成人ICU弹性探视制度面临挑战质性研究的Meta整合

宫晓艳，隋伟静，庄一渝

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

ICU是医院集中监护和救治危重患者的医疗单元，其探视制度尚无统一标准。随着人们越来越重视以患者和家庭为中心的护理(patient and family centered care,PFCC)，已有指南或策略鼓励家庭参与[1-2]，包括在ICU引入弹性探视制度。弹性探视，又称开放性探视，强调在不侵犯他人权利、危害安全及影响治疗的前提下，放开对ICU探视的限制，即使探视频次、持续时间及探视人员数量更具有灵活性，更符合患者和家属的需求[3-6]。弹性探视通过增加陪伴、亲近患者的机会，有助于家庭参与照护，从而改善患者的认知功能，降低谵妄的发生率[6-9]。家属可以直接参与医患沟通，共享医疗决策，从而降低其焦虑、抑郁等不良情绪，最终提高患者及家庭满意度[10-12]。美国危重症护理学会、世界重症医学协会联合会曾在ICU最佳实践中推荐弹性探视[1, 13]，但出于医院感染防控需要、医护认知水平及医院管理方式等诸多原因，世界上较多国家的ICU仍然实行限制探视制度。本文通过总结国内外成人ICU弹性探视制度相关的质性研究，系统评价其面临的挑战并整合证据，以协助制定更具针对性的措施，促进弹性探视制度的最佳实践。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：研究类型为采用现象学、扎根理论、人种学及描述性分析等研究方法的质性研究。研究对象为采用弹性探视制度的成人ICU的患者、家属和医生、护士等利益相关者；研究现象为患者、家属、医生、护士等人员对采用弹性探视制度的成人ICU的体验以及面临的挑战、障碍；研究情景为成人ICU由限制探视向弹性探视转变。排除标准：非中英文文献；仅有摘要而无法获取全文的文献；重复发表或数据不全的文献；非原始研究(信件、社论或评论等)；研究场所是新生儿科或儿科ICU等。

1.2 文献检索策略

计算机检索Cochrane Library、Joanna Briggs Institute循证卫生保健国际合作中心图书馆(JBI)、PubMed、EMbase、EBSCO、Scopus、Web of Science核心合集、CINAHL、中国知网、万方数据知识服务平台关于成人ICU在应用弹性探视制度中的体验、挑战或障碍等质性研究类文献，检索时限均为建库至2019年12月。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式。英文检索式：(flexible visit*OR unrestricted visit*OR open visit*OR extended visit*OR 24 hour*visit*OR twenty-four hours visit*OR continuous visit*)AND(ICU OR intensive care OR intensive treatment OR critical care)AND(experience OR challenge*OR barrier*OR difficult*OR obstacle*OR obstruction*OR impediment*)AND(qualitative research OR grounded theory OR focus group OR interview OR phenomenology)；中文检索式：(弹性探视OR灵活探视OR 延长探视OR非限制性探视)AND(ICU OR重症监护室)AND(体验OR挑战OR认知OR障碍)AND(质性研究OR定性研究OR扎根理论OR焦点小组法OR访谈OR现象学)。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名经过循证培训的研究者独立检索、筛选文献，提取资料并交叉核对，如遇分歧，则通过讨论或者咨询第三方协助判断。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括作者、研究方法、研究对象、感兴趣的现象、情景因素、主要研究结果。

1.4 文献方法学质量评价

采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准(2016)[14]对纳入研究进行独立评价。评价内容共10项，每项均以“是”“否”“不清楚”“不适用”来评价。完全满足上述标准，发生各种偏倚可能性最小的质量等级为A级；部分满足上述质量标准，发生偏倚可能性中度的质量等级为B级；完全不满足上述质量标准，发生偏倚可能性高的质量等级为C级。当2名研究者独立评价结果不一致时，则进行讨论或请第三方仲裁。本研究最后纳入质量等级为A级或B级的研究，C级研究予以剔除。

1.5 资料分析方法

本研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心“Meta整合中的汇集性整合”[14]对结果进行整合。汇集性整合收集主题、隐含的意义、分类等研究结果，并依据其含义进一步整合、汇总，使其更具有针对性、说服力和概括性。在理解各质性研究哲学思想和方法论的前提下，研究者反复阅读理解、分析和解释每个研究结果的含义，将相似结果归纳组合在一起，形成新的类别，然后将类别归纳为整合结果[15]。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检索得到相关文献449篇，通过NoteExpress 软件查重、阅读摘要和全文等步骤后最终纳入4篇文献[16-19]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征和质量评价

纳入文献的基本特征见表1，纳入文献的方法学质量评价结果见表2。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入文献的方法学质量评价

2.3 Meta整合结果

本研究共提炼出35个研究结果，将相似结果进行归纳组合形成7个新类别，进一步综合得出4个整合结果。

2.3.1医生或护士的负面感知和态度

2.3.1.1 类别1：对弹性探视制度带来的益处持怀疑态度

不利于提高家属满意度(“在床边待的时间越长，患者家属就会越挑剔，情况就会变得更难以处理”[17])；给家属带来更多压力(“对许多家属来说，看到医生用手术刀打开胸腔放置引流管，压力太大”[17])；容易引发暴力和冲突(“在护理创伤后的患者时我看到家属用打架的气势走过来”[17])；有医院感染的风险(“家属在ICU可能增加患者感染的机会，我们没有足够的个人防护装备给所有的探视者，比如口罩等”[16])；不利于患者的精神安宁(“我认为ICU患者对平静和安宁的需要远远超过了他们对探视者的需要”[17])。

2.3.1.2 类别2：失去控制感

不能与家属共享假定的ICU所有权(“在逻辑上我们设立ICU就不是为了让探视者在一天中的任何时候都能进来，这也是为了保护患者的权利”[17])；失去探视权控制感(“感觉自己失去了对谁可以来探视以及何时可以来探视的控制”[17])；被家属争夺照护患者的权利(“那个家属不明白你不能过去他那里回答问题。你只能很快地说‘嗨’，你必须待在原地，因为你知道现在这个患者病情很重”[17])。

2.3.1.3 类别3：护理中断或干扰

干扰护理计划和实施过程(“当有家属在场时，护士不愿意提供护理；或者觉得探视者的存在会干扰他们的操作”[18]“经验不足的护士比经验丰富的护士更容易感觉受到干扰，另一方面，护士的经验越丰富，家属干扰就越多”[19])；改变护理方式(“如果我要花一个小时和家属交谈，那我就不会花一个小时照顾患者”[17]“我们努力在探视时间前即下午2点前检查并完成所有工作，在探视时间，我们只在患者需要立即干预时才去他们床边”[18])；增加工作量(“我们不仅需要为危重患者提供护理，而且还需要在床边照顾家属”[17]“他们会站在床边监督我们，确保我们在做我们应该做的事情”[17])。

2.3.2不利于患者保护

2.3.2.1 类别1：不利于患者安全

有感染传播的风险(“不是所有的探视者都应该被允许探视患者，假如最近拔管的患者正经历严重的呼吸窘迫和高烧，他们没有意识到自身传播感染的风险”[18]“ICU的人流量，由于其独特的性质，应该尽可能的少，我认为，应该比目前的做法受到更严格的限制”[18])；不利于控制病情(探视者必须在患者控制病情后才能允许探望[18])；易受不良情绪的影响(“在ICU有时探视者情绪很激动甚至会哭泣，患者因此会有躁动、心动过速和呼吸困难”[18])；直接危害患者安全(“我们在照护一个康复中的‘瘾君子’，我们给他拔管了，但是他的探视者偷偷给了他鸦片。他又失去了知觉，我们只好重新给他插管”[18])；暴露于不良目的的探视(“有的患者是在街头袭击中受伤，他们的攻击者可能想要报复，并在探视期间伤害他们”[18])；引发虐待行为(“有时护士长会更严格地限制探视来保护无意识的患者免受家庭暴力或随之而来的虐待风险”[18])；护士发生错误的风险增加(“ICU是一个高压环境，因为患者需要接受复杂的药物治疗和干预，当探视者在病房时，护士的注意力被分散，可能造成护理失误的风险增加”[18])。

2.3.2.2 类别2：不利于患者隐私

直接侵犯患者隐私(“昨天我很不开心，因为当门打开时，我看到我妻子很容易被其他探视者看到”)[16])；空间结构容易泄露隐私(“在我们ICU，床是用床帘隔开的。假设我们正在照顾一位意识不清、躁动不安、无法独立保护隐私的女性患者，这种情况下，我们不希望探视者在场”[17])。

2.3.3对家属探视认知或文化信仰的考量

不恰当的探视文化或信仰(“当所爱的人即将离世时，限制探视尤为重要，因为有时保护他或她的生命中最后一刻在文化上至关重要，这被视为死者的秘密”[18]“在伊朗，必须创造探视文化，因为我们民族没有开放探视的文化，他们会不遵守探视的原则和规定”[16])；家属对患者真正需求的无知(“我们让患者看起来很好，我们帮他们清理干净，把他们的手放在枕头边，他们看起来很完美，家属就认为患者很好”[17])；家属期望过高(“家属的要求特别高，尤其是那些长期住在ICU的患者，在弹性探视期间与他们一起工作很有挑战”[17])；家属对探视制度缺乏清晰的认识(“我们可以送特制的写有探视制度和家属指引的卡片给近亲属，这样他们就不会有什么障碍了”[16])；是否可以参观ICU是基于信念，而不是基于证据的决策(“我仍然认为看到母亲插管对孩子有很大的影响”[19]“这个要看情况，视情况而定”[19]“这取决于孩子，不是吗”[19]“还有家庭”[19])。

2.3.4对组织的挑战

缺乏为家属设置的ICU空间布局和物理环境(“布局结构不适合探视者停留”[16])；需要配备探视顾问(“为了改变制度，我认为要根据事实，改变医生和护士的态度是有必要的，这是困难的，你可以从增加探视顾问开始，向家属介绍探视规章，并向他们提供患者的资料”[16])；多学科团队成员之间权力关系的不平衡(“但是当他们改变ICU探视时间的规定时，无论如何都要让主管通过”[19]“如果我想要ICU变成一个家庭，我必须为之奋斗，我必须赢得医生的尊重”[19]“如果家属询问有关护理的某些方面，而医生当时不能立即回答，那么护士就要提供支持”[19])；护士没有被纳入在重要的信息共享中(“有时家属知道患者应该做计算机轴向断层扫描，然后你不知道医生是否想要解释，也许是因为等待其他的检查，所以，很多时候你不知道该告诉他们什么”[17])；缺乏在ICU环境下的PFCC培训(“除了照顾ICU里危重患者外，还缺乏对于照顾家属的技能。如果有这方面的培训，情况可能会好一些”[19])。

3 讨论

3.1 成人ICU探视现状及其原因探讨

弹性探视制度仍然是一个有争议的问题，尽管越来越多的证据表明ICU弹性探视的益处，但限制探视制度在世界各地的成人ICU中仍普遍存在[8]。在我国，大多数成人ICU实施的是限制探视制度，甚至有少数成人ICU未开展任何形式的家属探视[20]。有研究指出，有近一半医护人员并不提倡弹性探视，这说明医护人员对家属探视的重视程度需要提高[11]。一般来说成人ICU每天允许家属探视1次，平均探视时长约30 min，且超过半数的ICU规定每例患者的探视人数不超过2人[21]。然而很少有高质量的研究探索这种缓慢增长现象背后存在的挑战或障碍因素。目前已有较多的随机对照试验显示弹性探视对ICU患者、家属和医生/护士都具有重要的意义，患者需要安慰和支持，家属需要亲近亲人，ICU医生和护士能够意识到这一点。但仍有部分人对弹性探视制度抱有较多的负面感知和态度，这其中的原因是深层次的，可能是对现有科学证据的有效性和可信度缺乏信心[8]，或者长久以来ICU根植的文化和传统禁锢了思想[22]，或者是弹性探视相对更能满足患者及其家庭的需求，而限制探视更符合ICU工作人员的利益[22]。

3.2 建议

3.2.1在成人ICU提供整体的PFCC策略

3.2.1.1 提高医护人员对ICU弹性探视的重视程度

韩遵海等[20]和Giannini等[23]的研究表明ICU的医务人员对开放探视的态度和认知是阻碍ICU开放探视实施的主要原因。弹性探视制度应该作为指导方针而不是规则，医生/护士应当出于患者及其家庭的需求实施探视制度。PFCC是指尊重并回应每例患者及其家庭的需求和价值的医疗护理方法，其实践指南涵盖了家属在场、家庭支持、良性沟通、提供专业咨询和构建专业团队、运营和环境管理问题等6个维度[24]。因此ICU迫切需要利用PFCC资源和战略来支持工作人员完成思想和行为上的过渡和转变。

3.2.1.2 提升探视者的认知与支持水平

采用互联网+平台下的家庭探视知识教育，包括ICU的结构和工作流程、ICU工作时间表、平面地图、探视手卫生规则以及常用医学专用术语和关于最佳探视的时机的建议，使探视者对探视内容有清晰的认知；制订并持续改进家属支持路径，医生/护士根据需求引导和支持家属参与ICU患者的基础护理和情绪管理，指导家属积极参与ICU患者的重症康复进程中，如参与听觉刺激、记忆诱导、早期活动等来维持对患者照护的控制；指导家属参与多学科查房[3]，允许每例患者有2名以内的家属参与日常查房，听取护士报告过去24 h内患者的生命体征及相关事件，以及主管医生报告过去24 h内患者的治疗及相关情况，以及上级医生给出未来24 h的治疗目标及治疗方案，同时医生/护士用通俗的语言解答家属的疑问；根据需要每7～14 d召开一次医护-家庭会议，在家庭会议中医护及家属共同讨论患者的诊断、预后、照护负担、护理目标、转出后的照护需求以及支持方式等，医生/护士可以将家庭会议的模板添加到电子病历中统一信息化管理，使医护人员和家属更具有照护一致性。

3.2.1.3 加强护士的沟通培训

护士接受PFCC模式下专业的沟通训练，训练内容重点包括与ICU患者家属的沟通方法和支持方法，根据探视情境灵活选择CICARE模式(称呼—介绍—交流—询问—回答—离开)、VALUE沟通模式(评估家属的陈述、认同家属的表达、耐心地倾听、以同理心对待患者和家属、确定家属的需求和问题)或CHIEF沟通模式(安抚、倾听、问题、解答、帮助)，提高沟通效果和家属满意度，促进医患信息共享，实现共同决策；对探视过程中可能发生的家属伤害患者或激越、暴力行为等应急情境进行演练，在组织层面做好预案，全方位保护患者安全[10]。

3.2.2创建健康的工作环境

健康的工作环境能确保护理工作中充分的资源、领导力、良好的多学科合作关系、护士积极参与医院管理、护理质量管理等，因此建立弹性探视ICU所做的努力应包括改善护士的工作环境，首先是保证充足的护理人员配置，其对实现最优的探视制度有重要的作用，但人员配置也受到财力和劳动力的影响，因此在医疗机构允许的情况下设置探视顾问，确保在弹性探视期间满足探视者的需求[21]；其次，弹性探视的ICU环境需要有更多经验丰富的护理人员来实现患者的最佳照护。护士的工作年限越久，其知识技能水平、沟通协调能力以及对患者安全整体感知能力在一定程度上也越高，可以充分地保障患者安全。

3.2.3优化成人ICU物理环境设计

目前ICU不恰当的物理环境侵犯了患者的隐私或者导致容易泄露秘密。在ICU设置单人病房，有益于保护患者隐私和尊严，改善患者睡眠，降低医院获得性感染发生率，同时增加患者对周围环境(光线、照明、噪音、温度)和日常活动(进食、个人卫生、睡眠、娱乐、探视等)的自我控制[25]。此外，还可在病房内设置家庭区域，为患者家属及探视亲友提供可以陪护的地方，更好地满足ICU患者在疾病不同时期对隐私、尊严、社交互动、周围环境的自我控制以及与家属的接触等需求[21]。家庭区域主要以患者及家属舒适度为主，促进患者与家属的联系，遵循患者对物品的独立使用及对环境的自我控制的原则，提高患者与家属的控制感，减轻环境压力，促进物理环境对ICU患者的家庭支持。