盐酸右美托咪定对老年患者胃癌根治手术后功能恢复的影响

金建文 刘俊乐 卢 斌

1.福建卫生职业技术学院医学系，福建福州 350101；2.福建医科大学附属协和医院麻醉科，福建福州 350001；3.西安市长安区医院麻醉科，陕西西安 710100

术后加速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS），即对麻醉手术患者进行围术期特别是术中优化处理措施。其目的是减轻患者手术创伤及应激，达到快速康复，节约医疗成本，提高患者和医护人员的满意度[1-3]。研究表明，盐酸右美托咪定能有效减轻麻醉和手术应激[4-6]。然而，右美托咪定是否能加快老年患者胃癌根治术后康复，尚未见研究报道，本研究选取西安市长安区医院普外科行腹腔镜胃癌根治术老年患者，观察围术期给予盐酸右美托咪定对其术后功能恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2014年1月至 2017年12月在西安市长安区医院普外科收治的行腹腔镜胃癌根治术老年患者80例为研究对象，随机分为右美托咪定组（Dex组）及对照组（Con组）。研究方案经西安市长安区医院医学伦理委员会批准。参与研究者与受试者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄 65～79 岁，ASA I～II级；②能用普通话进行语言沟通；③受教育年限＞5年。

排除标准：①长期应用抗抑郁药、阿片类药物；②肿瘤有远隔转移；③有脊柱侧弯，腰椎外伤或手术史者；④拒绝行硬膜外镇痛。⑤视力听力严重障碍；⑥神经精神类病史。

1.3 方法

患者入室后，常规开放上肢静脉通路，进行血压、心率、脉搏氧饱和度、脑电双频指数（BIS）等监测。1%利多卡因（山西晋新双鹤药业有限责任公司，国药准字H11022295，规格：50 mg）局麻后行左桡动脉穿刺置管监测动脉血压（Allen试验阴性）。Dex组在静脉通道建立后给予右美托咪定1 μg/kg（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20133331，规格：2 ml：0.2 mg），15 min后改为0.4 μg/（kg·h），Con组则给予同等剂量生理盐水。而后患者取右侧卧位，选择 T8～T9间隙硬膜外穿刺置管，恢复平卧位后，单次注入0.4%罗哌卡因(美国阿斯利康公司,批准文号：H20140764, 规格：100 mg）5～8 ml并检测患者感觉麻醉平面。两组患者均选择常规静脉快诱导麻醉，术中持续丙泊酚(美国阿斯利康公司，批准文号：H20130535，规格：500 mg)全凭静脉麻醉，维持BIS 40～60。术后镇痛采用患者自控硬膜外镇痛（0.125%罗哌卡因复合舒芬太尼0.5 μg/ml共100 ml，维持剂量2 ml/h；舒芬太尼规格: 50 μg，宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171）。

1.4 观察指标

观察两组患者术后炎症反应指标包括C反应蛋白（CRP）, 白 介素-6（IL-6），血沉（ESR），中性粒细胞百分比（N）等；术后恢复观察指标采用PQRS量表[7]，包括患者术前的生命体征，认知功能为基础值（BL），术后15 min（T15），40 min（T40），1 d（D1），3 d（D3），7 d（D7），分别监测患者的生命体征、情感、伤害性刺激、日常生活能力、认知功能等；记录麻醉药用量，住院时间及费用等。

1.5 统计学处理

应用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验；计量资料采用（）表示，采用t检验。围术期炎症指标采用重复测量方差分析；PQRS量表术后功能恢复模块采用重复测量CMH检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

本研究共纳入80例患者，其中男性患者占51例（63.8%）；平 均 年 龄 为（71.5±8.1）岁；BMI为（22.3±3.1）kg/m2；ASA I级 35例（43.8%），两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者围术期参数比较

Dex组患者围术期丙泊酚用量、舒芬太尼用量、住院费用及住院时间均少于Con组，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者围术期参数比较（±s）

表2 两组患者围术期参数比较（±s）

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2.3 两组患者围术期炎症反应比较

两组患者围术期CRP与N比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而两组ESR、IL-6差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3，图1。

图1 两组患者围术期炎症反应变化比较

2.4 两组术后功能恢复（PQRS）比较

随着术后时间的延长，患者的各项检测指标逐渐回归基础值（BL），但直到术后第7天，仍有部分患者功能尚未恢复到基础值。T15，T40，D1时间点评估患者生命体征，Dex组患者拔管时间稍延长，有3例患者T15尚未拔除气管导管，但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者日常生活能力（ADL）差异无统计学意义（P＞0.05）；情感包括焦虑和抑郁状态，伤害性刺激包括恶心呕吐和疼痛以及认知功能，两组相比差异有统计学意义（P＜0.05）；整体术后功能恢复情况，两组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4，图2。

图2 两组患者术后功能恢复比较

表3 两组患者围术期炎症反应比较（±s）

表3 两组患者围术期炎症反应比较（±s）

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表4 两组患者术后功能恢复比较（%）

3 讨论

本研究发现，围术期给予盐酸右美托咪定能明显减少围术期麻醉药用量，缩短住院时间，减少住院费用，患者有更快更好的术后功能恢复。

快速康复外科是基于循证医学证据，对手术患者进行多项围术期优化处理，其中包括积极完善的术前准备、严密谨慎的麻醉管理、精准的外科操作和全面的术后康复综合治疗等[8]。外科腔镜微创技术的发展，大大减轻了患者的创伤，减少术后并发症，缩短住院时间。麻醉药物及技术的改进，特别是全麻与硬膜外联合麻醉，相互补充，可减轻麻醉药的用量和术后并发症，加快术后功能恢复[9]。

右美托咪定作为一种特异性、高选择性的α2受体激动剂，常用于重症监护室患者的镇静镇痛，近年逐渐在临床麻醉中使用[10]。与以前的报道一致[11]，本研究也发现Dex组患者麻醉药的用量明显少于Con组，这可能与右美托咪定与其协同作用有关。Dex组患者术后住院时间明显短于Con组，住院费用也相应少于Con组。

研究发现右美托咪定可减轻急性心理应激，改善免疫功能[11]，本研究也发现Dex组患者ESR与IL-6均低于Con组，但CRP与N却未发现统计学差异，推测术中短暂的应用右美托咪定，剂量和持续时间均较短，减轻炎症反应的效能有限。下步研究中将在术中及术后一段时间持续输注右美托咪定来观察其对炎症反应的影响。

即使采用腔镜微创手术方法，胃癌术后疼痛仍难以忍受，多模式镇痛是ERAS的重要环节。本研究发现右美托咪定可明显减少硬膜外阿片类药物及罗哌卡因用量，术后镇痛效果完善。研究发现，术后发生恶心呕吐的患者应用右美托咪定后能缓解改善呕吐症状。研究发现，育龄妇女行妇科腹腔镜手术，术中持续输注小剂量右美托咪定可明显减轻术后恶心呕吐的发生率。与其研究结果一致，本研究Dex 组恶心呕吐的发生率也低于Con组，推测可能除外右美托咪定药理作用外，与围术期阿片类麻醉药用量较少也有一定关系。

情感恢复包括术后抑郁与焦虑，我们发现右美托咪定可明显减轻老年患者术后抑郁和焦虑的发生率。然而本研究对象是恶性肿瘤患者，手术创伤大，历时长，预后不佳，同时患者精神压力大，不少患者术前就出现抑郁与焦虑症状。

术后认知功能的恢复也是ERAS的重难点环节，部分患者术后7 d认知功能尚未恢复到术前基础值，但也不能简单地将其定义为术后神经认知障碍[7,11]。术后神经认知功能恢复指标与术后认知功能障碍的诊断指标尚不完全一致。本研究发现，围术期应用盐酸右美托咪定可改善患者术后认知功能恢复。推测可能的原因包括：①盐酸右美托咪定本身的药理作用；②其协同作用致阿片药的用量明显减少，术后炎症反应显著降低有关[12-16]。

总之，本研究发现围术期给予盐酸右美托咪定能明显减少麻醉药物用量，缩短住院时间，减少住院费用，患者术后功能恢复又快又好。