经皮内镜下清创冲洗术治疗腰椎间隙非特异性感染

曹 臣，陈书连，高延征，艾进伟，张 锴，王耀斌，刘利民

（河南省人民医院脊柱脊髓外科，郑州450003）

由于人口老龄化、患者合并疾病增多、侵入性治疗及外科手术的增加等原因，腰椎间隙非特异性感染的发病率有增高趋势，中老年患者比例逐渐增加［1］，传统治疗方法主要是保守治疗和开放手术。保守治疗包括：卧床制动、加强营养、应用抗生素，但疼痛缓解慢、治疗周期长。对于不能耐受长期卧床及保守治疗失败的患者，需要尽早行手术治疗［2］。由于感染主要累及腰椎的前柱和中柱，经典的手术方式是前路病灶清除自体骨椎间融合术，效果确切［3］。但该手术方式需取自体髂骨，创伤较大、出血较多、手术时间较长，存在椎前大血管及腹腔脏器损伤的风险［4］。同时腰椎间隙非特异性感染的患者绝大多数体质较弱、合并症较多，全身麻醉的风险不容忽视。经皮内镜手术是一种比较新的微创技术，可在局部麻醉下完成，已成熟应用于治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等腰椎退行性疾病，并取得了满意的疗效［5-7］。2016年9月～2019年9月，本院脊柱脊髓外科采用经皮内镜下清创冲洗术治疗腰椎间隙非特异性感染17例，早期疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）单间隙腰椎非特异性感染；（2）腰部VAS评分≥7分，最高体温≥38℃；（3）红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）及C反应蛋白（C-reactive protein,CRP）等炎症指标升高；（4）影像学、病理、细菌培养证实为腰椎间隙炎性病变；（5）无神经功能障碍或者伴有下肢根性痛。

排除标准：（1）腰椎多节段感染；（2）结核、布氏杆菌及真菌感染；（3）腰椎不稳、骨缺损≥50%、后凸≥15°；（4）合并严重神经功能障碍；（5）凝血异常或心肺功能极差，无法耐受手术。

1.2 一般资料

2016年9月～2019年9月，共17例患者符合上述标准，纳入本研究。其中男11例，女6例；年龄51～82岁，平均（66.94±9.37）岁；病变节段L2/33例，L3/44例，L4/57例，L5S13例。合并疾病：高血压7例，冠心病5例，糖尿病5例，肝炎4例，慢阻肺2例，脑梗塞2例，尿毒症1例，类风湿性关节炎1例。曾行介入治疗者4例，其中2例行臭氧治疗、1例行胶原酶治疗、1例行椎间盘射频消融术。曾行外科手术者3例，其中1例L3/4融合内固定术后L2/3间隙感染、1例L3椎体水平椎管内神经鞘瘤切除术后腰L2/3间隙感染、1例L4/5椎板开窗术后同节段感染。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.3 手术方法

患者取侧卧位，病变严重侧在上，透视定位病变间隙并标记。常规消毒铺巾，40 ml的10 g/L利多卡因皮肤和皮下组织、深筋膜、肌肉组织及关节突浸润麻醉。自后外经安全三角向病变间隙穿刺，取出针芯，放置导丝后取出穿刺针，以导丝为中心做约1cm长的皮肤切口达深筋膜，然后逐级扩张管道扩张肌肉筋膜组织，必要时环锯去除部分上关节突骨质，置入直径7.5 mm的工作通道，并再次C型臂透视确认位置无误。应用髓核钳和环锯取出足够的炎症病变组织和骨质分别送常规病理和细菌培养，必要时行高通量基因检测。连接内镜和光源，髓核钳尽量彻底清除感染的髓核、终板、脓肿及炎性肉芽组织，射频电极消融止血。有下肢根性痛的患者，充分松解减压神经根，至少9 000 ml以上生理盐水冲洗以彻底清除感染组织及死骨碎屑。放置负压引流管1根，拔出工作通道，缝合1～2针，覆盖无菌敷料，结束手术。

术后病原菌明确者，静脉给予敏感抗生素治疗4～6周；未明确病原菌者，给予广谱抗生素治疗4～6周，之后所有患者继续口服抗生素2～3个月。

1.4 评价指标

记录围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue score,VAS）、改良Oswestry功能障碍指数 （Oswestry disability index，ODI）［8］和日本骨科协会腰评分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）评价临床结果。行实验室检查，术中切除组织送病理检查和细菌培养。检测白细胞计数、中性粒细胞分类、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）及 C反应蛋白（C-reactive protein,CRP）。行影像检查，评价病变间隙情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

本组17例患者均顺利完成手术，手术时间50～92 min，平均（70.94±12.28）min；术中出血量21～52 ml，平均（35.24±9.80）ml；术后引流量 22～108 ml,平均 （61.88±26.29） ml；术后 1～5 d，平均（2.94±1.25）d拔除引流管。患者围手术期VAS评分和体温变化见表1，随时间推移，患者VAS评分和体温显著下降，不同时间点间差异有统计学意义（P＜0.05），至术后14 d患者疼痛基本消失，体温恢复正常或接近正常。

表1 17例患者围手术期VAS评分与体温检测结果（±s） 与比较

表1 17例患者围手术期VAS评分与体温检测结果（±s） 与比较

时间点术前术后3 d术后7 d术后1 4 d P值V A S评分（分）8.2 9±0.9 9 4.0 6±1.2 0 2.7 1±1.1 0 1.0 6±0.7 5＜0.0 0 1体温（℃）3 8.8 7±0.5 6 3 7.9 4±0.4 5 3 7.2 2±0.3 8 3 6.4 5±0.3 0＜0.0 0 1

1例患者术后慢阻肺急性发作，经呼吸科协助诊治后病情完全控制；1例患者术后出现小腿外侧及足背的麻木感，给予对症治疗1周后症状消失。无血管、脊髓、神经根损伤，无硬膜撕裂及颅内感染，无下肢深静脉血栓及肺栓塞等严重并发症发生。

2.2 随访结果

17例患者获随访12～30个月，平均（20.94±5.84）个月。随访过程中，患者无腰痛加剧、高热等事件，患者身体功能和日常生活能力逐步改善。随访资料见表2，随时间推移，患者改良ODI评分显著下降，而JOA评分显著增加，不同时间点间差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 17例患者随访结果（±s）与比较

时间点术前术后1个月术后6个月末次随访P值改良O D I评分（%）7 4.8 2±5.6 8 3 8.2 4±8.6 4 2 5.8 8±5.2 4 1 9.4 7±5.1 7＜0.0 0 1 J O A评分（分）1 5.4 7±3.0 6 1 9.5 3±2.9 2 2 2.1 8±2.6 5 2 6.9 4±1.1 4＜0.0 0 1

末次随访时，17例患者中，14例完全无痛，3例活动时轻度疼痛；16例行走正常，无跛行，1例轻度跛行；15例弯腰活动正常，2例弯腰活动轻度受限；14例恢复病前运动和劳动能力，3例未恢复至病前运动劳动能力水平。

2.3 辅助检查结果

17例患者病理结果均符合炎性病变，可见软骨、骨及纤维结缔组织，局灶急、慢性炎细胞浸润伴肉芽组织增生（图1）。

17例患者中12例检出病原菌，其中6例细菌培养阳性、4例高通量基因检测阳性、2例血培养阳性。细菌鉴定：4例为金黄色葡萄球菌、3例为大肠埃希氏菌、2例为表皮葡萄球菌、1例为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、1例为咽峡炎链球菌、1例为铜绿假单胞菌。

患者血液检查结果见表3，随时间推移，17例患者WBC、中性粒细胞分类，ESR和CPR均显著下降（P＜0.05）；其中，WBC、中性细胞分类和CRP均在1个月降至正常水平，而ESR下降较为缓慢。

表3 17例患者不同时间点血液检验结果（±s）与比较

表3 17例患者不同时间点血液检验结果（±s）与比较

时间点术前术后7 d术后1个月末次随访P值W B C （×1 0 9）1 5.6 0±2.2 8 1 1.2 0±1.5 3 8.6 6±0.8 9 6.7 7±1.0 9＜0.0 0 1 E S R （m m/h）6 6.3 5±1 0.8 0 5 4.1 2±6.8 4 4 4.7 7±6.1 2 2 5.4 1±9.8 8＜0.0 0 1中性分类 （%）8 5.3 7±4.5 5 7 4.2 1±4.2 7 6 2.1 2±4.4 0 5 1.4 0±7.7 4＜0.0 0 1 C R P （m g/L）5 9.2 9±1 8.7 2 3 3.8 2±1 3.8 8 8.5 9±4.2 0 6.0 0±3.7 9＜0.0 0 1

末次随访时MRI检查显示，病变椎间隙清晰，邻近椎体信号均匀，无混杂信号（图1d）。

图1 患者，男，51岁，腰部疼痛3个月余 1a:术前MRI示L3/4椎间隙高度降低，相应节段硬膜囊受压，L3、L4椎体及L3/4椎间隙呈混杂高信号 1b:术中内镜下清除的椎间隙炎性组织 1c:术后病理检查显示组织变性，大量炎性细胞浸润（HE,×40），术后高通量基因测序检测明确病原菌为大肠埃希氏菌 1d:术后12个月MRI示L3/4椎间隙清晰，L3、L4椎体信号均匀，椎管通畅，硬膜囊无受压

3 讨论

腰椎间隙非特异性感染手术治疗的标准术式是前路病灶清除自体骨椎间融合术，该术式病灶清除彻底，可行自体骨重建及内固定，对病变累及前中柱、腰椎不稳定、后凸或骨缺损明显者尤为适合［9-10］。但创伤较大、出血较多，若患者同时有下肢根性疼痛或后方椎管内脓肿，前路手术不易处理，常需联合后路减压内固定术［11-12］。

本研究发现经皮内镜下清创冲洗术是治疗腰椎间隙非特异性感染的有效方法，且手术创伤小，治疗效果可靠。与上述手术方式相比，经皮内镜下清创冲洗术治疗腰椎间隙非特异性感染有如下优势：（1）患者多为中老年人，体质弱、合并症多，常不能耐受全麻下开放手术，而经皮内镜下清创冲洗术在麻醉师监测的局部麻醉下进行，本组患者的麻醉基本用药是右旋美托咪定（40 μg/h）持续泵入，必要时给予丙泊酚（0.5 mg/kg），兼顾了患者的舒适性及手术的安全性；（2）对于诊断不明确的患者，和穿刺活检比较，可取得足量病变组织，病原菌检出率高。本组患者的检测阳性率为12/17（70.6%），高于既往文献报道50%以下的检出率［13-14］。炎性组织除了做一般细菌培养，必要时可同时行高通量基因检测，本组患者有4例通过此方法检出病原菌；（3）直视下直接清除炎性肉芽、髓核、终板及死骨，充分松解神经根，并可以大量生理盐水充分冲洗以去除炎症介质。通过上述处理，本组患者术后腰背部疼痛及下肢根性痛均可快速缓解，体温逐渐下降；（4）创伤小、出血少、并发症少：经皮内镜手术的伤口仅约1 cm，且逐级扩张肌肉建立工作通道，软组织创伤很小。据文献报道，传统前路、后路及OLIF手术治疗腰椎间隙感染的手术时间为168～252 min、失血量为 95～1 150 ml［12，15-16］。本组患者的手术时间较传统的前、后路及OLIF手术短，且术中出血量少。本组患者中术后1例慢阻肺急性发作，1例出现小腿外侧及足背的麻木感，对症治疗后效果满意。无发生传统前、后路手术血管、神经根损伤等并发症［17］；（5）该手术经椎间孔入路，没有破坏腰椎后方的结构，不影响其稳定性。同时，经皮内镜下清创冲洗术并未对感染节段行融合固定，保留了其活动度，减少了患者的花费。

综上所述，经皮内镜下清创冲洗术治疗腰椎间隙非特异性感染的早期临床疗效满意，能很好地清除感染病灶、快速缓解疼痛，具有微创、安全、并发症少等优势。对于合并症多、身体条件差的中老年患者更为适合。本研究的不足之处：（1）是一项回顾性研究，存在患者的选择性偏倚；（2）样本量有限，未设置对照组，其长期临床疗效需大样本的对照研究进一步证实。