上腹部16排螺旋CT平扫联合MRCP检查在诊断肝外胆管结石中的应用价值研究

文/王心怡

肝外胆管结石(extrahepatic bile duct stones，EBDS)在临床工作中发病率较高，常伴有胆管梗阻，继发感染，容易引起急性化脓性胆管炎，病情凶险，严重威胁患者生命[1]。经腹腔镜胆总管切开加胆道镜取石是目前临床上使用较多的诊断和治疗肝外胆管结石的方法，但其费用高，且为有创操作，风险也较高[2]。而上腹部16排螺旋CT电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)平扫及磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)检查是目前临床上最常用的无创检查手段[3-6]。为探讨上腹部16排螺旋CT平扫联合MRCP检查在诊断肝外胆管结石中的临床应用价值，本研究对2017年1月至2019年5月间120例经腹腔镜胆总管切开加胆道镜取石证实的肝外胆管结石患者的影像资料进行回顾性分析，现报告如下：

表1 16排螺旋CT、MRCP及联合检测诊断肝外胆管结石的结果

表2 16排螺旋CT、MRCP及联合检测诊断肝外胆管结石的效能比较[n(%)]

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1月-2019年5月间120例因剑突下、右上腹痛、寒战、高热、黄疸等症状入院的患者，初步诊断为疑似肝外胆管结石。其中男性51例，女性69例；年龄25-82岁，平均年龄(56.2±8.5)岁；病程为3个月-5年，平均病程为(1.8±0.9)年；结石最大径≤0.5 cm22例，5-10mm41例，＞10mm57例。选择40例同期因胆囊炎入院治疗但无结石的患者为对照组。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：符合肝外胆管结石的影像学诊断标准；B超未能显示肝外胆管结石，但临床症状高度疑似；病历及影像学资料完整者；无上腹部手术史；均先后行上腹部16排螺旋平扫及MRCP检查。排除标准：排除妊娠期或哺乳期患者；排除严重的心、肝、肺、肾等器质性疾病患者；排除患有血液系统疾病患者。

1.3 检查方法

1.3.1 上腹部16排螺旋平扫检查

患者禁食至少6h，CT检查前，饮用清水800ml。应用德国Siemens公司Perspective 16排螺旋CT，扫描电压120 kV，扫描电流300 mA，矩阵512×512，螺距5mm，扫描层厚5mm，重建层厚1mm，患者取仰卧位，放松状，双臂置于头后，扫描膈顶至肝下缘，对容积图像进行冠状位与矢状位重建。肝外胆管结石CT诊断阳性表现：胆总管内发生圆形的高密度影，周边呈水样密度环绕，胆管结石上部胆管扩张，结石部位层面呈“半月”或“环靶”。

1.3.2 MRCP检查

应用鑫高益公司Superscan 1.5T磁共振机，患者禁食至少4 h，采用T1WI双回波GR序列(TR/TE=224ms/2.5ms)、T2WI SE序列(TR/TE=6667ms/107ms)和3D MRCP SE序列(TR/TE=5455ms/538ms)，采用呼吸门控监控与腹部8道线圈收集信号，对胆管行冠状扫描，厚度1mm，FOV:380×380，矩阵:256×256，层数：100。肝外胆管结石MRCP诊断阳性表现：扩张胆总管下段呈现“杯口状”低信号，周围胆汁呈高信号环绕，结石较小为条状或点状，呈现“轨道征”，结石较大者呈“截断型”。

1.3.3 手术确诊

除对照组患者，对于上腹部16排螺旋平扫和MRCP均为阳性、上腹部16排螺旋平扫或MRCP阳性的患者均经腹腔镜手术治疗，如术中证实结石，行胆总管切开加胆道镜取石治疗。

1.4 观察指标

记录手术病理结果，即根据肝外胆管结石数目确定单发或多发，测量结石的最大径为结石直径，是否合并胆囊结石。以手术结果为金标准，比较两种检查方法及联合检测对肝外胆管结石的诊断价值，包括灵敏度[计算公式=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%]、特异度[计算公式=真阴性/(真阴性+假阳性)×100%]、准确度[计算公式=(真阴性+真阳性)/总人数×100%]。联合检测时，当任何一种检查显示为阳性则联合检测的结论为结石阳性，均未显示结石，则联合检测的结论为结石阴性。

1.5 统计学分析

采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计数资料采用频数和率表示，组间比较采用x2检验，P＜0.05为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 手术病理结果

160例患者中，120例为肝外胆管结石，其中单发89例(74.16%)，多 发31例(25.83%)，直 径 范 围0.3～1.9cm，平 均(1.06±0.50)cm，合并胆囊结石10例(8.37%)，CT低密度影48例(40.00%)，CT高密度影72例(60.00%)；其余40例患者均为血管钙化。上腹部16排螺旋CT平扫4例因存在肝外胆管的肿块而误诊；MRCP2例误诊为胆道梗阻。

2.2 两种检查方法单独检测及联合检测的诊断价值

与上腹部16排螺旋CT平扫及MRCP检查相比，上腹部16排螺旋CT平扫联合MRCP检查的灵敏度、准确度均较高(P＜0.05)，三种方法特异度比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1、表2。

3 讨论

肝外胆管结石是肝胆外科常见疾病，其病情发展迅速，临床表现为发热、寒战、梗阻性黄疸、绞痛等，不及时进行手术取出结石可危及患者生命。临床常用的检查方法为B超、MRI、CT及MRCP。其中B超常用于肝内肝管结石的诊断，且诊断的准确性高，但肝外胆管结石因受到肠气的影响，MRI的检查时间较长，还需要患者配合呼吸，尤其不适用于急腹症的患者。因此如何通过术前检查，结合快速的影像学辅助诊断，进行有效对手术方案选择及评估预后意义重大。与B超、MRI相比，CT及MRCP在诊断肝外胆管结石因具有灵敏度较高及方便快捷等优势而常用于肝外胆管结石等急腹症检查。

16排螺旋CT成像的原理在于人体的不同组织对X线的吸收与透过率不同，本文结果显示上腹部16排螺旋CT平扫诊断肝外胆管结石的特异度较高，与文献报道的81.50%-85.71%类似[7-8]，原因在于：（1）16排螺旋CT成像的操作便利，单次屏气呼吸可完成腹部脏器的扫描；（2）层面的连续性有助于避免伪影，密度分辨率也较高，不仅显示肝脏组织与血管等微细结构，还可显示较小的结石，因此16排螺旋CT平扫能够较好地应用于肝外胆管结石的初筛，进一步的研究也显示，对临床疑似肝外胆管结石B超未能显示的情况，采用16排螺旋CT平扫有助于显示胆管结石，满足术前诊断和术后排查取石是否彻底的基本要求，拓宽了传统诊断肝外胆管结石以B超为主的诊断手段[8-9]。另一方面，灵敏度、准确度较低，均低于69%，提示单纯应用上腹部16排螺旋CT平扫诊断肝外胆管结石具有一定的局限性，与上腹部16排螺旋CT平扫47例漏诊有关，漏诊原因在于[9-11]：（1）肝外胆管结石多位于十二指肠壁内段或胆总管胰腺段，内段和腺段与周围软组织的16排螺旋CT密度相近，容易混淆；（2）上腹部16排螺旋CT平扫往往不能对胆管的全貌进行准确的显示，尤其无胆总管扩张时，16排螺旋CT图像难以辨认肝外胆管结石，胆汁水样密度还可混淆无胆总管扩张时的肝外胆管结石的成像；（3）受限于16排螺旋CT扫描的层间距的影响，一旦病例的结石多为泥沙样，且结石的最大直径≤0.5cm，就增加了上腹部16排螺旋CT平扫的辨识难度。

MRCP检查原理在于胆管内水分的分布不同而成像，液体相对静止可表现为高信号，快速可表现为信号缺失，胆汁属于相对静止的液体，MRCP可清晰地显示胆管系统形态结构，依据胆汁的充盈程度来判断胆道结石的分布[12-13]，本文结果中MRCP检查的特异度、准确度较高，与文献报道的73%-99%相似[14-15]。

MRCP检查存在漏诊病例，可能原因有以下几点：（1）漏诊病例的结石多为泥沙样，或结石的最大径多为≤0.5cm，MRCP T2WI扫描胆汁信号较高，混淆或覆盖了小结石信号，但T1WI检出小结石概率明显高于单纯MRCP检查，因此，从技术上，需要MRCP、T2WI结合T1WI提高小结石的检出率；（2）小结石或薄片状结石紧贴胆总管前后壁，容易误认为容积效应而被忽视。同时还需看到，同样是结石较小容易被漏诊，但MRCP的漏诊例数较上腹部16排螺旋CT平扫少，灵敏度、特异度、准确度相对较高，可见与上腹部16排螺旋CT平扫相比，MRCP检查具有明显的优势，原因在于[13-17]：（1）MRCP可清晰显示胰胆管系统整体结构，有利于整体观察胆总管和胰管形态；（2）16排螺旋CT检查结石多以结石密度进行判断，不同成分组成的结石的CT的影像也不同，例如胆固醇结石可呈CT低密度影，色素类结石可呈CT高密度影，低密度影的结石与胆汁及周围软组织密度类似，因而被漏诊。与16排螺旋CT不同，MRCP检查与结石成分无关，所有的结石可表现出相对胆汁的低信号，即充盈缺损，尽管也有学者认为可结合轴位图像适当地降低充盈缺损造成的漏诊。

上腹部16排螺旋CT平扫及MRCP均有误诊的案例，上腹部16排螺旋CT平扫4例误诊的原因可能与肝外胆管的肿块病灶有关，容易与结石相混合[18]，MRCP漏误诊原因可能与分容积效应、胆管内液体重叠有关[19]，上腹部16排螺旋CT平扫与MRCP两者的误诊原因不同，因而联合诊断有助于优势互补，进一步降低误诊风险。本研究中，与上腹部16排螺旋CT平扫或MRCP检查比较，上腹部16排螺旋CT平扫联合MRCP检查诊断肝外胆管结石的灵敏度、特异度、准确度均明显增高，漏诊率明显降低，联合诊断的效能与文献报道的90.83%-94.67%类似[17-18]，说明在条件允许的情况下，临床上可以选择上腹部16排螺旋CT平扫联合MRCP检查来诊断肝外胆管结石，以期提高诊断效能。

对于上腹部16排螺旋CT平扫及MRCP检查均漏诊的肝外胆管结石患者，一般在给予保守治疗但症状仍未改善的情况多见，此时再行门静脉期MSCT扫描配合多平面重组、曲面重健、最大密度投影及最小密度投影，可清晰地显示肝外胆管梗阻的原因是否与结石有关，当检出结石后给予手术治疗。

综上所述，与上腹部16排螺旋CT平扫比较，MRCP检查肝外胆管结石诊断效能较高，尤其是对较小结石的诊断。如条件允许，上腹部16排螺旋CT平扫联合MRCP检查可进一步降低漏诊率，显著提高肝外胆管结石的诊断效能，具有较高的临床应用价值。