九味羌活汤治疗鼻渊验案举隅

杨 准，吴笛

(1.重庆市秀山土家族苗族自治县中医医院，重庆 409900；2.重庆市公共卫生医疗救治中心，重庆 400036)

鼻渊是临床上的常见病、多发病，中医学定义为以鼻塞、嗅觉减退、头痛为特征的病证，又称脑漏，可伴有神疲乏力、记忆力减退[1]，男女老幼均可患病，而以青少年及年老体弱者多见[2]，相当于西医学的鼻窦炎[3]。鼻窦是上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦的总称，各窦均有开口且与鼻腔相通。它们既可以单独发生病变，也可多个或全部出现炎症，通称为鼻窦炎。随着环境的变化，嗜食肥甘厚味、熬夜、晚起等不良生活习惯的养成，鼻渊的发病率越来越高[4]。西医学认为此病与感染、鼻部解剖结构异常、免疫异常、鼻部纤毛运动障碍等有关[5]。治疗采用抗生素、抗过敏、手术等，近期疗效显著，但并发症较多且易复发[6]。中医药历史悠久，临床应用广泛，疗效显著。不少学者采用中药内服及外用治疗此病均获得满意效果[7]。笔者从事中医临床工作近40年，认为此病主因外感风寒湿邪、夹内热所致，运用九味羌活汤加减治疗效果显著，现将其总结如下，与同道分享。

1 鼻渊中医病因病机

早在两千多年前，《素问·气厥论》就有这样的记载：“渊者，浊涕不止也。”《素问·金匮真言论》言：“春善病鼽衄。”《说文·鼻部》曰：“鼽，病寒鼻窒也。”《释名·释疾病》云：“鼻塞曰鼽。鼽，久也。涕久不通，遂至窒塞也。”王冰注：“鼽，谓鼻中水出；衄，谓鼻中血出。”《灵枢·邪气藏府病形篇》：“若鼻瘜肉不通。”说明人们早就认识到鼻渊是以鼻流浊涕、量多不止为主要特征的鼻病。《素问·六节脏象论》载：“天食人以五气。”《素问·阴阳应象大论》言：“……清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑……”眼耳口鼻六窍集中在人的头面部，系清阳之气出入人体与天气相交通的通道，且各窍之间互相交通。其中，鼻窍在“无形的天气”供养人体的通道中占有重要的地位，且发挥着主要作用，以保证清阳之气充养头部，进而使“天食人以五气”得以实现。天气通于肺，肺开窍于鼻。鼻流浊涕、量多不止、鼻塞不通、气道不利，责之于肺。究其病因，不离外邪、内热两端。外邪包括感受风寒、风湿或风热。鼻塞是外邪侵袭，肺窍不宣之故。风邪外袭，循经上扰，阻遏清阳，故头痛。肺在液为涕，鼻流浊涕，量多不止，是肺液的病变。涕液由稀至稠，量多不止，首先是津液输布失常，责之肺气宣发肃降失职，涕液由清变浊；此为津液腐浊的变化，更涉痰热秽浊、淤腐化毒，是为内热。内热多源于肺胃肝胆与大肠诸脏腑。肺热系外感风寒，闭郁卫气，郁积生热，或外寒入里化热，或津液不布，酿痰化热蕴积于肺而生。胃脉起于鼻之交頞中，大肠脉上挟鼻孔，肺与大肠相表里，胃与大肠，同属阳明，多气多血，易生内热。饮食不节，宿食停滞，煎炸烹炒，肥甘厚味，高粱醇酒，酿痰生湿化热，湿热、痰热壅塞胃肠，故胃与大肠积热，上熏于肺也可发生鼻渊。百病皆生于气，七情气郁化火生热，肝热上迫于肺，如《素问气厥论》所言：“胆热移热于脑，则辛頞鼻渊。”由此可见，鼻病与脏腑之间存在着密切的联系，鼻渊主要由外感风寒湿邪，兼内有蕴热所致。

2 九味羌活汤方解

九味羌活汤为解表剂，出自《此事难知》，由羌活、防风、细辛、苍术、白芷、川芎、黄芩、生地、甘草组成。具有辛温解表、发汗祛湿，兼清里热之功效。主治外感风寒湿邪，内有蕴热证。主要证见恶寒发热，无汗，头痛项强，肢体酸楚疼痛，口苦微渴，舌苔白或微黄，脉浮。

2.1 临证治疗及方义分析

九味羌活汤治疗以发汗祛湿，兼清里热为主。风寒湿邪侵犯肌表，郁遏卫阳，闭塞腠理，阻滞经络，气血运行不畅，故恶寒发热、肌表无汗、头痛项强、肢体酸楚疼痛；里有蕴热，故口苦微渴；苔白或微黄，脉浮是表证兼里热之佐证。治当发散风寒湿邪为主，兼清里热为辅。方中羌活辛苦性温，散表寒，祛风湿，利关节，止痹痛，为治太阳风寒湿邪在表之要药，故为君药。防风辛甘性温，为风药中之润剂，祛风除湿，散寒止痛；苍术辛苦而温，功可发汗祛湿，为祛太阴寒湿的主要药物。两药相合，协助羌活祛风散寒、除湿止痛，是为臣药。细辛、白芷、川芎祛风散寒、宣痹止痛，其中细辛善治少阴头痛，白芷擅解阳明头痛，川芎长于止少阳厥阴头痛，此三味与羌活、苍术合用，为本方“分经论治”的基本结构。生地、黄芩清泄里热，并防诸辛温燥烈之品伤津。以上五药俱为佐药。甘草调和诸药为使。九味配伍，既能统治风寒湿邪，又能兼顾协调表里，共成发汗祛湿，兼清里热之剂[10]。

2.2 配伍特点

此方一是升散药和清热药的结合运用，正如《顾松园医镜》所说：“以升散诸药而臣以寒凉，则升者不峻；以寒凉之药而君以升散，则寒者不滞。”二是体现了“分经论治”的思想。原书服法中强调“视其经络前后左右之不同，从其多少大小轻重之不一，增损用之”，明示本方药备六经，通治四时，运用当灵活权变，不可执一，对后世颇有启迪。

3 九味羌活汤治疗鼻渊

3.1 鼻渊病因病机

鼻渊的发病部位在鼻部窦窍，鼻为五窍之首，居面部，外邪侵袭，鼻先受之。有学者[11]认为“虚”是此病的基础因素，“热”是根本原因，“风、寒”是导火索，外感风寒，加之内郁热内伏，内外合邪，故而发病。笔者认为外感风寒湿、内有蕴热在鼻渊各证型中较常见，为此病主要的病因病机。

3.2 九味羌活汤临证加减

遵中医辨证论治、有是证用是方等原则，只要辨证准确，即可据证选方。九味羌活汤为外感风寒湿、内有蕴热的代表方，然而临证发现该方应用广泛。有学者临床用于治疗鼻炎、感冒、风湿性关节炎等，效果显著[12]。笔者临床亦用其加减治疗鼻渊，每获良效，但需根据病证不同进行加减。比如鼻渊早期，蕴热不明显时，可去黄芩、生地；如风寒明显，则加荆芥、辛夷等发散风寒；风热为主，可加苍耳子、金银花、鱼腥草之类；湿重加茯苓、白术等。中期，蕴热加重，当增加泻热之功，可选栀子、连翘、金银花等。后期热伤津液，可加用玄参、麦冬等滋阴之品。

4 验案举隅

病案1：患者谢某，男，46岁，诉：近5年来，一年四季均出现流清鼻涕，如泉下渗，量多不止，天凉症状加重；同时伴有头重、脑门闷胀、鼻出血、烦躁等症状。患者就诊时脉浮紧，舌红苔淡黄、口微干苦。证属外感风寒湿、内有蕴热，治以发汗祛湿兼清里热为主；同时考虑病久体虚，增加补益之品；采用九味羌活汤加减：羌活9 g，白芷9 g，川芎9 g，细辛3 g，苍术9 g，黄芩6 g，甘草6 g，石膏15 g，白茅根12 g，党参12 g，大枣10 g，生姜3片。1剂/d，连服7剂。服药后，各种症状均得到改善。后坚持服药2月，回访患者偶有清鼻涕，其余症状痊愈。

按：患者久病体虚，治疗以发汗祛湿、兼清里热为主，并辅以大枣、生姜，与炙甘草相合，补益脾胃，顾护中州。因见患者鼻有出血，故加白茅根清泻肺热以止鼻血。诸药配合，内外同治，解表清里，药到病除。

病案2：患者赖某，女，39岁，体胖，鼻塞近10年，春秋二季特别严重，晚上常因鼻塞无法呼吸而憋醒，四处投医均未得到改善。就诊时脉浮紧，舌红苔黄腻，口苦，大便黏滞，肛门坠胀。证属外感风寒湿、内有蕴热，治疗以发汗祛湿、兼清里热为主，采用九味羌活汤加减：羌活9 g，白芷9 g，川芎9 g，细辛3 g，苍术9 g，黄芩6 g，甘草6 g，葛根12 g，黄连6 g，炙甘草6 g。1剂/d，连服7剂。回访患者：服药1剂后，鼻塞改善；服药7剂，鼻塞症状消失，大便通畅，病痊愈。

按：此患者的治疗仍以发汗祛湿、兼清里热为主，但见患者大便粘滞，肛门坠胀，实为下焦湿热所致，故加黄连、葛根，合以主方中黄芩、甘草成葛根黄芩黄连汤之意，表里双解，邪去正安。药证相符，效如桴鼓。

病案3：患者张某，女，52岁，鼻息肉术后，头前额、太阳穴位、头顶等闷重痛，鼻塞，咽喉有异物黏滞，声音吵哑，伴有耳鸣、听力下降，脉浮紧，舌红苔黄，口干苦。证属外感风寒湿、内有蕴热，治疗以发汗祛湿、兼清里热为主，采用九味羌活汤加减：羌活9 g，白芷9 g，川芎9 g，细辛3 g，黄芩6 g，炙甘草6 g，紫花地丁12 g，野菊花12 g，天花粉12 g，皂角刺6 g，党参12 g。1剂/d，连服7剂。回访患者：服药2剂后，鼻塞改善；服药7剂，鼻塞、头痛症状消失，耳鸣、听力下降好转，咽喉有异物粘滞、声音吵哑等改善。后坚持服药2月，痊愈。

按：此患者头痛、鼻塞、咽喉有异物粘滞，是为鼻部脓性痰浊粘滞于鼻咽部，故加野菊花、紫花地丁、天花粉、皂角刺清热解毒。该方具有发汗祛湿不伤正，清热解毒而排脓的特点，切中病机，故药效显著。

5 结语

九味羌活汤全方辛温解表，发汗祛湿，兼清里热，主治外感风寒湿邪，内有蕴热证。此方原主治感受风寒湿邪所致的外感疾病，但笔者在临床中发现感受风寒湿邪致病的疾病均可用其化裁治疗，且疗效显著。笔者将其用于治疗鼻渊，体现了中医辨证论治、异病同治的基本思想，扩展了九味羌活汤的治疗范围，提出了临床诊疗新思路，值得临床推广应用。但临床应用需灵活，正如张仲景《伤寒论》所言：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”以上3个病案均以鼻塞、头痛为主证，辨证为外感风寒湿、内夹蕴热，治疗以发汗祛湿、兼清里热为主，但兼证各有不同，所以在九味羌活汤基础上随证加减治疗，终可获效。