不同床头高度预防呼吸机相关性肺炎的临床研究＊

文/陆艳芳，陆柳雪，谢素青

呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气患者治疗中最常见、最严重的并发症，其发生率可达10%-40%[1]。美国胸科协会将VAP定义为“发生于机械通气开始48h以后的医院获得性肺炎的特殊类型”。患者体位是影响VAP发病率的重要因素之一。研究表明[2]，将机械通气患者的床头抬高至30-45°可有效降低VAP的发生率，但个别学者有不同的观点，因此，不同床头角度对VAP发病率的影响仍有待进一步研究。本研究比较不同床头角度对VAP发病的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究为重症监护病房（ICU）机械通气患者180例。将180例患者随机分为对照组、试验1组、试验2组。对照组60例；男38例，女22例；年龄18-59（41.87±8.96）岁；试验1组60例；男36例，女24例；年龄18-59（40.72±9.62）岁；试验2组60例；男35例，女25例；年龄18-59（42.03±8.43）岁。3组性别、年龄比较，差异无统计学意义。

1.2 方法

3组患者均按照按危重患者预防VAP常规护理，并按右侧卧、平卧、左侧卧每2小时变换体位一次，变换体位时注意观察皮肤情况，做好记录。对照组床头角度在10°-20°范围；试验1组抬高床头至30°-35°；试验2组抬高床头至40°-45°。护理人员翻身时监测、调整床头抬高角度，以保持所要求角度。研究以拔管、转科、死亡为终止目标。

1.3 评价指标

（1）VAP发生率。（2）评价患者的舒适度。患者舒适度的评价采用视觉模拟评价方法。选择刻有0-10数字的标尺向患者解释，0表示舒适，1-4表示轻度不舒适，5-7表示中度不舒适，8-10表示重度不舒适。（3）机械通气期间压疮发生率。每2h翻身1次，检查皮肤并做好记录，如发现皮肤有异常或破溃，则按压疮定义判断是否为压疮，如确定是压疮，判断其分期（即Ⅰ-Ⅳ期）[3]；压疮数量以个数统计。

1.4 统计学方法

用SPSS22.0软件对数据进行分析。计数资料用x2检验，等级资料组间比较用秩和检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 VAP发生率比较

对照组发生VAP17例，发生率为28.33%；试验1组发生8例，发生率为13.33%；试验2组7例，发生率为11.67%；3组间比较x2=6.917，P=0.032，差异有统计学意义；进一步两两比较，试验1组、试验2组的VAP发生率远低于对照组，x2分别=4.093、5.208，P＜0.05，而试验1组与试验2组差异不大，x2=0.076，P=0.783，差异无统计学意义。

2.2 3组舒适度比较

3组间患者舒适度的比较差异有统计学意义（P=0.004）；进一步两两比较，对照组与试验1组的舒适度明显优于试验2组（P均＜0.05），而对照组与试验1组差异无显著性（P＞0.05）。见表1、表2。

表1 3组患者舒适度比较

表2 3组舒适度两两比较的秩和检验

2.3 压疮发生率比较

对照组无压疮发生；试验1组发生压疮2例（2个），发生率为3.33%；试验2组发生压疮8例（8个），发生率为13.33%，3组比较x2=11.012，P=0.004，差异有统计学意义；进一步两两比较，对照组、试验1组的压疮发生率远低于试验2组，x2分别=6.585、3.927，P＜0.05，而对照组与试验1组差异不大，x2=0.509，P=0.476，差异无统计学意义。

3 讨论

（1）30°-35°与40°-45°床头高度均能有效预防机械通气患者VAP的发生。从本研究结果看出，30°-35°组与40°-45°组VAP的发生明显低于对照组，表明抬高床头高度能有效预防机械通气患者VAP的发生。机械通气时，引起VAP因素很多，感染的口腔分泌物和胃内容物误吸是被认为VAP病因学中的主要原因。持续平卧位被证实[4]是误吸和胃内细菌逆向定植的潜在高危因素。械通气患者最合适的营养补充途径是胃肠道营养，但因留置胃管且取仰卧位时，食管下方的括约肌功能会逐渐减退，其胃内容物极易出现反流现象，致使胃中的细菌顺着管壁或伴随反流物移至咽部并进入下呼吸道，导致感染的发生。因此，预防胃内容物的反流和误吸，是防止VAP的重要环节。当患者床头抬高至30°-45°时能有效减轻胃内容物的反流，可以有效预防呼吸机相关肺炎的发生。中华医学会重症医学分会制定的VAP诊断、预防和治疗指南2013)中推荐[5]：机械通气患者应抬高床头30°-45°，作为预防VAP发生的方法。

（2）30°-35°床头高度可降低机械通气患者压疮发生率。导致压疮发生的力学因素有：压力、摩擦力和剪切力。剪切力是施加予相邻物体的表面，引起相反方向进行性平行滑动的力量。剪切力作用于人体皮肤深层，对组织的损伤较大。当患者床头高度大于40°时，易使身体下滑，身体下滑所产生的剪切力对组织的损伤具有很大的危害，易产生压疮。压疮预防指南中指出将床头维持在病情允许的最低角度以减少剪切力。本研究结果说明床头高度为30°-35°时，能相对减少了剪切力，降低压疮的发生率。

（3）30°-35°床头高度可增加患者的舒适度。关注患者感受是当今优质护理工作重点。在病情许可的条件下，尽可能增加患者的舒适度，以体现“以人为本、以病人为中心”护理服务宗旨。清醒患者持续床头过高可影响睡眠[6]。在临床护理工作中，当床头高于40°时，常有患者感觉腰部不舒服而要求护士把降低床头，从研究结果看出，床头高度10°-20°与30°-35°患者的舒适度增加。

综上所述，机械通气患者床头高度为30°-35°时，不仅能有效预防VAP的发生，增加患者的舒适感，还能降低患者发生压疮的风险，与床头抬高40°-45°相比，更适合于机械通气患者的康复需要，值得进一步推广应用。