灾难医学框架下公共卫生体系建设的思考与展望——基于新冠疫情背景

孙 烽，王 韬，刘中民

1 背景与现状

2003年我国爆发了严重急性呼吸综合征（Severe acute respiratory syndrome coronavirus, SARS）疫情，由于在初期未采取强力有效的防控措施，同时伴随着人口的大规模流动，疫情从广东省迅速蔓延至全国。作为重大突发公共卫生事件，非典疫情暴露出了我国应对此类事件的诸多不足，在此以后，我国开始大力推进并加强公共卫生以及应急管理体系的建设。2019年底及2020年初爆发的新型冠状病毒感染的肺炎疫情，对我国公共卫生体系进行了一场实战检验。新冠疫情目前已经成为全球重大公共卫生危机，具有传染力强、死亡率低的特点，加上当今发达的交通运输能力与不断扩大的人口规模，以及全球化与国际交往频繁的影响，新冠肺炎疫情造成的直接与间接影响已超过了SARS。

截至北京时间2020-12-21，国内新型冠状病毒肺炎确诊患者累计超过9.5万人次，死亡4771人；中国以外确诊患者已超过7750万人次，死亡人数超过170万。虽然目前我国国内疫情已基本得到控制，全国复工复产工作正在有序推进，但与国内“外防输入、内防反弹”的常态防控成为形成鲜明对比的是，国外疫情远未能得到有效控制。数据显示，截至北京时间2020-12-18，全球单日新增确诊病例再创新高，达738115例，而2021年春天全球的疫情形势依然严峻复杂，疫情的走向仍然存在很大的变数。

自SARS以来，经过多年的建设与发展，我国公共卫生体系取得了长足的进步，在此次新冠疫情防控中发挥了重要作用，但同时也应该看到，通过疫情，我国公共卫生体系还是不可避免的暴露出了许多短板和不足。例如应急响应机制难以应对威胁人民健康的突发重大公共卫生事件、应对重大突发公共卫生事件的医疗供给和战略储备不足、民众的公民素质和科学素养亟待提升等[1]。此外，由于全球气候变暖、生态环境恶化、病毒变异、抗生素的广泛使用或滥用、人类疾病谱与易感性改变、贫困、战争、核化生威胁，以及持续的全球化与城镇化等因素，新发传染病持续出现，且发生频率呈上升趋势。上世纪70年代以前，一般40年左右出现一次新发传染病的爆发；70年代后，10年一次；90年代后缩短到了5年一次；到现在，几乎每两年一次[2]。所以灾难医学与卫生应急管理体系面临着巨大的挑战，传染病新发频率增加及其带来的严重威胁，对公共卫生应急管理体系不断完善提出了更高、更急迫的要求。

虽然新冠疫情给我们带来了巨大的损失，但也给我们提示了公共卫生体系建设和完善的方向。2020-02-14，习近平总书记主持召开中央全面深化改革委员会第十二次会议并发表重要讲话，他强调要完善重大疫情防控体制机制，健全国家公共卫生应急管理体系[3]。突发公共卫生事件从概念上看也是一种自然或人为的灾难，灾难医学作为系统研究灾难的医学应急救援、疾病预防控制、公共卫生服务技术方法与组织管理的一门综合性科学，其可以作为公共卫生体系建设和完善的理论与学科基础；同时，灾难医学作为实践型较强的学科，通过研究灾难全过程的具体问题而不断自我丰富和创新，也为公共卫生领域的应用提供了实践支持，例如，能够促进公共资源的合理分配和利用。单从我国卫生领域财政支出的相关数据来看，2019年，在医疗卫生方面的政府财政支出为1.7万亿元，仅占GDP比重的1.7%左右[4]，远低于欧美国家，这也从某种程度上说明了我国在公共卫生体系的建设方面还有很大的空间需要完善与充实。

2 公共卫生体系在新冠疫情中暴露的短板与面临的挑战

2.1公卫安全综合管理能力欠缺 包括了预警机制、预案触发、决策指挥、多体协同、信息发布、舆情导向、社会参与等诸多方面，与之相关的制度也不够完善。众所周知，对公共突发事件，包括公共卫生突发事件的应急管理与处置体现了国家综合治理水平。此次新冠疫情，尤其是在疫情初期，卫生职能、疾控、医疗等机构的预判、响应、运转及管理能力不高；疫情防控涉及众多部门，而卫生主管部门在多体协同方面存在很大难度，从而影响疫情防控的效率。例如，在武汉疫情爆发后的一个月时间内，离开武汉的人员超过了500万，同时与离汉相对应的，还出现了很多之前离乡的武汉人在不知情的情况下返乡的情形[5]。

2.2医疗机构联防联控机制缺失 比较典型的是武汉疫情爆发后出现的医疗资源挤兑现象。一种情况是，在疫情初期，由于对新冠病毒的未知与恐慌，分级分检诊疗机制的欠缺，老百姓一窝蜂地往大医院跑，后来也证明了相当一部分的疑似病例只是感冒、流感或其他常见上呼吸道感染，这种情况一方面造成了真正的新冠患者不能及时得到诊治，还造成了医疗资源的浪费；另一种情况是，随着疫情的持续蔓延，大量的医疗资源开始向疫情防控倾斜，而这又造成了非新冠患者就医困难的情况，这其中不乏肿瘤化疗、肾衰血透等亟待治疗的患者[6]。这些除了暴露出了宏观上公卫体系与分级诊疗机制的缺陷，也暴露出了医疗机构之间的联动合作、优势互补与资源共享等相关联防联控机制缺如。医疗机构包括了不同区域之间与同一区域内部的医疗机构、上级医院与下级医院、综合医院与专科医院、公立医院与民营医院等。

2.3公共卫生专业领域人才短缺 一方面是培养能力不足；一方面是人才流失严重。公共卫生领域的人才队伍结构不合理，技术和管理人才的量和质均明显不足，复合型、兼容型、实践型人才尤其缺乏。究其原因，既与当前学科体系和人才培养模式有关，也与人才评价机制和政策导向有密切关系[7]。据统计，“在我国的高等教育三千多个大专院校的学科设置中，设有公共卫生与预防医学专业、设立公共卫生学院的大学比重很低，仅有80余家。”[4]据国家卫健委卫生发展研究中心监测统计，2009～2018年间，疾病防控系统从业人员减少4.5%，总量仅18.8万人，不足SARS疫情之后2004年总量的90%[8]。

2.4民众公共卫生应急常识匮乏 众所周知，公民卫生健康应急知识素养情况，在整体上对提升疫情防控效率、降低防控成本等方面具有非常重要的作用。以本次新冠疫情为例，出现了不佩戴口罩；聚集性病例；故意隐瞒病史、旅居史或接触史，导致医务人员及接触民众被感染、隔离等；恶意造谣或发布误导信息；盲目抢购各类物资；地域歧视等等现象。以谣言为例，2020-02-14，惠州市中级人民法院的澎湃号就整理发布了多达206条的关于新型冠状病毒的谣言，像吃香蕉会得新型冠状病毒肺炎、燃放烟花能遏制呼吸道疾病、吃抗生素可以预防新型冠状病毒、感染的都是老年人小孩没事等等[9]。凡此种种，对疫情防控工作造成了不小的负面影响。

2.5公共卫生专业救援队伍缺乏 救援队伍按层次可分为：应急救援队伍-公共卫生应急救援队伍-传染病疫情应急医疗救援队伍，应急救援队伍的建设情况，直接体现了卫生应急的医疗救治能力与储备。目前全国范围内各类专业的公共卫生应急救援队伍非常缺乏，以上海为例，在新冠爆发后的2020-04，上海交通大学医学院附属瑞金医院正式成立了公共卫生应急医疗救援队，而这仅是沪上首个公共卫生应急医疗救援队伍[10]。

2.6公共卫生应急物资储备不足 这次疫情，大部分人都有过一罩（口罩）难求的经历。同时，在疫情爆发初期由于各种医疗物资的匮乏，不仅严重影响了医疗机构的救治能力，而且还造成了部分医护人员的感染[11]。武汉大学中南医院的研究证实了院内医务感染的发生，其研究样本中41%（57例）为院内感染，其中29%（40例）为医护人员[12]。此次疫情抗击中，相关政府管理部门，以及各级医疗卫生机构，存在着应急物资储备不充足、物资配置不均衡、物资信息共享不畅通等问题，加上应急物资生产和储备尚缺乏完善的制度保障，都对应急物资有效分配与使用造成了很大影响。

3 在灾难医学框架下对公共卫生体系建设的思考与展望

3.1完善灾难医学与卫生应急管理学科体系 2020-07，教育部办公厅公布了2020年普通高等学校第二学士学位专业备案结果，同济大学的“临床医学（灾难医学方向）”在列。通过在医学院校临床医学等学科设置灾难医学、卫生应急管理等专业或方向，探索研究高等学历（含研究生）教育的创新体系。

其次，打造传染病、创烧伤、中毒等公共卫生领域疾病的院前、院内、重症一体化救治模式。在灾难医学的防控救治范畴内，合理整合临床各学科的优势资源，特别是形成各专业、各领域、各队伍之间的协调融合机制，做到院前、院内、重症、转运等一系列环节的无缝对接，也就是所谓的公共卫生领域灾难医学与卫生应急的一体化救治。该模式对提高救治效率、减少死亡和伤残、统筹节约医疗成本等具有重要价值，是医疗技术、救治流程和管理模式的高度统一，并实现各优势学科有效的融合升级与应急发挥。

再者，积极探索以数字化、智能化为重点的贯穿于灾前、灾中、灾后的灾难医学与卫生应急全流程再造与优化，注重完善平战（疫）结合、专常兼备的机制建设。

3.2培养与吸引现代化公共卫生复合型人才 创新培养模式和体系，通过采取医管法工融合、理论实践并行的方式，培养和储备灾难医学与卫生应急的复合人才，实现工程救援与医疗救治的无缝链接，以及预防控制与医疗救治的融合协同。在加强继续教育方面，除了理论强化，应该更注重现场实践与演训，切实提高现有人员队伍的实战应对与处置能力。通过政策倾斜与绩效激励，明确薪酬保障，吸引并留住具备多学科知识的高水平公共卫生人才[13]。

3.3打造现代化数字智能紧急医学救援队伍 时间进入社会主义发展新时期，现代化灾难医学救援队伍的建设，除了实现“全建制、全功能、全天候、全装备、全灾种”的标准，还应探索智慧化医疗救援背景下的数字、人工智能（Artificial Intelligence，AI）、第五代移动通信技术（5th-Generation，5G）等先进技术与高科技装备的应用。新冠肺炎疫情的风险特质及其防控应对，已经引起了全球范围内的广泛研究与技术创新，以期实现包括传染病疫情在内的全灾种场景的智能应用。例如，通过全功能的信息集成系统开发与应用，解决灾难救援现场的信息孤岛问题，并为多层次的应急救援技术提供一体化集成平台；还比如基于无人系统进行高精度数字建模，在灾难现场迅速开展灾情分析与救援模拟，并实现远程指挥、调度与部署；再有全地形智能服务机器人应用，包括智能消毒机器人、智能医疗服务机器人以及智能物资管理机器人等等，既解决了灾难救援现场人力不足的问题，也实现了疫情环境下的无接触或少接触，降低了救援人员的感染风险，等等。

3.3加强城市大型公共建筑的备灾场所建设 2020-11，党的十九届五中全会审议通过了《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》，首次提到了“韧性城市”建设。韧性城市要求提高城市治理水平，强化城市对风险的适应能力和灾难的抵御 能力。

武汉市疫情肆虐期间，确诊患者数量暴增，远远超过了全市的医疗收治能力，阳性患者一床难求。武汉市公共卫生体系有限的应急场地、设施、床位等资源的应急储备迅速耗竭，也才有了后来“方舱医院”的应急补救措施。

在将来城市规划和应急预案中，应该将城市的大型公共场馆作为重大疫情等灾难发生时重要的医疗应急场所。根据城市人口规模和风险等级，规划和建设一定数量和容量的体育场馆、会展中心等作为医疗应急场所。这些医疗应急场所在重大疫情发生后能够迅速改造成方舱医院或临时隔离/安置点。当地应急预案中应该包括预先指定的大型公共场馆的详细信息，并说明启用这些场馆的条件和基本流程。

3.4重视公共卫生应急物资储备与调配机制 习近平总书记在中共中央政治局常务委员会会议上强调：“要强化物资保障，宁可备而不用，不可用而无备”。要保证经费投入，完善卫生应急物资储备标准，加强卫生应急物资统筹管理和统一调配，包括了采购、调用、补充、盘存、更新、维护等各个环节，同时还要对物资储备加强信息化、智能化管理。

3.5持续灾难医学与公共卫生知识传播普及 在传播主体上，应坚持公卫、临床、应急等专业领域人员积极主动参与；在传播内容上，坚持科学态度，普及卫生常识与基本技能；在传播方式上，综合运用各种方式和手段，构建广覆盖、立体式、信息化的传播渠道，提高社会参与的广度和深度；在传播媒介上，充分运用各种媒体和传播手段，强化主流媒体的引导作用。此外，还应该以实践应用为导向，加强民众灾难医学应急技能培训，有条件的还应该定期开展针对性的场景演练，强化受众对应急技能掌握的效果。

4 讨 论

除了以SARS、新冠为代表的公共卫生事件外，灾难具有种类多样性、纷繁复杂性和不可预知性的特点，所以对灾难医学的学科建设及对其的研究就显得异常重要和紧迫。灾难医学从内容来说是结合了现代医学与卫生应急管理，研究的是灾难发生前后的预防、准备、医学救援、防疫、疾病诊治以及心理干预等一系列问题，是贯穿于灾前预防和准备、灾中应变和救援与灾后重建和防范的完整体系。经过这些年努力的发展，我国灾难医学与卫生应急学科正在独立出现，但学科体系的构建仍处于探索之中。我们须通过借鉴国外相关学科建设的先进经验，以及国内不断的理论研究和实践探索，持续加强灾难医学与卫生应急管理的建设与发展，最终为我国科教事业和社会发展做出突出贡献。