基于QoR-15评分系统的加速康复外科模式在肝门部胆管癌术后患者中的应用

周兵,孙勇,郭明凤,赵何伟,刘玲,袁维栋,顾殿华

近十年随着三维重建、荧光标记等肝胆外科技术的突飞猛进,胆管肿瘤的根治切除已非普外科手术的“禁地”,其中肝门部胆管癌的根治率得到明显提高,其围手术期的死亡率从最初的40%已下降至8%[1-2],但肝门部胆管癌切除术后并发症多、恢复慢仍是临床上常见的难题之一,尤其是BismuthⅢ型和Ⅳ型患者需联合围肝门切除甚至半肝切除,由于创伤大、病情重等因素,术后需长时间的重症监护与治疗,从而加重了患者经济、生理及心理负担[3-5],因此术后良好稳定的围手术期管理措施对此类患者的恢复至关重要。虽然加速康复外科的围手术期管理模式已在临床上逐渐开展,但是对肝门部胆管癌围手术期尚未形成规范的指南,大部分患者仍进行常规管理与治疗。而QoR-15评分系统(15-item Quality of Recovery,QoR-15)是一种以患者为中心,评估患者术后早期恢复质量的自评系统,因其具有卓越的可行性、有效性和临床可接受性,已在国外的医学中心广泛开展[6-7]。目前国内将QoR-15评分系统应用于肝门部胆管癌术后的报道较少,我们分析不同模式下行肝门部胆管癌根治术的患者临床资料,旨在为此类患者的临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料 本研究以2016年1月至2020年1月在南京医科大学附属淮安第一医院肝胆外科收治的肝门部胆管癌患者为研究对象。按照入院先后顺序进行分组,研究对象的纳入标准为:①经影像学检查确诊为肝门部胆管肿瘤病变,并术后病理均证实为肝门部胆管癌;②由同一团队行开腹肝门部胆管癌根治术(R0切除);③肝功能分级A级或B级,且剩余肝脏体积能耐受手术;④患者及家属同意手术治疗及本研究,签署知情同意书,并申报本院医学伦理委员会得到批准;⑤临床病例资料完整。排除标准:①排除姑息性手术(R1或R2切除等)及合并其他术式的患者;②合并心肺脑肾等重要脏器功能不全或衰竭者;③临床病例资料不完整的患者;④精神异常或无法正常交流沟通的患者;⑤有酒精和药物依赖史的患者;⑥中途出院等退出本研究的患者。最终共有102例患者纳入本研究,其中观察组49例及对照组53例。两组患者的术前一般临床资料比较无统计学差异(P>0.05),见表1。

表1 两组患者术前基本临床资料情况比较

1.2 方法 两组的共同点:观察患者生命体征变化及适当的心理护理,进行心电监护、吸氧、抑酸、抑酶、补液等治疗,并观察患者引流变化预防术后并发症等。两组的不同点:对照组常规卧床2～3 d,待患者体力恢复后进行下床活动,对下床的时间及活动量无具体管理措施;待患者肛门恢复排气后予以试饮水,排便后进行低脂饮食;术后根据患者体重及心功能进行充分补液;术后所有患者均常规留置镇痛泵(方案及剂量:舒芬太尼250 μg+凯纷400 mg+阿扎司琼100 ml,保留2 d)及联合药物共同镇痛(方案及剂量:地佐辛5 mg,每日2次,直至患者能自主下床活动后无明显腹痛而停药)等。观察组每日查房时在常规治疗基础上由专科护士辅助完成QoR-15评价量表(见表2),床位医生根据患者的各项得分和评分结果,调整个性化的治疗方案。简要的措施如下:①根据第1、2、3、4、5、8、13项来评估患者的生理适应性,根据评分结果对患者进行阶梯式从卧床到下床、从短距离到长距离的康复锻炼(在床上进行踝泵运动,同时予以术后活动宣教,根据患者评分高低制定个体化的每日活动目标,逐步增加活动量、活动时间及次数,争取术后第1～2 d内可以下床活动)、从禁食到半流质饮食的过度(患者神志清醒后,即予少量温水湿润口腔,反复数次,术后第1天开始进行试饮水后无不适即予少量低脂流质,以后根据患者每日评分高低,逐步增加,尽早恢复普食)以及呼吸功能锻炼(麻醉清醒后练习深呼吸、腹式呼吸等避免术后肺不张、胸腔积液发生)等;②根据第6、7、9、10、14、15项来了解患者的情感状态,积极与患者家属沟通,对患者提供针对性的心理支持,从而提高患者依从性(使用疾病宣传图册、视频、图片等向患者告知疾病的发展、转归及术后的注意事项,以保持患者心态平衡);③根据第11、12项来进行疼痛评分,从而进行预防性镇痛及自控镇痛,提高患者的舒适度(术中切口予罗哌卡因局部浸润麻醉,并于术后常规进行超声引导下腹横筋膜阻滞及静脉自控镇痛,首选非甾体类镇痛药,尽量避免阿片类的使用)。

表2 QoR-15评价量表

1.3 观察指标 统计两组患者术中出血量、手术时间等术中情况;比较两组患者术后情况:包括术后住院时间、住院总费用、并发症等;统计分析两组患者术后第1、3、7天的QoR-15得分情况;出院时采用纽卡斯尔医疗满意度量表来调查患者的治疗满意度,该量表总分95分,得分越高表明患者对治疗满意度越高。

2 结果

2.1 两组患者术后病理类型比较 两组患者术后病理类型全为腺癌,在分化程度上比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组患者术后病理类型比较

2.2 两组患者术中情况比较 比较观察组及对照组在手术时间、术中出血量、手术方式等方面情况,两组间差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 两组患者术中情况比较

2.3 两组患者术后恢复情况及满意度方面的比较

在术后住院时间、住院总费用、治疗满意度方面观察组明显优于对照组,两两比较差异有统计学意义,均P<0.05。在并发症方面,观察组的总体并发症明显低于对照组,差异有统计学差异(P<0.05),具体见表5。

表5 两组患者术后恢复情况比较

2.4 两组患者术后QoR-15评分的比较 在术后恢复质量方面,术后第1天两组QoR-15评分比较差异无统计学意义,但在术后第3天、第7天观察组QoR-15评分明显高于对照组,差异有统计学意义,P<0.05,见表6及图1。

图1 术后两组患者QoR-15评分趋势图

表6 两组患者术后QoR-15评分比较(分,

2.5 两组患者术后随访情况 两组患者无术后住院死亡;其中观察组失访5例,对照组失访4例,随访时间0～60个月,中位随访时间为42个月;所有患者中位生存时间20个月,1年、3年、5年生存率为80.63%、21.51%、16.12%，其中观察组为82.55%、20.98%、15.91%，对照组为78.93%、22.44%、16.32，两组比较差异无统计学意义。

3 讨论

肝门部胆管癌是恶性程度极高的胆道肿瘤之一,由于其特殊的解剖部位,其手术难度、手术风险较高,围术期的并发症发生率>40%[1,3],预后也相应较差。近年来,随着精准肝胆外科技术的迅速发展,肝门部胆管癌的根治率、生存率较前有了明显改善[1-4],但是其术后并发症、术后康复等方面仍改善不佳,从而大大延长了患者住院时间、增加了患者住院费用。因此合理地评估并提高术后恢复质量是患者快速康复的重要保证,而术后恢复质量受到多种主观和客观因素的影响,如:社会心理功能、情感状态、术后并发症、疼痛等。但是临床上较容易忽视从患者自身感觉角度的主观因素评估。目前有多种关于患者术后恢复质量的评价系统被制定并应用于临床工作[8-9],但这些评估量表内容繁杂,增加临床工作负担,或者内容简单、覆盖面不全,影响评估效果。Stark等[10]在基于多种评价系统的基础上,依据临床的重要性、良好的心理测量性、易于患者理解等方面,筛选出最具代表性的15项内容来评估患者的生理和心理状态,简称QoR-15评分量表,该量表已广泛应用于国外的临床研究工作中。

QoR-15评分量表主要涵盖了患者的心理情感状态、疼痛、生理适应性三个方面。行肝门部胆管癌根治术患者易出现烦躁、紧张、失望等负面情绪,加之术后留置的胃管导尿管、长时间的禁食禁水等进一步加重患者的紧张恐惧情绪及心理生理应激创伤[11]。而采用基于QoR-15评分量表的加速康复外科模式后,通过每日评估心理状态,及时了解患者的心理动态,反馈于患者家属,采取针对性的心理支持,如联合家属详细告知患者每一步治疗的措施、目的和必要性,增加人文关怀、讲述成功病例,不仅能减少患者的心理不适感、增强信心,还能增进医患沟通、提高治疗满意度。这与本研究中观察组在治疗满意度方面高于对照组(P<0.05)的结论相一致。已有研究[12-13]证实患者术后疼痛的发生易加重患者的心理负担、影响患者的主观性,本研究中根据术后患者每日的疼痛评分,采用预防性镇痛与自控镇痛相结合的模式(首选非甾体类镇痛药,尽量避免阿片类的使用,这有利于术后胃肠功能的恢复、防止恶心呕吐的发生),在恢复质量QoR-15评分调查中发现随着术后的康复,观察组的疼痛发生率及疼痛程度明显低于对照组。而在有效的术后镇痛前提下,可尽早下床活动加强心肺功能、促进下肢血液回流减低下肢静脉血栓的发生,加快腹腔与胃肠道的血液循环、增加机体的代谢水平、促进胃肠道功能的快速恢复[14-15]。个体化评估患者的生理适应性,根据评估结果对患者进行有目标性阶梯式的康复锻炼,不仅能降低并发症、缩短住院时间,还可提高经济效益。术后可依据患者有无恶心、呕吐等消化道症状制定每日目标,并根据第二天的QoR-15评分情况进行总结,让患者减少禁食时间,早期恢复胃肠道功能,转入普通病房。本研究中术后住院时间、住院总费用、术后并发症等方面观察组都明显优于对照组(均P<0.05),而在术后恢复质量QoR-15评分方面也得出相似的结论。

综上所述,在肝门部胆管癌根治术的术后应用基于QoR-15评分系统的加速康复外科模式能够有效地缩短住院时间、提高治疗满意度、降低住院费用及术后并发症发生率,促进患者快速康复,该模式具有较高的临床应用价值。但目前,相关临床资料仍然较少,还需要多中心的医护人员共同努力,进一步探索。