结构化护理流程 。

（1）结构化护理流程：图1。

（2）加强流程图实施控制：将制定的流程图下发至临床护士及患者手中，以多媒体形式定期对护士进行理论知识培训，以模拟演练对其进行技能操作培训，培训完成后对其进行理论及技能考核，主要内容为危险因素评估、失禁性皮炎预防、治疗及护理等相关内容，促使护士熟练掌握失禁性皮炎预防及治疗相关技能，为患者提供规范的护理操作。加强患者肛周、会阴等部位皮肤检查，定期查看大便情况、敷料情况等，出现皮炎征兆、敷料污染、水样便等情况及时处理，每1~2 h1次，做好巡查记录及护士间交接班工作，建立质控小组每天查看护理流程实施情况及患者皮肤情况，评估护理实施效果，对出现的护理问题及时纠正，必要时适当改进护理流程及措施，确保结构化护理方案的科学性及有效性，进而有效提升患者的护理效果，降低其失禁性皮炎的发生率及皮炎程度。

图1结构化皮肤护理流程图

综上所述，肠内营养、抗生素使用时间、糖尿病为卒中患者排便失禁性皮炎发生的独立危险因素。临床上需结合以上危险因素采取有效的护理对策，以期降低患者失禁性皮炎发生率，提升其临床预后。