股骨近端抗旋髓内钉与骨水泥型加长柄半髋置换治疗老年股骨粗隆间骨折围手术期对比研究

齐祥如 宋辉 李云鹏 曹雷

股骨粗隆间骨折在临床中非常常见，占髋部骨折的35.7%，尤其多见于老年人，目前，髋部骨折影响着全球18%的女性和6%的男性[1]。随着社会发展，人类平均寿命逐渐延长，老年人口比例越来越高，此类骨折发生率也不断上升[2]。老年患者机体各项功能相对较弱，绝大多数伴有糖尿病、高血压、冠心病等各种慢性病，常有多脏器功能损害和严重骨质疏松等，发生骨折以后如果长期卧床容易引起呼吸和泌尿系统感染、血栓、压疮等严重的并发症，影响患者生活质量，甚至危及生命[3]，死亡率极高，目前对于老年股骨粗隆间骨折多以手术治疗为主[4]。有研究显示股骨粗隆间骨折患者早期手术治疗组疗效明显优于保守治疗组，下地时间及住院时间均明显缩短，并发症亦明显减少[5]。目前可以选择髓外固定系统、髓内固定系统、半髋置换等多种方法治疗此类骨折。对于选择何种手术方式，还存在一些争议。近些年发展比较迅速的是以股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）为代表的髓内固定系统以及半髋置换术，在临床中应用相对比较广泛，也有相关研究和报道，但相关围手术期的研究还比较少。围手术期一般是指术前至术后7～12d，围手术期是整个治疗过程的关键时期，对患者预后有很大影响。本研究回顾性分析我科2017年6月～2018年6月收治的老年股骨粗隆间骨折患者共54 例的资料，其中选择PFNA 治疗的有28 例，选择骨水泥型加长柄半髋置换的有26 例，对临床疗效进行对比研究。

1 材料与方法

1.1 临床资料将我科于2017年6月～2018年6月收治的符合标准的患者按照手术方式不同分为两组。A 组28 例，采用PFNA 治疗股骨粗隆间骨折，其中男11 例，女17 例；年龄73～92 岁，平均（82.5±6.2）岁；根据Evans-Jensen 分型，Ⅲ型13 例，Ⅳ型12 例，Ⅴ型3 例。B 组26 例，采用骨水泥型加长柄半髋关节置换治疗股骨粗隆间骨折，其中男8 例，女18 例，年 龄72～98 岁，平 均（84.5±5.8）岁；根据Evans-Jensen 分型，Ⅲ型12 例，Ⅳ型11 例，Ⅴ型3 例。两组基本资料相比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组手术均由同一团队完成，本研究经过我院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①年龄≥70 岁；②按要求完成随访；③闭合性骨折，骨折分型符合Evans-Jensen 分型Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型；④髋关节结构和发育正常，无相关骨关节疾病；⑤受伤前患肢活动正常；⑥术前对治疗知情同意并签署相关同意书。排除标准：①不符合上述标准者；②术后随访期间死亡者；③不符合Evans-Jensen 分型Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型及开放性骨折者；④先天性和病理性髋关节疾病者；⑤麻醉方式为全麻者。

1.2 材料PFNA 使用的是天津金兴达医疗器械公司产品，长度180mm；骨水泥型加长型双动头半髋假体使用的是北京爱康宜诚医疗器械公司产品，抗生素骨水泥为强生公司产品，其他植入物的材料学特征见表1。

表1 植入物的材料学特征

1.3 方法

1.3.1 术前准备 入院后仔细进行体格检查做好记录，并行三大常规、生化、止凝血等各项相关指标检查，常规行髋关节X 线检查，髋关节CT 不作为常规检查。术前进行风险评估，如合并内科方面疾病，根据情况请相关科室会诊协助调整血糖、血压等指标，以达到手术标准。如患者年龄较大、心电图检查提示有异常或既往有心脏方面病史，则行心脏彩超检查，一般射血分数超过50%再考虑手术，如不达标，则请心内科会诊予以调整，直至各项指标符合麻醉及手术要求。期间患肢可适当牵引制动，术前常规低分子肝素抗凝治疗，术前1 天停用，术前适当备血。

1.3.2 手术方法 A 组：选择硬膜外麻醉，患者仰卧于牵引床或手术床上，牵引患肢予以复位，经C 型臂透视证实骨折对位对线符合标准后开始手术，切口选择以大粗隆顶点以远向近端延伸取一与股骨轴线一致的纵行切口，长5cm，逐层分离至大粗隆顶点，触摸确认无误后，用开口器在大粗隆顶端前中1/3 处开口，将导针沿着开口缓慢插入，经C 型臂透视下确认导针位置和插入深度，近端扩大开口后，选择适宜型号PFNA 主钉并在导针引导下边旋转边插入股骨髓腔内，并经C 型臂确认主钉深度合适后即可安装专用瞄准器，打入螺旋刀片导针，术中透视确认其位置无误，深度达股骨头软骨下0.5cm 左右即可，此时可测量导针深度，扩孔后将旋转刀片沿导针轻轻打入股骨颈，并锁紧螺旋刀片，最后安装静力态远端锁定螺钉，锁紧主钉顶端。透视满意后，伤口内常规放置引流管1 根，逐层缝合切口。典型病例见图1。

图1 闭式复位PFNA 内固定术X 线片

B 组：选择硬膜外麻醉，标准侧卧位。均采用常规髋关节后外侧Moore 入路,切口长12～15cm，常规不暴露骨折断端，以防止骨折片分离，外旋患肢，离断部分外旋肌群，逐层显露直至关节囊，在小转子上约1.5cm 处将股骨颈离断，取出股骨头，测量其直径，切除髋臼内圆韧带及脂肪组织，清理臼唇边缘组织。用点式复位钳等工具复位大、小粗隆与肌肉附着较大的骨折块，碎小游离的骨折块可不保留，然后使用钢丝、缝线或克氏针将复位好的骨折固定后再显露股骨近端，开路器沿股骨干轴线开路后，将股骨前倾角维持在15°左右，使用髓腔锉依次逐级扩髓并过股骨峡部，扩髓完成后安装假体试模，复位后评估髋关节基本情况，根据测试结果选择假体型号。先安装骨水泥远端塞，在骨水泥拉丝状态下通过骨水泥枪均匀打入髓腔，安装股骨假体时维持正常前倾角15°～20°，保持假体静止不动并予以适当压力，待骨水泥完全硬化后复位关节，复位后被动活动髋关节，确认关节活动范围正常且无脱位现象，检查双下肢长度等情况，确认无异常后，充分止血，伤口内放置引流管1 根，依次缝合切口。典型病例见图2。

图2 骨水泥型加长柄双动头半髋关节置换术X 线片

1.3.3 术后处理 PFNA 内固定术术后常规使用抗生素2d，行关节置换患者可适当延长抗生素使用时间，一般不超过5d，术后第2 天开始常规使用低分子肝素抗凝，根据伤口引流情况，一般48h 后拔除引流管，患者麻醉完全清醒后即行踝泵训练，并嘱下肢肌肉等张收缩锻炼及髋关节伸屈活动，拔除引流管以后根据患者恢复情况，行PFNA 术后早期床上无负重状态下功能锻炼，2 周左右部分负重，6 周后完全负重，活动幅度不受限制；行关节置换的患者一般拔除引流管后即可在扶助行器帮助下进行负重行走训练，逐渐增加活动量，早期锻炼需注意关节活动幅度，避免脱位。

1.4 观察指标观察并比较两组的手术时间、住院时间、术中出血量、术后引流量、输血量、输血比、围手术期不良反应发生率等。

1.5 统计学方法数据采用SPSS 16.0 软件进行分析。计数资料以率表示，采用卡方或非参数检验；计量资料用±s表示，采用t检验；P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标对比两组术中出血量、手术时间、术后引流量、输血比、输血量、住院时间上A 组优于B 组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组手术相关指标比较

2.2 两组围手术期不良反应对比两组术后伤口均愈合良好，未出现感染、不愈合等并发症。A 组术后有1 例轻度髋内翻，术后无患者转入ICU 治疗；B组1 例并发肺部感染，1 例出现骨水泥反应，5 例术后转入ICU 治疗，其中1 例术后凝血功能报危急值，1 例白蛋白报危急值，见表3。

表3 两组围手术期不良反应比较（n）

2.3 两组术后1 周Harris 评分对比两组分别于术后1 周对患者髋关节功能进行Harris 评分，A 组为（75.7±2.5）分，B 组为（63.0±1.8）分（t=21.4，P<0.05）。随着术后时间延长，伤口逐渐恢复，两组Harris 评分差距可能会越来越小，这还需要长期随访来验证。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤,是目前骨科医生面临的最重要的公共卫生问题之一[6，7]。老年人跌倒时往往大转子着地，暴力直接作用于股骨粗隆部，或间接外力构成对该部位的内收和向前成角的铰链力而致骨折，因为老年人骨质疏松往往造成骨折移位比较明显，小粗隆移位后内侧失去骨的支撑作用而不稳定，易发生髋内翻[8]。有研究认为，保守治疗引起髋内翻的发生率高达40%～50%[9]，而长期卧床带来的各种并发症更使此类骨折死亡率达到14%～36%[10]；手术时机也非常重要，国外有研究证实，术前延迟手术超过3d，患者的病死率将增加1 倍[11]，所以对于粗隆间骨折的治疗目前已达成专家共识，即早期手术，以尽量缩短卧床时间，争取早日下床进行肢体功能训练，预防长期卧床引起的各种并发症。

目前临床上主要使用包括髓外滑动加压系统（DHS）、锁定钢板系统、髓内钉、关节置换等多种方式来治疗此类骨折。DHS 曾作为金标准用来治疗股骨粗隆间骨折，但DHS 应用具有局限性，对于不稳定或外侧壁破坏的骨折术后容易出现断钉和骨不连[12]。同样的应用另一种髓外固定系统股骨近端锁定钢板也有较高的失败率，可达17%～50%，特别是60岁以上不稳定骨折类型的患者[13]。总的来说髓外固定系统并不是治疗股骨粗隆骨折的理想方法。

近几年随着对股骨粗隆间骨折研究的深入以及内固定理念的更新，髓内系统逐渐被临床医师接受，应用髓内系统治疗骨折的主要优势是手术创伤小，内固定系统力臂短[14]，这些特点可以降低金属植入物疲劳的风险，被认为是治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的标准方法，在临床上逐渐成为主流术式，因为股骨粗隆间骨折多发生于高龄者，其普遍骨质疏松，PFNA 的设计更符合老年人特点和生物力学，后期出现内固定失败可能性更小，其近端设计打入股骨颈的螺旋刀片，可以保留更多骨质，具有更好的把持力，特别适合老年骨质疏松患者，且采用微创操作和闭合复位技术，创伤小，出血相对较少，对骨折处血液循环保护较好，软组织干扰小，利于骨折愈合[15]，故这种髓内系统在临床应用最为广泛。

然而由于骨质疏松及目前医疗环境影响等原因，采用髓内系统等内固定术后仍不建议尽早负重，特别是老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者。而骨水泥型半髋置换术恰恰具有可早下地活动的优势，部分骨科医师也把此技术作为治疗老年股骨粗隆间骨折的一种常规方法[16，17]。有部分学者研究认为现在的关节置换假体材料和技术非常成熟，可以较快完成术式，且可早期下床活动，有利于护理及康复，减少并发症，降低病死率[18]。当然半髋置换术用于股骨粗隆间骨折，对手术医师技术要求较高，若不能很好地复位骨折块，重建股骨矩和外展肌群，臀中肌肌肉张力将会减弱从而打破髋关节周围软组织平衡，导致反复脱位，影响股骨假体柄的稳定性和寿命，进而影响治疗效果[19]，术后可能很快出现假体松动、下沉、断裂等并发症。

既往多数研究可能侧重于术后长期疗效，对围手术期的关注相对较少，特别是对髓内系统应用比较广泛的PFNA 与骨水泥型加长柄半髋置换相关围手术期的比较就更少。围手术期是整个治疗过程的关键时期，对患者预后有很大影响。我们通过收集围手术期相关数据指标来比较两种术式治疗老年股骨粗隆间骨折临床疗效。本次研究发现，行关节置换手术患者中住院期间出现1 例肺部感染，1 例骨水泥反应，1 例术后凝血功能报危急值，1 例白蛋白报危急值；行PFNA 手术患者中仅1 例出现轻度髋内翻，无其他不良反应。而且行PFNA 手术切口小，肌肉软组织剥离少，疼痛轻，对关节功能影响较小，术后1 周的Harris 髋关节功能评分也较高，这些数据表明，PFNA 相对于关节置换手术时间短，创伤小，术中出血少，术后引流量也少，故对老年人而言需要输血的可能性就小，此次研究大多数患者没有输血也表明这一点，所以围手术期不良反应发生率低，最终表现为住院时间更短，更为重要的是，采用PFNA 治疗的患者除了早期因担心骨折移位、内固定失效而要求患者下地时间晚以外，在早期功能锻炼不需要担心关节假体脱位等问题，可更好地恢复髋关节功能，骨折愈合以后不存在断裂等失效问题，常规也不需要取出，而对于高龄患者半髋关节假体多使用骨水泥型，有一定使用寿命，但使用时间越长，假体越可能出现松动等问题，影响髋关节功能，预期寿命长的老年人还将面对翻修等难题。

综上所述，通过对比围手术期各项指标，我们认为采用PFNA 相对于关节置换治疗老年股骨粗隆间骨折在手术时间、住院时间、出血量、术后并发症等方面具有优势，并发症更少，早期功能恢复更快，是一种疗效确切、风险更低的手术方式，是更为安全的选择，同时半髋置换也是一种有效的手术方式，因为创伤大，技术要求高，风险大，不建议作为治疗此种骨折的常规选择，在一些特殊患者中可以作为备选的手术方式。本研究病例数量较少，且随访时间较短，中长期的临床疗效需进一步随访观察。