跨伤椎固定和经伤椎固定在胸腰段脊柱骨折治疗中的效果观察

黄健， 廖新江， 麦宗梨

（1.广东省阳江市第三人民医院骨科， 广东 阳江529500； 2.阳江市人民医院骨科）

脊柱是人体的重要支持性结构， 胸腰段椎骨骨折是常见的脊柱损伤， 一般是由交通事故、 高空坠落等因素引起的暴力性骨折， 大部分患者都伴有不同程度的脊髓损伤、 疼痛等， 会对患者的身心健康造成严重损害［1-2］， 甚至导致截瘫， 大幅度地降低其生存质量［3］。 手术是治疗胸腰段椎骨骨折的主要手段， 能够促进脊柱正常解剖、 生理功能恢复， 临床比较常用的术式为跨伤椎固定、经伤椎固定， 本文通过对2 种术式在治疗胸腰段脊柱骨折方面的差异进行对比分析， 旨在为临床制定治疗方案时提供更理想的选择。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017 年1 月至2018 年12 月阳江市第三人民医院收治的50 例胸腰段脊柱骨折患者为研究对象， 按照随机数字表法将患者分为对照组、 观察组。 对照组25 例患者中， 男16 例，女9 例； 年龄24 ～64 岁， 平均年龄 （41.74±4.08） 岁； 骨折位置： L1节9 例， L2节3 例， L3节2 例， T11节6 例， T12节5 例； 骨折原因： 交通事故致伤12 例， 高空坠落致伤10 例， 重物击打伤3例； AO 分型： A 型6 例， B 型15 例， C 型4 例。观察组25 例患者中， 男17 例， 女8 例； 年龄25～65 岁， 平均年龄（41.83±4.11） 岁； 骨折位置：L1节10 例， L2节3 例， L3节3 例， T11节5 例， T12节4 例； 骨折原因： 交通事故致伤13 例， 高空坠落致伤8 例， 重物击打伤4 例； AO 分型： A 型5例， B 型12 例， C 型8 例。 2 组患者在性别、 年龄、 骨折位置及原因、 AO 分型等一般资料方面比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）， 具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准， 患者均知情同意。

1.2 纳入标准 （1） 存在明显的创伤史， 且经影像学检查 （X 线片、 CT、 MRI 检查等） 符合《临床骨科学》 （第3 版）［4］中的胸腰段脊柱骨折诊断者， 且均为单节段骨折； （2） 均具备手术指征且择期进行手术治疗者； （3） 自愿纳入本研究并积极配合者。

1.3 排除标准 （1） 开放性骨折、 病理性骨折患者； （2） 存在重要脏器受损、 脊髓功能损伤的患者； （3） 存在严重软组织挫伤、 全身多处骨折的患者； （4） 存在先天性肢体残疾的患者； （5）存在认知功能障碍、 沟通交流障碍的患者； （6）研究期间失访的患者。

1.4 方法 2 组患者均在气管插管全身麻醉后取俯卧位， 将软垫放置在骨盆、 胸骨柄处。 标记好伤椎在体表的投影， 以伤椎为中心从后正中入路，剥离椎旁肌， 充分显露伤椎及伤椎上侧、 下侧邻近的一节椎体。 在C 型臂X 线机的引导下， 将4枚椎弓根钉置入到每一节伤椎中， 同一侧的椎弓根钉在一条纵线上， 形成2 条相互平行的直线。

对照组： 跨伤椎固定。 在伤椎的相邻上下椎体中再将2 枚椎弓根钉分别置入， 置入深度应短于上述4 枚椎弓根钉， 将纵向链接钛棒固定在4枚椎弓根钉上， 使用撑开器进行左右撑开， 充分复位内固定， 并经C 型臂X 线机透视， 复位满意后， 对后外椎板关节突进行植骨融合术； 若是患者骨块侵占椎管超过30%、 存在脊髓神经功能损伤， 则进行椎板减压术， 再进行内固定。

观察组： 经伤椎固定。 再将2 根较短的内固定专用螺钉分别置入患者伤椎邻近的上下椎体中，在C 型臂X 线机的引导下进行复位固定。 当出现骨折块入侵椎管、 后柱骨折对脊髓神经造成压迫时行椎板切除减压术。 将提前预弯曲的钛棒在椎弓根钉上固定， 应用三点顶压法， 在伤椎前方复位内固定。 撬动伤椎前缘部位， 利用钛棒对伤椎侧腹行推顶操作， 对脊柱后凸畸形进行矫正。 结合骨折情况对是否需要进行植骨融合处理进行判断， 即凿取与伤椎相连的椎体的骨块， 切开前纵韧带， 用骨膜剥离器将其分离翻开， 显露椎体侧前方及椎间盘； 在侧椎体中部或近侧1／3 处刮除椎体软骨板形成骨孔， 使用生理盐水冲洗潜行切除的骨部， 将凿取的植骨块插至融合间隙进行植骨融合， 再用碎骨块充填植骨周围空隙。

2 组患者在术后均接受对症治疗， 如卧床休息、 抗感染、 神经营养治疗等。

1.5 观察指标 （1） 围手术期相关指标（术中出血量、 手术耗时、 引流量、 住院时间）。 （2） 疼痛视觉模拟评分法（VAS） 评分， 在术前、 术后1年时应用VAS 评分评估2 组患者的疼痛程度。（3） 日本骨科协会评估治疗分数（JOA）， 采用JOA 评分评估患者的脊柱功能， 共3 个方面， 总分为29 分， 分值越低， 提示脊柱功能越差。 （4）应用X 线检查评价2 组患者术前、 术后1 年时的伤椎Cobb 角、 椎体前缘高度。 （5） 对2 组患者术后随访期间出现的并发症情况进行观察和记录。

1.6 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析， 计量资料用均数±标准差（） 表示，组间比较采用两独立样本t 检验， 组内治疗前后比较行配对t 检验； 计数资料采用［n （%）］ 表示，采用χ2检验， P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期相关指标 观察组患者术中出血量、 手术耗时、 引流量、 住院时间等显著少于／低于对照组（P＜0.05）， 见表1。

2.2 2 组患者VAS 评分、 JOA 评分比较 2 组患者术前的VAS 评分、 JOA 评分比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）； 2 组患者术后的VAS 评分显著低于同组术前， JOA 评分显著高于同组术前（P＜0.05）； 观察组患者术后的VAS 评分显著低于对照组， JOA 评分显著高于对照组（P ＜0.05）， 见表2。

表1 2 组的围术期相关指标

表1 2 组的围术期相关指标

注： 与对照组比较，1）P＜0.05

组别 n 术中出血量（ml） 手术耗时（min） 引流量（ml） 住院时间（d）对照组 25 176.85±11.94 149.72±7.56 82.68±11.47 13.37±3.80观察组 25 107.06±10.131） 114.48±6.971） 44.03±8.451） 9.01±1.441）

表2 2 组患者VAS 评分、 JOA 评分比较 分）

表2 2 组患者VAS 评分、 JOA 评分比较 分）

注： 与同组术前比较，1）P＜0.05； 与对照组比较，2）P＜0.05

组别 n JOA 评分术前 术后 术前 术后VAS 评分对照组 25 5.67±1.35 1.88±0.651） 8.55±1.22 21.04±1.361）观察组 25 5.72±1.40 1.20±0.311）2） 8.60±1.27 25.37±1.561）2）

2.3 2 组患者伤椎恢复情况 2 组患者术前的Cobb 角、 椎体前缘高度比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）； 2 组患者术后的Cobb 角显著小于同组术前， 椎体前缘高度显著大于术前（P ＜0.05）；观察组患者术后的Cobb 角显著小于对照组， 椎体前缘高度显著大于对照组（P＜0.05）， 见表3。

表3 2 组患者的伤椎恢复情况

表3 2 组患者的伤椎恢复情况

注： 与同组术前比较，1）P＜0.05； 与对照组比较，2）P＜0.05

Cobb 角（度）组别 n椎体前缘高度（mm）术前 术后 术前 术后对照组 25 17.91±2.40 7.15±1.201） 16.05±1.10 17.32±1.791）观察组 25 17.98±2.43 4.13±0.951）2） 16.10±1.14 19.08±2.051）2）

L4椎体爆裂性骨折的X 线片见图1。

图1 腰椎爆裂患者术后L4 腰椎侧位X 线片（A） 和正位X 线片（B）

2.4 2 组患者并发症发生情况比较 与对照组比较， 观察组患者的并发症发生例数显著少于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）， 见表4。

表4 2 组患者的并发症发生情况［n （%）］

3 讨论

胸腰段脊柱的解剖结构比较复杂， 在暴力因素下容易出现骨折， 以T11-L1／L2节段比较多见［5］， 常常会出现伤椎周围韧带、 纤维环损伤以及脊髓损伤， 并且会出现剧烈疼痛， 同时增加了临床治疗难度。 手术是治疗胸腰段脊柱骨折的主要方法［6］， 针对符合手术适应证的患者尽早进行手术治疗有助于神经及脊髓压迫早日解除， 防止损伤加重［7-8］。

跨伤椎固定、 经伤椎固定是该病的常用内固定方法， 但临床疗效存在差异。 跨伤椎固定治疗中将4 根椎弓根钉置入患者伤椎中， 可起到复位固定的作用， 且具有操作简单、 用时短的特点，但远期效果欠佳； 同时治疗期间悬挂效应的出现会缩短上下肢体前缘部位的距离， 导致稳定性较差； 跨伤椎固定在修复韧带、 椎间盘等部位的效果较差， 术后容易出现并发症［9-10］。

经伤椎固定治疗是在跨伤椎固定的基础上多置入2 根短钉固定伤椎部位， 能够获得更加理想的骨折端复位效果， 提高固定节段的稳固性［11-12］。经伤椎固定治疗中增加短钉还有助于脊柱轴向压缩、 旋转、 屈曲稳定性的增强， 能够降低钛棒上的应力负荷， 获得三角形的受力效果， 有助于脊柱稳定性的增强［13］， 可更好地恢复脊柱的脊椎高度和生理曲度， 促进正常解剖功能的恢复， 减少悬挂效应的发生， 并且能够降低相关并发症发生率［14-15］。

本研究结果显示， 观察组患者的围术期指标更优， 术后VAS 评分更低， JOA 评分明显升高，且伤椎Cobb 角、 椎体前缘高度得到了有效改善，并发症少， 充分说明了经伤椎固定的治疗效果优于跨伤椎固定， 且更有利于患者伤椎解剖和生理功能的恢复； 另外观察组并发症更少的原因在于，经伤椎固定可提升伤椎的抗旋转能力以及稳定性，避免损伤神经功能， 防止出现螺钉松动的情况［16-18］。

综上所述， 经伤椎固定在胸腰段脊柱骨折患者治疗中的临床应用效果高于跨伤椎固定， 具有较高的有效性和安全性， 且能够更好地减轻疼痛感和促进术后脊柱功能的恢复， 缩短住院时间。