研究经皮椎弓根钉微创手术治疗脊柱骨折的临床运用进展

张旭坤 温立 天津市津南医院骨科 （天津 300350）

内容提要： 随着我国交通业发展，脊柱骨折近年来呈多发趋势，临床治疗脊柱骨折以手术固定为主，其中经皮椎弓根钉微创手术在脊柱骨折治疗中取得了良好疗效，本研究对脊柱骨折危害、经皮椎弓根钉技术发展历程、手术适应症、手术优势以及手术注意事项进行综述，以期为临床脊柱骨折诊疗方案制定提供参考。

脊柱骨折（spinal fractures）随着我国交通业的发展呈上升趋势，已成为临床骨科多发性骨损伤疾病，约占骨折的5%左右[1-3]。现阶段临床治疗脊柱骨折主要以固定手术为主，但脊柱骨折危害性较大且易造成患者神经功能损伤进而加剧病情，因此如何提高患者术后康复效果已成为临床广泛关注的话题。随着微创外科手术的发展与进步，经皮椎弓根钉固定（percutaneous pedicle screw fixation，PPSF）微创手术在脊柱骨折的临床治疗中取得了良好效果，对提高患者预后水平，降低术后并发症发生风险具有积极意义，受到了临床学者的广泛认可[4-6]。本研究对既往文献进行分析、总结，就经皮椎弓根钉微创手术治疗脊柱骨折的进展进行综述。

1.脊柱骨折的危害

脊柱作为人体躯干重要骨骼，其上承颅骨，中附肋骨，下接髋骨，其内中空形成一条纵行椎管且内含脊髓，具有保护脊髓、支撑躯干、保护内脏等作用[7]。脊柱骨折患者常表现为脊柱疼痛、皮下淤血、活动受限、步态不稳、脊柱畸形等症状，严重影响患者身心健康及生活质量[8-10]。脊柱解剖学位置较为特殊，其不仅承担了人体大部分上肢重量，而且脊柱椎管内含脊髓，具有保护脊髓的作用，在日常活动中极易因交通事故、高处跌落、重物击打导致的脊柱损伤而累及脊髓损伤，进而伴发肢体感知觉异常、大小便失禁、运动反射消失等严重并发症，严重者可导致瘫痪。目前临床治疗脊柱骨折主要以手术固定为主，其可通过内、外固定以促进患者骨重建与骨痂生长，提高患者生活质量及预后水平。但由于脊柱生理作用、结构较为特殊，多数患者对脊柱骨折的认知存在偏差，导致患者治疗期间焦虑、抑郁、恐疾情绪较重，易增加术后并发症发生率而影响治疗效果，因此减小手术危害、降低术后并发症对脊柱骨折患者而言具有重要意义。

2.经皮椎弓根钉技术发展概述

椎弓根螺钉自19世纪40年代问世至今，在临床脊柱骨折的治疗中已积累了丰富经验[11]。以往临床常采用开放性椎弓根钉固定手术治疗脊柱骨折，对促进患者骨折愈合、骨痂生长具有良好疗效，但随着临床对术后患者的随访调查发现开放手术后患者常出现腰背部僵直、疼痛等症状，严重影响患者生活质量及预后水平。临床对此类患者并发症发生原因进行进一步研究发现，脊柱骨折患者在进行开放性手术时常须大范围剥离、长时间牵拉椎旁或术区肌群，易造成患者该部分肌肉血液供应不足，进而增加肌肉细胞缺血缺氧坏死、脊神经末支损伤风险，这也是造成脊柱骨折术后患者腰背部僵直、疼痛的主要原因。另一方面，由于开放性椎弓根钉固定手术切口较大，易增加患者治疗期间疼痛感进而加重患者焦虑、抑郁、恐疾情绪，提高患者免疫应激反应，这也是增加术后并发症发生风险的因素之一。因此，临床为提高脊柱骨折患者手术效果，降低术后腰背部僵直、疼痛、肌肉萎缩、坏死等并发症发生风险，对微创外科术式的重视程度也越来越高。19世纪90年代，Magerl等首次运用经皮腰椎穿刺置入椎弓根螺钉治疗脊柱骨折，这也是经皮椎弓根钉微创手术的首创[12]。随着微创外科配套设施的不断发展与普及，经皮椎弓根钉微创手术在此后二十多年内不断完善，现已成为脊柱骨折的主要治疗术式之一，对促进患者骨愈合重建，降低术后并发症具有积极意义。

3.经皮椎弓根钉微创手术适应症

通过对既往研究的分析整理，本研究总结出以下适用经皮椎弓根钉微创手术治疗的适应症[13-15]：①无椎管内占位且无须减压的Chance骨折；②无明显伤椎、脱位且损伤部位相邻椎体小关节突与弓根均完整，不需要减压的不稳定性骨折；③未伴有脊髓神经损伤，但椎体压缩＞1/3，后凸成角＞30°；④Ⅱ度以内的腰椎滑脱；⑤腰椎退变，需行椎间融合、椎间盘摘除治疗；⑥伤后两周内未合并严重骨折疏松、病理性骨折的新椎体骨折。

4.经皮椎弓根钉微创手术治疗脊柱骨折的优势

4.1 术中出血少

出血是各种手术过程中的常见症状，由于人体血液对调节机体各种生命活动具有重要作用，尽管手术时临床常以各种医疗手段降低手术出血量，但不同的术式间出血量也有所不同，出血过多可增加患者贫血、眩晕、乏力、失血性休克等失血相关性并发症的发生风险，因此术中出血量的控制对降低失血相关性并发症发生率，提高患者术后恢复效果具有促进作用。目前临床普遍认可经皮椎弓根钉微创手术相比传统开放手术具有更低的术中出血量，兰天亮[13]等在其研究中将80例脊柱骨折患者均分为研究组与对照组并分别给予经皮椎弓根钉微创手术、开放性手术治疗，结果显示经皮椎弓根钉微创手术的术中出血量为（215.6±10.5）mL，小于开放手术的（314.5±10.6）mL。而林书[14]等在其研究中对24例脊柱骨折患者采用机器人辅助经皮椎弓根钉微创手术治疗的术中出血量仅为（30.0±6.0）mL，低于采用开放手术治疗术中出血量（130.0±23.0）mL。

4.2 术后恢复快

术后恢复时间不仅可以直接反映手术效果，而且术后恢复时间常会增加患者术后并发症发生风险、提高患者治疗经济负担，严重影响患者生活质量。既往研究显示接受经皮椎弓根钉微创手术治疗的脊柱骨折患者术后恢复时间短于采用开放手术治疗的患者，如芮仞[15]等的研究显示，36例接受经皮椎弓根钉微创手术治疗的脊柱骨折患者术后住院天数为（8.94±1.90）d，短于24例采用开放手术治疗患者的住院天数（12.67±2.59）d。而杨彬[16]等的研究也显示，接受微创手术治疗的脊柱骨折患者住院天数仅为（7.82±5.17）d，而接受开放手术治疗的患者住院天数为（13.54±4.08）d，可见微创手术可加快患者术后身体恢复。

4.3 术后疼痛轻

患者术后麻醉效果过去后会出现术部疼痛感，疼痛程度不仅会对患者术后生活造成影响，而且可增强机体免疫应激状态，应激可刺激大脑中枢而引起人体微环境改变，改变血液中相关细胞因子的表达水平，使患者代谢水平、生命体征、肌肉紧张度等发生改变以应对外界刺激，长期处于该状态可增加患者疲劳程度并降低机体抵抗力，不利于患者整体治疗。通常而言，术后疼痛感与手术切口大小、切口深度关系密切，由于经皮椎弓根钉微创手术具有更小的手术切口，因此术后疼痛感相对较低。卢洋[17]等在其研究中指出，经皮椎弓根钉微创手术后3d患者视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）为（2.38±0.61）分，而开放手术后患者VAS则为（4.65±0.82）分。苏学渊[18]等的研究结果显示，接受微创手术治疗的脊柱骨折患者术后2d的VAS为（2.39±0.50）分，而开放手术后的脊柱骨折患者VAS评分为（3.96±0.77）分；表明经皮椎弓根钉微创手术可减轻脊柱骨折患者术后疼痛感，对提高患者术后生活质及恢复效果具有积极意义。

4.4 术后并发症发生率低

术后并发症是影响脊柱骨折患者术后骨愈合、骨痂生长、身体康复的重要影响因素，也是现阶段术后患者手术效果评价的重要指标。由于经皮椎弓根钉微创手术采用小切口操作，避免了大范围剥离、牵拉椎旁肌群，从而降低了手术对患者椎旁组织的损伤，降低了并发症发生风险。既往研究显示，接受经皮椎弓根钉微创手术治疗的脊柱骨折患者术后并发症发生率低于开放手术。如周曙光[19]等在其研究中分别对58例脊柱骨折行经皮椎弓根钉微创手术与开放手术治疗，结果显示接受微创手术治疗的患者术后并发症发生率仅为3.4%，而接受开放手术治疗的患者术后并发症发生率为17.2%。表明经皮椎弓根钉微创手术对降低脊柱骨折患者腰背部僵直、肌肉损伤等并发症具有积极意义。

5.经皮椎弓根钉微创手术的注意事项

尽管经皮椎弓根钉微创手术治疗脊柱骨折相比传统开放手术优势明显，但同样的，其在临床实际操作中也具有一定不足之处与注意点，通过对既往研究的分析整理，不足之处与注意事项主要包括[18-20]：①提高操作者技术水平，避免操作不当影响疗效；经皮椎弓根钉微创手术操作难度大，对操作者的技术要求较高，若操作者经验不足、技术不过关可能导致进针点选择不当、固定效果不佳、椎旁组织损伤等状况，因此临床须对操作者进行系统全面的培训以降低操作不当对患者治疗的影响。②结合多种辅助疗法，提高伤椎复位效果；由于经皮椎弓根钉微创手术是通过椎间盘、前后纵韧带等轴向撑开从而使椎体受压以进行间接复位，其操作中并不直接对伤椎进行减压复位，因此相比传统开放式手术，其伤椎复位效果相对欠佳，因此临床须给予此类患者其他辅治措施以提高伤椎复位效果。③科学利用影像学设备，提高内固定效果；由于经皮椎弓根钉微创手术具有比传统开放手术更小的切口，因此也减小了操作者的手术事业，增加了置钉难度，若操作者经验不足可能导致置钉失误、置钉失败从而导致内固定效果受到影响，因此临床手术过程中操作者应结合C臂型X线机等影像学设备对患者患部情况进行详细探查，减小置钉难度，提高置钉准确率与固定效果。

6.总结

经皮椎弓根钉微创手术治疗脊柱骨折相比传统开放手术具有术中出血量少、术后恢复快、术后疼痛轻、术后并发症发生率低等优势，但其也具有技术要求高、置钉难度大等不足，临床对操作者进行系统培训、合理利用影像学设备是内固定效果及治疗效果的关键。