DRG 支付方式改革下的医院管理优化

鲍向慧

无锡市第九人民医院行政办公室，江苏 无锡 214062

深化医保支付方式改革是党中央国务院作出的重大战略部署，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办[2017]55 号文件）指出：探索建立按疾病诊断相关分组付费体系，按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，推行疾病诊断相关分组用于实际付费[1]。2018 年4 月起，无锡市启动按DRG-PPS 付费方式改革，市区24 家二级以上公立医院纳入试点医院，2019 年5月份无锡纳入国家医保局30 家DRG 付费改革试点城市，在DRG 试点工作开展过程中，2021 年6 月份无锡市通过国家医保局30 家国家DRG 付费试点城市评估评价，A 医院在推进DRG 付费方式改革政策推进中，分析医院在落实DRG 支付改革存在的风险点和盲区，关注其难点和关键因素，对照“顶层设计、模拟运行、实际付费”3 个步骤[2]，改进管理措施，控制医院医保总额超支。

1 背景条件

1.1 无锡医保费用支付改革发展历程

1997 年起无锡市实施城镇职工基本医疗制度，医保支付政策初始阶段按服务项目付费为主要方式，2001年起无锡市建立新型农村合作医疗制度，2007 年实施城镇居民基本医疗保险制度，2011 年无锡市城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗实行整合[3]，医保支付政策开展多类别、复合型付费管理，例如门诊特殊病的费用管理实行按人头付费管理政策，住院费用控制按服务单元付费管理政策。 2010 年起无锡市医保开始按总额预付费管理模式，实现医保住院费用总额控制，鼓励结余奖励，超支实现政策范围医保部分支付[4]，将门诊工作量、门诊住院率、住院均次费用、床位使用率等综合结算，采用前3 年的平均值综合计算，年末无锡市财政、卫健委、人力资源和社会保障部、社保中心开展综合绩效考核。多元化、复合式医保支付以及医保绩效年度要素考核，总额不超当年居民可支配收入的增幅+当年参保人数的增幅+居民消费价格指数增幅，通过规范诊疗行为，实现医保基金总额预付管理。

1.2 医院开展DRG 付费改革的基础

A 医院作为无锡市最早医疗机构医保定点结算单位，积累多年医保基金管理经验，医院医保结算政策从按项目付费到按服务单元结算，医保支付方式改革促进医院医保管理优化。2010 年起无锡市医保按总额预付管理，A 医院通过有效控制平均住院费用增幅，提升门诊、住院工作量，重视医保规范化建设等方面，提升医院医保患者诊治能力。落实无锡市医保基金管理中心推行“阳光医保”工程，规范医院医保数据上报，对基础信息内容包括医师信息、床位信息、科室编码、北京版病种编码（入院诊断疾病编码、出院诊断疾病编码），实现标准化数据对接，有效落实无锡市医保基金管理中心医院端智能化监督管理[5]，通过医院端医保信息数据清理，医保诊疗行为以及医保费用控制有效。

2 DRG 付费管理风险点分析

2.1 医保费用清单质量管理缺陷

医保结算清单作为医保费用结算的依据，细分基本信息、门诊慢特病诊疗信息、住院诊疗信息、医疗收费信息四大部分，其中住院诊疗信息主要来源于住院病历的病案首页，高质量、规范的病案首页填写有利于医保结算分组基础数据采集精准正确[6]。 A 医院对2018—2020年3 年住院病历病案首页填写质控分析，抽取住院病历4 302 份，占医院出院病历总数5.1%，其中2018 年核查出错误病历835 份，错误率54.93%，手术编码错误占25.79%；手术编码遗漏占14.08%；主要诊断选择错误占7.83%。 2018 年24 家试点医院平均错误率水平51.21%，A 医院病案首页填写错误率较同类医院高3.72%。

医保结算清单部分数据来源于医院的医疗收费票据，医院门诊、住院收费信息通过信息系统上传。 2020年起A 医院开展医院医保结算清单数据上传，并对门诊、住院收费票据信息开展专项质控管理，将收费信息中床位费、诊查费、检查费等14 个收费项目排查问题，评估诊疗服务项目是否存在错填现象，药品目录医保对应是否有张冠李戴现象，耗材目录医保对应标准不统一等问题。

2.2 医保信息化建设能力不足

2018 年起，无锡市24 家试点医院归集3 年汇总144万份住院病案首页信息，分析医院病案首页以及医保结算清单的基本内涵、住院诊疗信息错误填写或填写不全、医疗收费信息数据不完整等数据不规范现象，医院信息接口与医保基金管理中心不匹配等问题，各家试点医院大都有发生，不规范的医保上传数据初始阶段影响全市医保测算结果。

A 医院在落实数据平台对接工作中，医院信息化管理不完善，数据上传接口对应不正确，编码字典库不统一等问题，阻碍医院与医保基金管理中心的数据对接。医院对于临床电子病历系统、医嘱管理系统、检查检验系统医保管理信息化监管体系尚未完善，与临床业务的融合， 信息内控建设等方面未能有效实现事前和事中控制,医院医保信息化建设亟待优化[7]。

2.3 医保费用存在超支风险

2010 年起无锡市医保落实总额付费管理模式，医保支付与医保门诊工作量、住院工作量、均次住院费用、人头人次比以及门诊住院率等指标相结合，费用管控实现医保支付总额控制下的医保考核支付[8]，2019 年A 医院由于门诊工作量不足、人头人次比超标、均次住院费用不合理增长等因素，年末医保费用超支率3.45%，医保费用超支影响医院营运管理。 2020 年起无锡市24 家试点医院开始按DRG 医保付费，每月医保基金管理中心反馈医院运行数据，反馈医院维度和医院科室维度DRG运行数据，将医院总权重、DRG 入组数、入组率、时间消耗指数、费用消耗指数等考核数据[9]，每季度反馈医保住院费用预结算信息， 实现医保总额控制下的DRG 付费管理办法，新医保结算办法的实施，医院医保费用管理超支风险增加。

2.4 医保管理人才队伍能力不足

DRG 支付方式改革工作的落实，医院医保管理不再是医保科一个部门就能落实到位，医保改革需要医政、药剂、信息、财务等其他相关科室协作才能协同完善，根据医保改革对医政、信息、财务等相关知识体系融合需求，医保复合型管理队伍的能力建设不足，使得医院医保改革信息化建设进程缓慢。

病案的编码员作为病历审核环节，对病案首页质量审核把关，病案首页通过病案编码员审核完善，病案首页填写质量规范完整[10]，2018 年A 医院尚未设立病案编码岗位，医院的病案首页相关数据未经编码员审核，直接上传至无锡市医保基金中心信息数据平台，缺失及错误的病案首页信息影响医院统计数据的信息准确性，病案首页的质量控制管理能力缺失。

3 DRG 付费改革下的改进措施

3.1 合理医院组织架构顶层设置

2018 年起，医保DRG 付费改革作为重点工作，在顶层制度设计注重整体规划， 成立院长为组长的医院DRG改革管理小组，下设办公室为医保科，具体工作开展以医保科为中心，医务科、财务科、医政科、护理部等多部门协同，实现多部门联合管理[11]，管理小组定期开展DRG相关政策培训，结合专家咨询、小组讨论、专题研讨等开展，实现多部门政策协同推进医保改革。

医院组建由临床一线年轻医师组成的DRG 管理临床联络小组，积极开展DRG 相关政策培训学习，结合所在科室收治病种，分组落实DRG 付费政策，转变以往医保管理仅限于医院和职能科室层面，一线临床医师早期介入医保DRG 付费改革工作，有利于临床医疗行为与医保管理紧密衔接，初步实现医院、职能科室和临床科室3 个层面共同推进医保DRG 付费政策。

3.2 提升医保费用清单质量管理

医保结算清单是医保费用结算的主要数据来源，完善医保结算清单质量管理有利于医保基金付费的准确性，A 医院成立医保结算清单管理小组，通过医政、医保、信息等联合管控；临床科室组建科室医保病案首页专管小组，将临床医师细分手术科室组和非手术科室组，分设医保临床医师病案首页管理小组，对临床病案首页实现源头控制，通过有效学习培训对疾病诊断规范管理优化，对病案首页空缺、统计口径不统一、数据不完整等现象及时纠正；医保、财务、信息、物价等部门组建医保收费票据专管小组，通过对医院诊疗服务收费项目、药品、耗材目录库清查，保障结算清单基本信息、门诊慢特病诊疗信息、医疗收费信息等项目数据准确。

医院积极开展临床路径管理工作，通过科学的临床路径诊疗模式，使得临床医疗行为有更多制约性、约束力，对应DRG 付费按疾病诊断组付费管理，实现同一组病种下的多个类别打包支付。由于各类别病种收费全市统一标准医保付费，按疾病诊断组付费管理，患者住院总费用不再是可结算收入，超过标准收入部分会转变为成本费用，医保结算亏损额加大，因此对降低住院标准收治、病案首页编码高编高靠等纤细，医保监管加大处罚力度，DRG 付费医保改革通过支付政策落实促进临床诊疗通过技术能力提升，更好服务于患者。

3.3 完善医院医保信息化建设

医保结算清单通过国家医保15 项信息业务编码的标准化建设，将医疗行为的统一标准，对应医保医师、医保护士的人员资质管理，诊疗目录、药品、可收费耗材的国家医保编码库的信息对照，信息系统无锡市医保平台标准化建设层层推进。 A 医院2018 年起全面对接医保数据集成平台，实现结算数据实时上传，住院病历完成48 h 归档后，医保结算清单信息上传，实现医保结算清单数据质控、结算付费智能审核以及绩效评估全流程闭环管理。

医院通过江苏省医疗服务项目、药品及耗材编码有效梳理，源头控制违规收费行为，对应医保监督平台数据反馈，通过信息阻断设置、管理软件的应用、科室绩效考核督查等措施，优化医保信息管理，保障信息真实、完整性。

3.4 提升医院医保人才队伍建设

医院医保科人员设置实现复合型人才管理办法，将医政、财务、药品相关管理人才汇集，实现多部门管理人员融合，有效开展DRG 专业知识系列培训课程，通过病案首页专题分析研讨、专家业务指导、医院内部专家培养等提升医保管理人员专业技术水平。

通过外引和内培编码员岗位，组建由医师、护理、编码专业人员组成医院病案首页编码管理专业小组，开展住院病历病案编码质控工作，针对编码填写错误、漏填、多填等问题重点审核，错误信息及时反馈临床纠正。 由于病案首页质量主要为临床医师填写，因此准确填写疾病编码和手术操作编码，病案编码员的审核规范，促进医保病案首页信息、医保结算清单信息精准完整，准确反映医保病员就诊情况。

3.5 加强绩效考核管理优化

绩效考核管理作为医院管理的有效工具， 在医院、科室、员工3 个层面制定绩效管理目标，激励员工取得优异绩效，从而实现医院目标的管理[12]，A 医院开展RBRVS 与DRG 结合的绩效管理，通过绩效管理信息化建设，将DRG 管理纳入医院绩效考评体系，将医院权重设置、工作量、DRG 组数、DRG 入组率、CMI 值、消耗指数等指标值的设定与科室挂钩，临床科室通过绩效管理，分析科室收治患者的病种，入组率、风险系数、时间消耗指数、费用消耗指数，科学反映临床诊疗能力和服务水平。

DRG 付费管理政策改变以往医保管理只注重费用管理，对医保付费重视服务项目是否合理、药品使用是否符合用药原则，对治疗疾病的诊疗原则、治疗方案体现服务效率无法统一标准，DRG 付费管理通过疾病诊断分组，以组为单位分别确定定额支付标准，医院对医保管理由注重经济指标的管理，升级转型发展由经济指标和质量效益指标同质化管理，优化医院医保质量管控能力[13]。

3.6 开展DRG 病种成本核算

依据DRG 分组原则结合医院成本核算工作， 建立按DRG 病组成本核算体系，按照药品费、检查费、化验费、材料费、治疗费、其他费用等项目类别，确定DRG 病种成本核算的范围，优化收入结构，有效提升扣除药品、耗材、检查检验后的医疗服务收入，对应DRG 病组成本，科学归集，有效开展DRG 付费改革下的病种成本核算，促进医院开展DRG 病组成本控制，为医院开展DRG 管理下的科室绩效分析提供精准财务数据，促进医院临床科室的协调发展。

4 DRG 付费改革医院管理成效

4.1 医疗质量质控能力持续提升

DRG 组数反映的是收治疾病的广度，DRG 组数越高，疾病种类越多；CMI 值反映的是改组治疗病例的复杂程度和治疗技术的难度，CMI 值越大，疾病诊治难度越大；时间消耗指数体现的是同类疾病治疗的时间效率，时间消耗指数数值越小，治疗的时间效率越高；费用消耗指数体现的是同类疾病治疗的费用效率，费用消耗指数数值越小，治疗的费用效率越高[14]。

A 医院推行按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式，重点完善医疗服务质量安全、加快临床路径推行力度，通过有效临床路径管理落实[15]，2020 年医院出院患者临床路径管理率56.88%，病案首页的准确率由最初的不到50%提高至2020 年准确率90%，病历甲级率98%以上。 医院医保结算清单上传率100%,病案入组率100%，医保结算清单填写准确率名列全市前三，医院在CMI 值、DRG组数、入组率、时间消耗指数、费用消耗指数等方面持续优化，2020 年A 医院DRG 组数增长5.8%，CMI 值增长12.81%。

4.2 医院医保费用控费能力优化

对应DRG 支付方式改革，以提高病案首页准确率为基础，A 医院每月开展病历质控管理和医保运营分析评价管理，重点分析评价医院各科室的CMI 值，DRG 组数，总权重以及例均费用，推行费用管控MDT 管理模式，实现按DRG 支付改革措施管控责任到医师和质控员。2020 年医院整体医保结余率9%，医保住院费用个人自负率26.57%，医保总费用增长率-5.23%，医院CMI 值同比增长0.11，平均住院日下降0.25 d，实现医保基金费用总控合理，患者个人自负比率合理负担。

医院通过医保患者的规范收治，对于医保“高编高靠”“分解住院”“降低住院标准”等不合理收治现象有效落实[16]，对于长期住院患者通过长期护理险患者收治积极引导，规范医保诊疗行为，保障医保基金合理使用。

4.3 绩效管理促进学科能力发展

DRG 支付方式改革下的医保管理，DRG 以控费为目标，倒逼医院通过医保DRG 付费改革提升医院绩效管理能力，由粗放式管理转型发展为精细化管理模式，实现工作量积分，将病种的难易程度，风险系数纳入绩效考核体系，对各学科的DRG 收治组数、例数、难度、风险以及费用消耗、时间消耗实现院内考核，发展医院优势学科，对薄弱学科的发展提出合理建议，实现转型发展，例如DRG 付费管理下的白内障疾病的诊疗模式，可通过开展日间手术提升管理效率，规范诊疗行为，提升患者就医感受，优化疾病诊疗模式。

医院的DRG 管理应用始于医保付费，同时纳入医院质量、效率、安全管理，使不同科室、医生能够放在同一平台进行综合评价，医院绩效考核作为医院内部管理的重要内容，将DRG 管理与科室管理融合，促进临床医疗业务质量持续提升[17]。 DRG 医保支付方式改革，病案首页的信息影响分组结果的科学性和可比性，从更高的层面也影响医院及专科效率评价内涵，科学规范的医疗保险支付制度改革有利于保障全市医保基金收支平衡，保障参保人员的就医体验和个人负担率[18]，在提升患者满意度同时，通过医保改革加快医院各学科协调优化发展。