新冠肺炎轻症患者治愈标准及核酸检测假阴性的 思考和解决方案

沈 健，王 韬，单 强，刘中民

自2020-03来，为了实现“应收尽收”[1]，截断社会传染源，武汉以惊人的速度建成11所，投入并使用了9所方舱医院，已开放床位近7000张[2]。专门用于收治轻症患者。这无疑是一个重要而且有效的举措。2020-02-19国家卫健委公布了第六版诊疗指南[3]，明确了已经确诊的病例可以多人收治在同一诊室，打消了之前人们对于方舱医院集中收治的顾虑。也首次明确了患者出院后依然有14天的自我健康状况监测。但是，方舱医院的进一步研究却依然值得关注。众多周知，核酸检测的假阴性率是比较高的[4]。而方舱内有一部分的轻症患者，原有肺炎临床表现和肺部影像学改变就不明显了，但出院的标准主要依赖于核酸检测；并且方舱医院由于是快速建设，医务人员也多为全国抽调[5]，取样的手法很难做到同质化规范，这样一来，以两次核酸检测阴性作为方舱医院轻症患者的出院标准，隐患还是很明显的。综上作为一个在方舱医院已经工作两周的医务人员的视角建议，在相较于重症、危重症或者普通型患者，方舱医院的轻症患者的出院标准不妨更为严格一些，并需要进一步明确出院后的强制居家隔离要求，特别是增加出院后的核酸复查。当然，早日推出抗原-抗体的免疫学金标准，或许才是最理想的解决办法。

1 什么是轻症患者

目前对于轻症患者多的定义为：“轻症患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。”而对轻型患者的定义仍具有模糊性。正如Rothe CamillaR写道[6]：无症状人群是新型冠状病毒肺炎感染的来源之一，会很大程度上影响疫情的传播。新型冠状病毒肺炎作为一种烈性传染病，无症状感染者也可能是传染源，何况轻症确诊患者。轻症确诊患者入院时症状较轻，没有肺部表现，主要依赖核酸检测。目前的现况是，核酸检测存在假阴性。

2 核酸检测假阴性

检验结果阴性并不代表一定未被感染，要考虑存在检验结果假阴性的可能。Zhou Peng等人在实验中发现[7]：7名患者中，第一次使用实时定量基因扩增荧光检测系统和常规实时荧光定量PCR（Quantitative Real-time，PCR）取样在6个支气管肺泡灌洗液（Bronchial Alveolar Lavage Fluid，BALF）和5个口服拭子样本中发现2019新型冠状病毒（2019-nCoV）阳性。然而，在第二次采样期间，无法在这些患者的口腔拭子、肛门拭子和血液中发现病毒阳性。关于核酸检验的假阴性，还有陆续其他报道，例如：危重症医学专家、中国医学科学院院长、中国工程院王辰院士在2020-02表示，新型冠状病毒感染的核酸检测“只有30%～50%的阳性率”，阳性率相对偏低《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》将轻型患者的出院标准定义为：体温恢复正常3天以上；呼吸道症状明显好转；肺部影像学显示急性渗出性病变改善；连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少1天），可解除隔离出院。特别增加了出院后注意事项，要求继续14天健康监测和医学观察。提示即使肺炎明显改善，核酸两次检测阴性，也不排除继续携带病毒的可能，其排毒期较长。

3 忽视轻症患者治愈标准会造成的问题

无论在国内或国外，关注重点习惯性落在重症患者身上。国内外一批学者认为，此次传染病的严重程度令人担忧[9-11]：患上了该病多数需要重症监护的急性呼吸窘迫综合征；死亡率高；容易伴急性心脏损伤。与之相反，另一批学者认为不应夸大疾病严重程度和死亡率风险，因为早期报告的病例死亡率可能很高，此时倾向于发现严重病例。这提醒我们不应该将目光完全放在重症患者身上，也需要注意到轻症患者，这将是一场更漫长的战役，方舱医院的建立在很大程度上解决了一部分问题，但其出院标准仍然有待商榷。目前方舱医院出院标准之一连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少一天）,当患者存在两次检测假阴性结果而出院并解除隔离，作为重要的传染源之一，很有可能会造成疫情的再次流行，甚至有可能会引起病毒的变异。参考Munster Vincent J等在严重性呼吸道综合征（Severe Acute Respiratory Syndromes，SARS）治疗中的经验[12]：我们最终通过监测症候群、隔离患者和隔离监测其接触者的方式遏制了非典型肺炎（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus，SARSCoV）。疾病严重程度不一定与传播效率相关。传染病的预防应当重于治疗，一旦发生新的传染病造成相当大的发病率、死亡率和经济损失[13]。必须重视核酸检测假阴性的情况，重视轻症患者的出院标准，提高治愈出院标准。

4 解决措施

核酸检测具有早期、敏感、特异性高、易操作等优势，但对于核酸检测结果的准确性，需要从样本类型、质量、实验因素、试剂盒性能及患者感染周期等影响因素来综合分析[14]。为减少核酸假阴性可能，提高治愈标准，可采取如下做法。

4.1标本采集标准化培训 对于实验人员应当实行标准化培训，明确采集对象，标本的采集要求，标本采集种类，标本采集方法，标本的分类、保存，标本的送检。采集的临床标本包括病人的上呼吸道标本（如咽拭子、鼻拭子等）、下呼吸道标本（如深咳痰液、呼吸道吸取物、支气管灌洗液、肺泡灌洗液等）、抗凝血和血清标本等[3]。采集过程中实验人员要严格按照《国家卫生健康委办公厅关于印发新型冠状病毒实验室生物安全指南（第二版）的通知》（国卫办科教函〔2020〕70号）及《新型冠状病毒感染的肺炎实验室检测技术指南（第二版）》和《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案（第6版）》等相关文件进行实验操作和生物安全防护[15]。必要时根据实验室检测工作的需要，可结合病程多次采样，阴性结果也不能排除新型冠状病毒感染，需要排除可能产生假阴性的因素，包括：样本质量差，比如口咽等部位的呼吸道样本；样本收集的过早或过晚；没有正确的保存、运输和处理样本；技术本身存在的原因，如病毒变异、聚合酶链式反应（Polymerase Chain Reaction，PCR）抑制等[16]。

其中，最重要的是人员的统一培训。针对当前大批来自不同工作岗位的临床医生纷纷自动请缨上一线的现象，须警惕来自非呼吸系统同仁在取样规范操作中是否具备统一标准。同时，对于短期不同科室医师支援发热门诊，短期内更换，是否能保证培训、掌握达到合格标准？或考虑由相对固定人员采集更为合适？

4.2提高试剂盒质控 本病系新发突发传染病，临床试剂盒的研究处于边探索边实践完善的过程中，质量参差不齐，在现阶段疫情严重，且核酸检测假阴性仍有存在，一方面是病毒自身狡猾，有患者个人机体差异等，但是这不能够完全忽视完全撇清试剂盒的质量原因。卫生部临检中心免疫学检验室间质评系统在每次质评统计时，要对同一项目不同厂家试剂盒在参加质评实验室实际使用情况（如使用单位数量、灵敏度、特异性、符合率等）进行综合评价，定期编辑寄发《临床免疫学检验通讯》或在《中华检验医学杂志》、专业学术会议资料上刊出，这些权威资料是选择试剂盒的可靠参考依据，选择灵敏度、特异性、符合率高且使用单位多的“品牌”[17]。对于目前新发病的试剂盒检测标准，我们有足够的信心可以发展到更好的灵敏度和特异性。

4.3核酸检测做为初筛标准，增加抗原抗体检测明确性质 目前核酸检测作为主要确诊依据，而核酸检测双阴后出现阳性的例子仍有报道，存在假阴性。是否可以考虑将双阴后出现阳性这一现象解释为已经产生抗体，尝试将试剂细化。参考临床较经典的如肺炎支原体患者通过抗体检测后分析能够得出，患该病后，通常在初次感染1周时特异性免疫球蛋白M（ImmunoglobulinM，IgM）抗体出现升高，且在2～3周时达到顶峰，而免疫球蛋白G（ImmunoglobulinG，IgG）与IgM相比出现的时间较晚，在感染2周左右时出现[18]，此外，IgM抗体存在时间比较短，因此多提示近期有感染；而IgG抗体存在时间长，通常反映曾经有感染。王福生、张超等人提出[19]：了解2019-nCoV感染的肺微环境和免疫反应图谱，有助于明确临床分期和揭示疾病的发病机制。将核酸检验作为核酸检测做初筛，再通抗原抗体检测明确性质，既能够了解疾病阶段发展特点，又能够更好的指导临床治疗，且能减少核酸检测假阴性这类人的出院人数，进一步控制疫情，减少作为传染源之一的无症状患者人数。

4.4做好出院患者随访 首先，新型冠状病毒肺炎重症治愈出院的患者需要进行医学观察随访，一方面是由于新型冠状病毒肺炎是一种新发突发传染病，我们对于感染新馆病毒后的并发症及后遗症了解并不充分，要关注新型冠状病毒患者后期心肝肾功能全身重要脏器情况，必须对患者进行追踪随访。其次，如果患者是怀孕期间确认感染，建议治愈出院后要对母亲及其胎儿进行长期随访[8]。此外，作为一种烈性传染病核酸检测可能存在假阴性，对于轻症出院患者更应该做好随访工作。如果核酸假阴性而出院，造成更多的感染，导致疫情反复，这后果是十分严重，不可估量的，甚至造成一个新周期的反复。第六版诊疗指南目前已新增两周随访时间，这是值得赞扬的。

同样的，也需要注意人文关怀，充分考虑其对心理健康的影响。随访的方式则可以采用微信回访、电话回访、问卷回访等诸多形式。建议在14天，甚至24天后对必要人员做再次复查。

5 总 结

总之，不能忽视轻症患者假阴性出院这一可能性，应该提高轻症患者治愈标准，可通过采样标准化培训、提高试剂盒质控、核酸检测做初筛，抗原抗体检测明确性质、出院患者做好随访等方式减少核酸假阴性可能。对于轻症出院患者仍应居家隔离14天，配合随访，医院需要进一步落实提高治愈标准。