前路和后路手术治疗胸腰椎结核的比较

马田成，姚 筱，张 扬，冯亚非，马真胜，李天清*

（1.空军军医大学第一附属医院脊柱外二科，陕西西安 710032；2.陕西省人民医院医务处，陕西西安 710068）

脊柱结核（spinal tuberculosis,ST）是最常见的肺外结核，约占骨关节结核的50%以上［1］，疼痛是最早期的症状，随着椎体破坏和病情的加重，可以出现神经受压症状或者椎体失稳症状，脊柱结核常引起椎旁冷脓肿、脊髓神经功能障碍、脊柱失稳，最后可能导致后凸畸形等并发症［2-3］。结核的传统手术治疗适应证：（1）窦道形成；（2）脓肿形成；（3）死骨残留；（4）明显的脊髓或马尾、神经根受压迫症状；（5）脊柱失稳。

手术治疗是脊柱结核治疗的常见手段，传统开放手术通过病灶清除，神经减压，后凸矫形和重建脊柱稳定性而获得好的临床效果。但关于术式的选择目前还存在较大争议。本研究针对上述问题，通过平均（65.69±19.30）个月的随访，对比前路和后路手术疗治疗胸腰椎结核的疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）胸腰椎脊柱结核诊断明确；（2）经手术治疗；（3）随访在16个月以上。

排除标准：（1）颈椎脊柱结核；合并活动性肺结核病；（2）复发的胸椎、腰椎、骶椎结核患者；（3）非开放手术治疗者；（4）随访资料不全的患者。

1.2 一般资料

2009年9月～2017年9月，共86例符合上述标准，纳入本研究。依据手术入路分为两组，其中前路组44例，后路组42例，两组术前一般资料见表1，两组在性别构成、年龄、Frankel指数的差异均无统计学意义（P＞0.05），在病变部位的差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者一般资料与比较

1.3 手术方法

所有患者术前至少口服四联抗结核药物（异烟肼0.3 g/d，利福平0.6 g/d，吡嗪酰胺0.75 g/d，乙胺丁醇0.75 g/d）化疗4～6周后安排手术。

前路手术：（1）经胸廓内胸膜外病灶清除术（T4～12）；（2）经胸病灶清除术（T1-4）；（3）经胸病灶清除术（T4～12）；（4）经腹膜外入路病灶清除术（L1～S1）。

后路手术：行后路病灶清除植骨内固定术，采用硬腰联合麻醉或气管插管全麻下俯卧位，胸椎和腰椎结核采取后正中入路进行椎板减压，病灶清除植骨融合内固定。

所有患者术后支具佩戴3～6个月，并口服抗结核四联药物12～18个月，

1.4 评价指标

记录两种手术方式的围手术期资料，采用Fran⁃kel指数、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）评价和疼痛视觉模拟评分法（visual ana⁃logue scale,VAS）评价临床效果。检测ESR和CRP，行影像检查，观察病变椎体Cobb角及植骨愈合情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对T检验或单因素方差分析；计数资料采用x2检验，等级资料采用Kol⁃mogorov-Smirnov Z检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

86例患者均顺利完成手术，术中无医源性血管、神经、内脏损伤等并发症。两组围手术期资料见表2。前路组的手术时间、术中出血量及术后引流量均小于后路组，差异等有统计学意义（P＜0.05）。但两组患者在住院时间的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

指标P值手术时间（m i n）术中出血量（m l）术后引流量（m l）住院时间（d）前路组（n=4 4）1 4 0.3 0±1 7.7 3 2 9 5.4 5±1 0 3.9 8 1 9 7.5 0±4 5.7 1 1 3.5 5±1.9 7后路组（n=4 2）1 5 3.1 0±1 8.7 1 3 8 5.2 4±6 6.7 4 3 1 2.8 6±7 6.6 1 1 3.4 0±1.7 7 0.0 0 2＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.7 2 9

2.2 随访结果

86例患者获得16～108个月随访，平均随访时间（65.69±19.30）个月。随访中出现并发症12例。前路组2例窦道形成，经换药后痊愈。后路组窦道形成和伤口渗液8例，1例清创缝合，其余7例经过换药痊愈；2例内固定松动，但不影响稳定性，未处理。前路手术并发症发生率4.55%，而后路并发症发生率23.81%，两组间差异有统计学意义（P=0.010）。

术后两组患者的Frankel指数均较术前显著改善，见表3，不同时间点差异有统计学意义（P＜0.05）。随术后时间推移，两组患者的ODI评分和VAS评分均显著减少，不同时间点差异均有统计学意义（P＜0.05）。但是相同时间点，两组间在Frankel指数、ODI和VAS评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者随访结果与比较

至末次随访时，两组患者均未见结核复发。末次随访时，前路组44例中，39例完全无痛，5例活动时轻度疼痛；44例均行走正常，无跛行；26例弯腰活动正常，13例弯腰活动轻度受限，5例弯腰活动明显受限；39例恢复运动和劳动能力，5例未恢复运动劳动能力。末次随访时，后路组42例中，36例完全无痛，6例活动时轻度疼痛；41例行走正常，无跛行，1例轻度跛行；22例弯腰活动正常，18例弯腰活动轻度受限，4例弯腰活动明显受限；39例恢复运动和劳动能力，3例未恢复运动劳动能力。

2.3 辅助检查

实验室检查结果见表4，术后1个月，两组患者ESR和CRP较术前显著降低，且在末次随访时进一步降低，不同时间点间差异有统计学意义（P＜0.05）；但相应时间点，两组间ESR和CRP的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

影像测量后凸Cobb角结果见表4，术后1个月，两组患者后凸Cobb角均较术前显著减少（P＜0.05）；前路组后凸矫形率为（71.34±28.64）%，而后路组为（83.96±14.35）%，两组差异有统计学意义（P=0.012）。末次随访时，两组后凸畸形矫正均有丢失，但两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。典型病例影像见图1、2。

图1 患者，女，18岁，腰痛3年，右下肢放射痛1个月，行经腹膜外入路L3/4椎体病灶清理取髂骨植骨内固定术治疗1a～1d:术前显示L3/4椎体间隙破坏，有椎旁脓肿影，局部后凸畸形，椎管有占位 1e,1f:手术后正侧位X线片显示局部后凸畸形大部矫正，内固定物位置好 1g,1h:术后72个月随访，患者无不适，CT影像显示L3/4椎间隙骨性融合、病灶愈合、内固定物无松动

图2 患者，男，57岁，腰痛3个月，行后路L1～3椎体病灶清理植骨内固定术治疗 2a～2d:术前CT和MRI显示L1～3椎体和椎间隙多处破坏，并有椎旁脓肿影 2e～2f:手术后CT显示脊柱力线好，椎间植骨和内固定物位置良好 2g,2h:术后5年腰椎正侧位X线显示L1/2、L2/3间隙融合良好，内固定物无松动

表4 两组患者不同时间点辅助检查结果（±s）与比较

表4 两组患者不同时间点辅助检查结果（±s）与比较

前路组（n=4 4）后路组（n=4 2）P值0.8 9 3 0.1 4 2 0.4 5 5 5 2.4 5±1 6.0 4 3 2.7 5±9.8 1 5.0 2±2.0 7＜0.0 0 1 5 2.9 0±1 4.9 2 2 9.3 8±1 1.2 3 4.6 9±2.0 3＜0.0 0 1 0.7 3 0 0.8 1 1 0.9 1 0 2 1.7 1±7.0 4 1 0.5 2±5.5 5 1.8 9±1.1 6＜0.0 0 1 2 2.3 8±1 0.5 3 1 0.8 1±5.5 0 1.8 6±1.2 2＜0.0 0 1 0.9 9 5＜0.0 0 1＜0.0 0 1指标E S R（m m）术前术后1个月末次随访P值C R P（m g/L）术前术后1个月末次随访P值后凸C o b b角（°）术前术后1个月末次随访P值1 7.7 1±7.9 0 4.0 7±2.5 9 4.4 3±2.5 7＜0.0 0 1 1 7.7 1±7.4 1 2.2 4±1.7 6 2.5 7±1.6 8＜0.0 0 1

3 讨论

本研究中，前路手术时间和出血量较后路手术少，这和前路显露病灶彻底，病灶清理操作时方便快捷有关，而且前路手术内固定节段少，这也节省了手术时间。后路因为椎旁肌肉较多，显露时间长，出血也比前路多。开放手术进行病灶清理和取髂骨植骨，矫正后凸，恢复脊柱序列，主要是脓肿和炎性物质得到清理，神经就可以明显减压，所以前路和后路手术都明显解决了神经功能受损问题，术后改善了Fran⁃kel评分。

两种术式术后矫形角度差异无统计学意义，但后凸矫形率差异有统计学意义，后路手术矫形效果较前路效果好，前路手术矫形丢失率较后路高，后路手术后凸矫形效果好，与内固定钉棒的使用有关。两种术式矫形丢失角度都有1°左右，前路容易出现植骨块下沉和吸收，所以有可能出现矫形丢失，后路手术矫形丢失有可能与骨质疏松或者螺钉松动有关，大约19%的单纯后路手术患者出现了矫形丢失。后路手术在后凸矫形和矫形丢失方面优势明显［4，5］。D'souza Areena R［6］认为后路经椎弓根减压固定术治疗胸腰椎结核是一种很好的方法，适用于椎体破坏不超过一半，后凸角度＜30°的胸腰椎结核，这种术式可以很快缓解不稳导致的疼痛，改善神经功能，纠正后凸。

前路、后路治疗脊柱结核临床愈合率均良好，差异无统计学意义，术后血沉、超敏C反应蛋白及VAS评分均下降，ODI得到改善，在后期营养支持和抗结核化疗药的作用之下，结核病灶得到彻底治愈，植骨融合牢固，脊柱局部稳定性良好，脊柱整体平衡满意，远期疗效好。刘少华［7］报道：后路单侧椎板有限减压、病灶清除、椎间植骨融合内固定手术治疗伴椎管脓肿的胸椎脊柱结核创伤小，方法安全，临床疗效满意。

后路手术后凸矫形效果较前路手术好，前路手术后凸矫形丢失率高。后路手术由于椎弓根钉棒系统的强大矫形作用，可明显纠正后凸。前路手术矫正后凸力量有限，为了避免植骨块松动脱落移位，前路植骨以后后路矫形力度不能过大，所以后路手术在后凸矫形方面比前路有优势。后路手术由于都有跨病变节段的上下椎弓根螺钉固定，后凸矫形以后丢失空间小，而单纯前路手术由于植骨块的部分吸收或者松动容易出现矫形丢失，这也和本研究随访结果符合。

针对不同手术入路治疗脊柱结核的争议，Zeng等［8～10］报道过前路、后路手术治疗颈胸段脊柱结核的疗效，结果显示两种手术入路均能明显改善后凸畸形和神经功能。前路手术最终随访时后凸矫形丢失较后路高。Hassan［11］报道，前路手术时间短、出血少，后路手术后凸矫形效果好，腰背痛缓解明显，术后矫形角度丢失少，前路和后路手术在神经功能改善和骨融合率方面没有差异。

两种手术入路比较，前路较后路优点多，并发症发生率低，应优先选择前路手术。