论治温病当顾护阴液

许泽煌，阮诗玮

(福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004)

1 温病概述

温病是温热之邪通过口鼻而入，导致人体出现热象偏重、阴液内耗症状的一类外感疾病，包括很多类型。

根据中医理论，六气之中，君相之火皆属火热为患，风、湿、火三气也莫不夹温邪而化作温病。只有寒水之气与温热相反，而致伤寒，但寒邪凝滞，易郁而化热，如少阴病热化一般，又如《内经》之言，冬伤于寒，伏潜于内，春应发之而成温。其四时皆有，风暑湿温，分三焦而立，卫气营血四层而犯，六经脏腑皆可为伤。

真气内守，病安从来。上述温病皆由外感，如六气化成六淫，外因非时之气，内应脏腑亏虚、阴精衰少，此为温病机理之重点。熬夜者熬液，淫乱者熬精，阴精苦不堪言，易生内热。不论病前病后，任其放纵，不忌房忌口，不顾调摄，反复煎熬五脏，五脏热病辄发，辨治难度加大。

2 温病治疗与阴液盛衰

伤寒疗法，主救人阳气；而温病治则，主救人阴液。南阳先生亦曾言：“救阴不可执于血，应以津汗为先。”因精津奉心化赤而成血，心主血，血已伤，化血自然不易，故救阴须以顾护津液、充实汗源为首，此亦犹如治脱之法。有形之血不能速生，无形之气当先急固。但若病浅欲速，可配以针刺诸阳经之井荥，而泻有余之阳热，补阴液之不足。三日不食犹可存，三日无饮不可活，阴液之贵，不次于阳气，故温病论治，守阴为要。

3 温病与清热养阴

温热阳邪，伤人之阴，大凡温病者，应投以清热养阴之法。热去则绝伤阴之源，养阴则保正气之本。清热者，釜底抽薪，养阴者，悬河注水，二者相辅相成。故需辨得温病，识得温证，再投以凉药；若以辛温之剂治炎热之体，岂非以火救火，抱薪救焚。然汗为心液，辛温发汗无不伤及心阳，致使神明内乱而近癫狂谵语，甚或内闭外脱。故温病之治，泄火，救阴，护胃；而胃为津池，救阴当养胃。故温病之始终，不离阴液[1]。

然温病虽忌辛温发汗，恐助热伤阴，但并不一概禁用辛温药，临证仍需灵活变通。正如温季发病，温邪无疑，初起有汗，恶风寒甚，无明显里热伤阴者，桂枝汤亦能主之。再者暑之为病，暑易夹湿，湿为阴邪，非温散不可除，故辛温复辛凉的新加香薷饮应运而生。

4 三焦论治

上焦轻灵，清气所在。温邪火气，从东而来。质暖性泄，自上而下。首犯太阴肺金，其郁遏肺阴，非辛凉法难以透汗清解保津。

中焦厚浊，谷精所在。后天仓廪，枢要之机。二阳合明，同气相求，热势下传，温热内迫阳腑，浊气上蒸，糟粕内结，非甘寒法难以泻热下结以救阴。

下焦质沉，根本所在。真阴之源，五精藏之。热邪久羁，阳土克伐，伤及肝肾，肾脉不通，口咽干燥，水火不济，心神受扰；乙癸同源，木气不安，虚风内动；窍不受精，耳聋难眠，非咸寒酸敛法无以育阴。

5 温病论治

风温为病：初春之季，阳气萌动，厥阴风木得令，气候由寒转温，易成风热病邪，证见咳嗽、自汗、口渴、头痛、身热、不甚恶风者，病在上焦肺卫，风淫于内，需因势利导，使邪随汗而解，故治以辛凉，佐以苦甘，以银翘散为首方解表散热，同时需顾护津液。如津伤渴甚，加天花粉清热生津；邪入营分，营阴受伤，舌尖红、苔薄黄，转舌红赤、少苔，又心烦者，以细生地、麦冬清营泻热，滋养阴液；小便少者，则甘寒苦寒同用，以防化燥伤阴、恋邪不解，使热清阴复而小便利。

暑温为病：炎夏之季，春季温气逐转炎热，此为木生火之象，天热极，雷雨时作，地灼而湿动，天热下注，地湿上蒸，人处气交之中，易感暑发病，证见口渴甚，大汗出，面红恶热，苔黄燥，脉浮洪，病属邪入肺胃气分，里热亢盛，迫津外泄，非具虎啸风生、金飚退热之白虎不能克也。石膏辛甘而寒合知母苦寒而润，清热生津，佐以生甘草清热解毒；粳米养胃气，化水谷为精微旁溉五脏，以生津液。若证见身热、口渴、汗出、舌绛难寐，甚则出血，此为气分未走，血分受灼，两受其害，需兼顾并治，主方清营汤，或投以玉女煎去牛膝熟地加细生地元参方，气血并治，壮水治火。

秋燥见病：冬受寒，春必温，夏感暑，秋发燥。燥金应肺，以温燥为例，证见右脉数大、头痛发热、鼻唇干燥、咳嗽口渴、舌尖红苔薄白，辛凉桑杏汤主之，若燥热灼伤肺胃阴液，身热不退或干咳少痰者，沙参麦冬汤润之，沙参、麦冬、玉竹、天花粉滋养肺胃津液，以疗肺胃阴伤，生扁豆甘草平补脾胃，以助后天生化津液，加之桑叶泻热，共起润肺化燥之功[2]。若见呼吸急促，胸部闷痞，两足痿软不能行，因肺经燥热，耗伤津气所致，肺热叶焦，行水不利，津液无以养四肢筋脉，而有余之气化为火，壮火食气，肺通调一身之气机，气不足则四肢无力以行。故筋脉失养而弛纵，发为痿，俞氏清燥救肺汤为宜，桑叶石膏祛其实，阿胶、麦冬、胡麻仁润其肺，添以人参、甘草培土生金，化津养肺，杏仁、枇杷叶肃肺重掌气机，气顺则补。诸药相合，肺痿可除。若外邪去，胃津伤，可以牛乳温饮填补津血。

6 温病的后期论治

太阴温病后期，邪热已退，津液受损未复，证见口渴为甚，投以甘冷雪梨浆方。雪梨切片，入井水温燉，不时频服，井水性寒质透，燉者可祛寒转凉，祛热不碍胃，滋阴不生寒；老水母鸭炖汤，血肉有情，滋阴润燥，少量频服其汤亦适。若邪热未净，津伤亦在，口可吐白色黏稠唾沫，吐出不爽者，甘寒五汁饮可润之。

阳明温病后期，下后汗出，津液易伤，若热结不甚，虚实夹杂，证见大便不通，当以增液汤行之，元参为君，壮水制火，调真阴以灌全身；麦冬为佐，散腹中结聚之热，和胃络，润津液；合生地滋阴而不助湿。重用三药，增水行舟。若热结已解，症见低热不退、不欲饮食，制以甘凉益胃汤方，所谓救阴必扶胃汁，人十二脉之气源于胃，胃守仓廪，胃阴足，食有味，司其职，赈书至，荒灾济，十二脉阴液自可恢复如常。故益胃者，益其化液之用。

少阴温病，邪热经汗下分别伐后，证见口咽干燥无津，神疲昏昏欲睡，舌面赤苔焦黄，加减复脉汤主之。少阴经循喉咙挟舌本，邪热壅滞致肾脉不通，肾中之阴难以上循，金津玉液无处化生，则见干燥；阴精受损，命火乏源，则见倦欲寐。故以甘润存津之加减复脉汤以使精血互化，肝肾相生。若证见大便稀溏，一日数次，此非里急后重、肛门灼痛之湿热，亦非真阳虚衰之泄泻，而属攻下不当，肠道失约，此时加减复脉汤恐致肠滑病剧，需一甲煎独挡一面，投二两牡蛎咸寒酸敛，贮存阴液，固摄大便，兼清余热。倘药后不再便溏，继予一甲复脉汤巩固。若舌干无津，牙齿焦黑，手指瞤动，脉象沉数，此为风生内涌之兆，需防其痉厥，宜二甲复脉汤，滋阴之余，由质重之鳖甲牡蛎入肝搜邪，镇风潜阳，如此阳得阴济，肝风自熄。若二甲复脉汤证下又见心中空虚，怔忡不安甚或疼痛，脉转细小短促。此为阴伤太甚，肝风耗尽肾水之余，肾水不足以上济心火，致心气躁动过亢。治宜守内经言：“心痛之疾在阴维”，于二甲上加具潜镇肾气、滋补任脉、通调阴维的龟板，方可安神明之官。

7 温病的愈后调理

凡医者用药需中病即止，三分治，七分养，故病后调理尤为可贵。然有不善或怠于指导者，只需嘱咐伤患静养，待阴阳自复即可。欲探求调摄之法者，今引古人金匮之言，浅析如下。

温病愈后以养阴为主，饮食需知：避辛辣刺激之品(辛味易乱肺布津输液之功，使津液从涕汗而出，更耗其液)，避坚硬难化、浓稠味浊之品(碍胃气来复)，避油炸火热之品(油炸可去食物阴柔之味，徒增燥性，致谷道干结)，当以甘平清淡之五谷，配以凉润清爽之蔬果以养其身，药膳可用枸杞、石斛或熟地、黄精少许与水鸭或瘦肉(猪肉属水，为佳，忌温热之鸡、牛、羊肉)同炖。避暴饮暴食以赐后天喘息之机。倘胃阴亏虚而致不欲饮食，嘱患者应忌开胃消食之品，因其性辛燥亦致干咳而成肺痨，可食雪梨、马蹄、甘蔗、牛乳以滋养胃汁，以复其阴，胃之阴阳和，自可进食。然温病不比伤寒可借粥行力，往往需少食少餐，坚壁清野，以防无形火邪依附有形之物而死灰复燃。

百病源于阴阳失衡，然此失衡莫不与作息相关，故病愈后，当养成正确的生活习惯，顺应自然规律。古人日出而作，日落而息，然今时不若往古，建议子时前入眠，此时胆肝行令，血将贮于肝，阴即入于阳，易于入睡及阴阳调复，过时则易耗伤阴血。春宵佳夜值千金，男女同房本为延续子嗣，且末多欲快其心而失其度，致阴精过泻，热根内生，故温病愈后当禁房事一月，嗣后仍当节制而行。

8 顺应自然，未病先防

上古之人饮粥食糜，食树根，啖野菜，饥不择食，遵日而作，守月而息。今人有把酒寻欢，膏粱厚味，辛辣炽膊，日夜笙歌，劳作失度者，蕴积热源，阴精暗耗，更以滥用扶阳，抱薪救焚，火中加炭，岂不病温。故而，当饮食有节，起居有常，不枉作劳，恬淡虚无，精神内守，虚邪贼风，避之有时，病安从来。

故每知一病，当先明此病防范调养之理，而非只知治法，如此这般才合乎全身之义。正如《内经》所责之“渴而穿井”“斗而铸兵”，不亦晚乎。