降阶梯思维模式在急性颅脑损伤患者救治护理中的应用效果

文/李红玲

急性颅脑损伤（Acute craniocerebral injury，ABI）是指由于外界暴力导致的颅脑组织损伤，通常多发于交通事故、摔伤等情况[1]。颅脑损伤通常伴随其他身体损伤且合并较多的并发症，可能会导致机体各项功能无法正常发挥死，亡率高。有效地进行急救，可挽救患者生命，改善预后，提升生活质量是急性颅脑损伤的救治重点[2]。降阶梯思维的引入对急性颅脑损伤的急诊救治具有积极的意义。其主要是指在急诊临床诊断及治疗过程中，根据不同患者的疾病严重性不同进行分级鉴别，分为生命危险患者、潜在致命危险患者、暂无生命危险患者、普通急诊患者、非急诊患者，是根据患者不同的病情严重程度进行相应的救治以达到节省抢救时间，达到最佳抢救效果的一种思维方式。此思维方式的最终目的是在了解患者情况后能够分清轻重缓急，以确保患者生命安全为中心从而达到最高效的救治[3]。本研究观察分析了降阶梯思维模式在急性颅脑损伤患者救治中的应用情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年12月至2019年12月于我院进行治疗的急性颅脑损伤患者286例，按照随机数字表方式分为对照组（n=143）及研究组（n=143），研究组男88例，女55例，平均年龄（43.56±3.77）岁，其中高处坠落伤45例，交通事故伤37例，硬物砸伤33例，殴打伤28例；对照组男87例，女56例，平均年龄（48.55±3.62）岁，其中高处坠落伤46例，交通事故伤36例，硬物砸伤35例，殴打伤26例；两组患者年龄、性别、损伤类型等方面进行对比无明显差异（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

（1）经临床表现及影像学确诊为急性颅脑损伤；（2）患者及其家属知情同意且自愿签署知情同意书。

1.2.2 排除标准

（1）存在严重肝、肾、心等重要脏器疾病；（2）本身患有严重脑部疾病；（3）合并精神疾病无法配合护理研究。

1.3 方法

1.3.1 对照组

对照组患者入院后实施常规急救干预，用平车将患者送至抢救室，随后建立静脉通路、吸氧、心电监护，同时严密监测患者心率、脉搏、呼吸、皮肤颜色、血压等，遵医嘱实施降颅压治疗。同时根据患者情况进行CT、MRI检查，根据检查结果进行针对性治疗。

1.3.2 研究组

研究组引入了降阶梯思维[4]。首先，从接诊患者开始就应用降阶梯思维对患者进行病情分级，从威胁患者生命的因素按高危、中危、低危的顺序逐项评估，以便快速识别中重度急性颅脑损伤的患者和危及患者的首要问题，如大出血，并立即采取急救措施进行紧急处理或缩短患者急救时限。其次，运用降阶梯思维对患者进行持续的评估、救治和护理。根据患者的病情分级将患者安置在不同的区域进行救治，集中人力资源和急救资源在进入红区的急性颅脑损伤上。同时进一步了解患者伤情，包括受伤原因、部位、着力方式、受伤时间以及受伤后的意识变化、肢体活动状况、以及是否伴随有抽搐、呕吐等症状，为颅脑损伤的判定提供依据。护理方面要建立可靠的静脉通路，测量患者的生命体征、观察瞳孔、意识，进行接诊后第一次GCS评分，建立评估基线，危重者每15分钟患者评估一次并如实记录、保持呼吸到通畅。协助的医生对患者进行体格检查、气管插管、止血包扎等处理。救治方面医生要在对患者进行全面的评估后，从其伤情的危险性、急救措施、受伤原因等方面制定针对性的急救措施、救治方案。最重要的进行降阶梯式急救干预[5]：第一，对于有致命危险因素存在的患者，需遵循“先救命后治病”的原则尽快实施抢救从而稳定患者生命体征，为抢救争取时间。对于发生心搏停止或呼吸停止的患者需立即实施心肺复苏；存在颅脑手术指征的患者立即做好术前准备、签署手术同意书、送入手术室进行急诊手术，如患者存在颅脑损伤导致的并发症需根据情况组织相关专科会诊，确保救治措施合理、恰当、有效。第二，对于暂无生命危险的患者，遵医嘱使用甘露醇、呋塞米等脱水药物治疗、氧疗，采用气管插管或气管切开的方法保证患者呼吸道通畅；如患者病情较为稳定或家属不同意手术的患者则遵医嘱进行保守治疗，同时严密观察其意识、呼吸、瞳孔等变化。第三，对于普通急诊患者，头部伤口进行清创缝合；脑脊液耳鼻漏、患者要绝对卧床休息、不得堵塞耳鼻漏液或漏血，确保引出通畅。如患者存在头痛、呕吐需尽快完成CT检查明确是否存在迟发性血肿。第四，进行再评估：待患者病情平稳后还需进一步的全面检测，以确定是否有发生其他并发症的可能，同时保证基础干预以及心理干预相关措施的落实，保证干预治疗的及时有效性。第五，如实记录患者救治的各时间点和GCS评分。

表1 两组患者干预后预警时间、急诊救治时间及GCS评分比较（±s）

表1 两组患者干预后预警时间、急诊救治时间及GCS评分比较（±s）

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表2 两组患者生存率、住院前、后死亡率及总死亡率比较n(%)

表3 两组患者满意度比较n(%)

1.4 观察指标

结合相关情况对以下指标进行判定：（1）观察对比两组患者干预后预警时间（患者在急诊接诊直至拟诊断为颅脑损伤的时间）、急诊救治时间（急诊接诊直到收住专科病房治疗的时间）；（2）存活预后结果：采用GCS(格拉斯哥昏迷指数，从睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面对患者进行评估)评分对患者到达急诊科至出院期间的存活预后效果进行评价，总分为3-15分，存活预后效果与分数成正比；（3）急救效果：患者生存率、住院前、后死亡率及总死亡率；（4）满意度：向患者及家属发放本院自制的调查表，对急救、转运过程，服务态度、医疗费用等进行满意度评分，分为非常满意、满意、一般满意、不满意、非常不满意5个等级，总分100分，分数越高满意度越高。满意度=（总例数-不满意例数）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采集数据输入至SPSS19.0软件处理分析，计数资料数据以百分数表示单位，组间比较采用卡方检验，量表评分等计量资料数据以（±s）表示单位，组内比较采用独立样本t检验，组间比较采用配对样本t检验，P＜0.05为比较有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预后预警时间、急诊救治时间及GCS评分比较

如表1所示，研究组患者干预后预警时间、急诊救治时间显著低于对照组（P＜0.05），GCS评分显著高于对照组（P＜0.05），以上组间比较具有统计学意义。

2.2 两组患者生存率、住院前、后死亡率及总死亡率比较

如表2所示，研究组患者生存率为88.11%，显著高于对照组的67.83%，死亡率为11.89%，显著低于对照组的31.47%（P＜0.05），差异具有统计学意义。

2.3 两组患者满意度比较

如表3所示，研究组满意率为93.71%显著高于对照组的74.13%，组间比较差异显著（P＜0.05），具有统计学意义。

3 讨论

急性颅脑损伤一般是头部外伤引起，如车祸、摔伤、重击、撞击等引起，颅脑损伤分为头皮的损伤、颅骨的损伤和脑组织的损伤，三者可以并存[6]。急性颅脑损伤如果是单纯的头皮损伤和颅骨损伤，如头皮裂伤、头皮血肿、单纯的颅骨骨折，经过积极治疗后一般预后良好不会留有后遗症[7]。而如果是脑损伤，如脑挫裂伤、颅内血肿等较为严重的损伤则可能会留有不同程度的后遗症。更严重的如颅内血肿，如果血肿较大，可能会危及生命，必要时需考虑开颅手术清除血肿[8]。因损伤部位的特殊性，综合临床研究表明其具有较高的致残率及致死率，给患者身心及家庭都会带来极大的伤害。如何在短期内有效治疗，避免并发症的发生尤为重要。

降阶梯思维以“先救命后治病”为基本指导原则，在临床中对患者症状进行鉴别诊断时按照严重到一般的程度进行分类，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次进行鉴别。降阶梯思维引入到急性脑损伤治疗中分三个阶段完成[9-10]。第一阶段需要对患者病情进行全方位的评估，判定患者基本的情况为后续的治疗奠定基础，如手术方式的选择等。此阶段发生在患者接诊后，需要及时快速地完成。第二阶段，基于第一阶段的评估对急救处理做出正确的评判。如是否需要转运、是否需要进行手术等。第三阶段也是本思维的核心，进行降阶梯式急救干预。按照前两个阶段的评估及判断将患者分为有致命危险因素存在的患者、暂无生命危险的患者、普通急诊患者[11]。按照不同的危险级别依次进行急救治疗，这样在最短时间内可以有效抢救更多的生命，同时也关注到了患者的预后情况。在整体治疗完成后还会进行再评估，结合患者全面检测的结果来确定后续是否有并发症等问题出现，有针对性地进行基础干预以及心理干预，保证了整体治疗的有效性[12]。此思维模式贯穿患者整个救治过程中，包括初始接诊、分诊、治疗等。

综合本研究结果可知，研究组患者干预后预警时间、急诊救治时间显著低于对照组，GCS评分显著高于对照组。这是因为在实施降阶梯思维后，进行有效的分类后可以合理利用现有的医护资源，最大程度地提升了前期诊断时间，为后续的黄金救治抢下时间。同时研究组患者存活率显著高于对照组，这与相应的就诊及救治时间是相对应的，由于急性颅脑损伤的特殊性，时间便是救治的第一原则。在此基础上，患者及家属对于救治的满意度就会大幅度提升。综上可知，降阶梯思维模式应用于急性颅脑损伤患者救治中不但可以提升降低患者预警及急诊救治时间，提升急救效果，同时可以有效提升其预后效果及满意度，具有积极的临床意义，可大范围推广应用。但同时应看到其在实际操作中对医护人员要求较高，需要医护人员具备良好的理论素养，同时在进行阶梯思维第一阶段的诊断准确性要求极高，具有一定的挑战性。