两种术式治疗双侧神经症状腰椎管狭窄症比较

李 岩，孙 磊，赵汉平，李建华，王俊勤

［1.山东省第二人民医院（山东省耳鼻喉医院），山东济南 250022；2.山东第一医科大学第二附属医院，山东泰安271000；3.解放军960医院泰安院区，山东泰安271000］

腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis,LSS）包括腰椎中央管、侧隐窝、椎间孔狭窄引起腰神经受压的疾病，以退行性腰椎管狭窄症（degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS）最多见，有双侧神经症状的腰椎管狭窄症患者临床并不少见。虽然部分患者经保守治疗可获得满意疗效［1］，但仍有部分患者需要手术治疗。手术方式多种多样［2］，1951 年 Cloward 等［3］成功开展首例后路腰椎间融合术（posterior lumbar inter⁃body fusion,PLIF），至今已成为腰椎管狭窄症的最常用的术式之一［4］，减压彻底，疗效显著。近年来经椎间孔腰椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF），结合开窗术同样能达到融合及双侧减压的目的。本研究回顾性分析2014年2月～2015年3月行手术治疗的64例腰椎管狭窄症患者，比较两种术式治疗有双侧症状的腰椎管狭窄的临床效果。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准:（1）双侧神经症状；（2）仅单节段（L4/5或L5S1）病变，伴有或不伴有退变性腰椎侧凸、滑脱；（3）经过3个月以上保守治疗无效。

排除标准:（1）单侧神经症状的患者；（2）患者病史、症状体征及影像学检查不匹配者；（3）腰部有感染、肿瘤、骨折、先天性畸形或曾行手术；（4）除L4/5或L5S1以外的其他椎间隙病变。

1.2 一般资料

回顾本院2014年2月～2015年3月手术治疗的腰椎管狭窄患者，共64例患者符合上述标准，纳入本研究。依据术前医患沟通结果，将患者分为两组。两组患者术前一般资料见表1。两组患者年龄、性别构成、病程和病变节段的差异均无统计学意义（P＞0.05）。所行手术均经患者及家属同意并签字，并经医院伦理委员会批准。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

全麻，俯卧位，以病变节段为中心行后正中切口，依次切开责任节段。C型臂透视定位，双侧安置各2枚椎弓根钉。

TLIF开窗组：选择症状较重的一侧，凿除责任节段上位椎体的下关节突及下位椎体上关节突的部分或全部，扩大孔道，经椎间孔显露椎间隙，牵开神经根，保护硬膜囊，切开后纵韧带及纤维环，咬除椎间组织及软骨板，清理椎间隙备植骨。咬除对侧相邻椎板的上下部分及黄韧带，根据狭窄情况咬除椎板内壁及部分关节突关节，扩大神经根管时尽量保留关节突关节，以防止影响腰椎的稳定性，切开后纵韧带及纤维环，咬除髓核、椎间盘组织。

PLIF组：行全椎板切除，扩大减压椎管及侧隐窝，至少保留1/3～1/2的关节突关节，选择症状较重的一侧，牵开神经根及硬膜囊，暴露椎间隙，切开后纵韧带及纤维环，咬除椎间组织及软骨板，清理椎间隙备植骨。

两组患者均采用椎间隙自体植骨，打入Peek笼架融椎器。探查双侧神经根无张力、无压迫，给予充分止血。测量后安置双侧棒，适当椎间加压，固定钉-棒系统。放置负压引流管，关闭切口。

1.4 评价指标

记录围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）和Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）评价临床效果。行影像检查，测量椎间隙高度及局部矢状位Cobb角，观察融合及内固定物改变情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内不同时间点比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法；计数资料采用x2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利手术，术中硬膜破裂、脑脊液漏，TLIF开窗组1例，PLIF组3例，均给予逢合修复，术后正压引流，抬高床尾1周，引流量不再增加后拔除引流管。术中均无血管、神经损伤等严重并发症。两组患者围手术期资料见表2，TLIF开窗组手术时间、术中出血量、引流量和住院时间均显著优于PLIF组（P＜0.05）。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

指标P值手术时间（m i n）术中出血量（m l）术后引流量（m l）住院天数（d）T L I F开窗组（n=3 2）1 0 2.6 6±1 5.5 0 2 1 6.2 5±4 5.9 8 2 3 1.5 6±6 2.8 4 1 6.7 8±1.1 0 P L I F组（n=3 2）1 4 3.4 4±2 8.7 5 3 4 8.7 5±1 1 1.4 9 3 6 4.6 9±7 7.6 3 1 7.8 1±1.5 5＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.0 0 3

早期并发症方面，TLIF开窗组1例切口脂肪液化；PLIF组1例皮下血肿形成，2例切口脂肪液化。皮下血肿者拆除2针缝线排除积血，加强换药，切口术后19 d愈合。两组患者均未发生深部感染、脑脊髓膜炎、严重症状性血栓等并发症。两组间早期并发症发生率的差异无统计学意义（P=0.255）。

2.2 随访结果

两组患者随访25～38个月，平均（27.19±2.57）个月。TLIF开窗组有1例患者术前为双下肢放射麻痛，术后症状较轻一侧疼痛缓解不明显；另1例患者术后6个月症状再次加重，ODI评分升高；至末次随访时2例患者均恢复良好。PLIF组1例患者术前症状较重，一侧肢体运动功能障碍，一侧肢体放射麻痛；术后功能恢复欠佳，疼痛恢复不明显，至末次随访时，仍有疼痛、跛行，但恢复工作和日常生活。至未次随访时，两组患者均未有需再次手术翻修者。

两组患者随访资料见表3。随时间推移，两组患者VAS和ODI评分均显著下降（P＜0.05）。相应时间点，两组间VAS和ODI评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

T L I F开窗组（n=3 2）P L I F组（n=3 2）P值指标6.9 1±1.7 3 2.8 1±0.9 3 0.8 8±0.7 9＜0.0 0 1 6.2 8±1.3 0 2.5 6±0.8 0 0.7 5±0.8 8＜0.0 0 1 0.1 2 7 0.2 5 5 0.5 9 4 0.8 7 3 O D I评分（%）术前5 7.3 1±1 4.2 1 5 5.8 1±9.3 7 0.9 7 6 0.6 9 6 V A S评分（分）术前术后3个月末次随访时P值术后3个月末次随访时P值1 6.2 2±7.9 4 6.9 4±5.9 2＜0.0 0 1 1 6.2 8±7.4 9 6.3 8±5.0 0＜0.0 0 1

2.3 影像评估

两组患者影像测量结果见表4，与术前相比，两组患者术后3个月和末次随访时椎间隙高度和局部矢状位前凸Cobb角均显著增加（P＜0.05），两时间点间两组上述参数的差异均无统计学意义（P＞0.05）。术前TLIF开窗组的椎间隙高度显著大于PLIF组（P＜0.05），而两组局部矢状位前凸Cobb角的差异无统计学意义（P＞0.05）。术后相应时间点，两组间椎间隙高度和局部矢状位前凸Cobb角的差异均无统计学意义（P＞0.05）。至末次随访时，两组患者手术间隙均达到骨性融合，均未见内固定系统松动、断裂等情况。TLIF开窗组典型影像见图1。

图1 患者，女，65岁，腰痛伴双下肢放射麻痛7个月，加重3个月 1a:术前腰椎侧位X线片示L4/5椎间隙变窄、椎体边缘骨质增生 1b:术前腰椎矢状面MRI示L4/5椎间盘突出、椎管狭窄，右侧神经根受压明显 1c,1d:行右侧TLIF+左侧开窗术，术后患者症状明显好转，双下肢放射性麻痛症状消失，术后3个月腰椎正侧位X线片示L4/5椎间隙高度及矢状位Cobb角较术前改善，内固定位置良好

表4 两组不同时间点影像测量结果（±s）与比较

表4 两组不同时间点影像测量结果（±s）与比较

指标T L I F开窗组（n=3 2）P L I F组（n=3 2）P值0.0 2 2 0.0 8 3 0.0 8 4 7.1 6±0.7 2 1 0.7 7±0.9 0 1 0.6 9±0.9 0＜0.0 0 1 6.7 0±0.8 3 1 1.1 7±0.9 0 1 1.0 9±0.9 1＜0.0 0 1 0.6 9 6 0.9 7 8 0.6 2 2椎间隙高度（m m）术前术后3个月末次随访时P值局部矢状位C o b b角（°）术前术后3个月末次随访时P值1 6.6 0±3.7 1 1 9.4 7±3.0 7 1 9.0 9±2.9 7＜0.0 0 1 1 6.2 5±3.4 2 1 9.4 9±2.3 2 1 9.4 2±2.2 8＜0.0 0 1

3 讨论

双侧神经症状腰椎管狭窄症患者并不少见［5］，中央型椎间盘突出、钙化，双侧关节突关节退行性变，黄韧带、椎板肥厚及椎体后缘增生骨赘，均是双侧神经根受压的原因。部分双侧症状患者影像学表现为单侧受压，与硬膜囊受压牵拉对侧神经根有关。研究发现，腰椎管狭窄症患者保守治疗5年后70%的疼痛趋于平稳，15%症状加重，剩余15%症状好转［6］，保守治疗无效应考虑手术治疗。PLIF术野充分，减压彻底，疗效显著，但术中对神经根、硬脊膜牵拉较大，易造成神经损伤［7］，手术切除了对腰椎稳定性起关键作用的韧带复合体［8，9]，影响腰椎稳定性。TLIF解决了因周围神经根损伤、硬脊膜漏及硬膜外纤维化等带来的手术限制，在进入椎间孔空间的同时，减少了直接解剖和手术创伤，降低了神经根、硬脊膜的损伤概率，仅破坏单侧的关节突关节，保存了椎板结构的完整性，更能有效的保护脊柱的稳定性。单纯TLIF多用于单侧症状腰椎管狭窄症患者，对于双侧症状患者，选择症状较重的一侧行TLIF，对侧行椎板间开窗减压术，可达到双侧减压的目的。因其减压空间受限，对于重度腰椎滑脱导致的椎管狭窄及其他原因导致的双侧侧隐窝、椎间孔严重狭窄并不适用。双侧神经症状腰椎管狭窄症患者，如为双侧侧隐窝狭窄，椎间盘突出或黄韧带肥厚导致的中央型椎管狭窄，II度以内的腰椎滑脱或腰椎退行性侧弯导致的腰椎管狭窄，可以考虑应用TLIF+开窗术治疗，但对于严重的腰椎管狭窄症，PLIF更加安全。PLIF术后并发症的发生并不少见［10］，王强［11］报道了1 225例腰椎手术患者，术后发生硬膜外血肿致马尾神经功能受损的患者共8例。相关文献报道退变性脊柱疾病手术，脑脊液漏的发生率为0.3%～35%，糖尿病、肥胖、年龄大、二次手术、手术难度大、术者缺乏经验均是硬脊膜损伤的危险因素［12，13］。TLIF+开窗术创伤小，对硬脊膜的损伤少，低出血量也减少了血肿的发生，因其对腰椎稳定性破坏小，可有效减少术后螺钉松动、融椎器移位、椎间隙塌陷等并发症。

TLIF联合对侧椎板间开窗术治疗有双侧神经症状腰椎管狭窄症患者具有手术时间短、出血量少、并发症少等优势，但并不适用于骨性结构导致的中央型椎管狭窄及重度腰椎滑脱及其他因素导致的严重腰椎管狭窄，需要严格把握手术适应证。PLIF术式减压彻底，应用范围广。需要更长时间的随访去比较两种术式的长期疗效，术者可根据具体情况合理选择手术方式。