三种微创术式治疗嵌顿性输尿管上段结石的临床对照研究

李柏林，姚铭，葛长官，李喆

莱钢医院泌尿外科，山东济南 271126

输尿管结石是常见疾病，其中嵌顿性结石占大多数，输尿管上段嵌顿性结石主要发生在第四腰椎下缘以上，一般结石停留时间较长，其主要症状是肾积水明显，影响肾功能，对肾脏损伤极大[1]。输尿管上段嵌顿性结石通常与输尿管黏膜粘连，同时可能被包裹在息肉中，治疗难度较大，传统冲击波碎石治疗效果不明显[2]，而开放性手术治疗造成创伤较大，恢复较慢[3]。随着微创技术广泛应用于医疗，适用于嵌顿性输尿管上段结石的微创手术较多，如输尿管镜碎石、微通道经皮肾穿刺碎石术、腹腔镜下输尿管切开取石术，不同手术方式的治疗效果有一定的差异[4]。该文将该院自2018 年6月—2020 年1 月期间收治的109 例嵌顿性输尿管上段结石患者作为研究对象，探究3 种微创术式的治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院收治的109 例嵌顿性输尿管上段结石患者采取抽签法分成 A、B、C 3 组，A 组、B 组各纳入42 例，C 组纳入 25 例。A 组中男 27 例、女 15 例；年龄22～69 岁，平均年龄（42.72±4.67）岁。B 组中男 28 例、女14 例；年龄 21～67 岁，平均年龄（42.52±4.31）岁。C 组中男 17 例、女 8 例； 年龄 22～68 岁，平均年龄 （42.61±4.53）岁。3 组患者基本资料差异无统计学分析意义（P＞0.05），可比较。

纳入标准：①经CT 或B 超等检测方式确诊为嵌顿性输尿管上段结石； ②患者及家属自愿签订知情同意书并上交医院伦理委员会。

排除标准：①合并糖尿病、高血压、脑血栓等内科疾病患者；②肾功能障碍患者；③妊娠期或盆腔手术史患者。

1.2 方法

A 组实施输尿管镜碎石。麻醉方式采取腰硬麻醉，将输尿管硬镜通过导管引导插入输尿管中，找到结石，采取钬激光机将结石击碎，碎石前注意冲水速度的控制，尽量将结石击成碎末，以便术后患者可行排出。针对细小的结石可以通过石栏套将其套出，针对输尿管息肉可将息肉切除随碎石一并取出。

B 组实施微通道经皮肾穿刺碎石术。麻醉方式采取硬膜外麻醉，先利用输尿管镜从尿道进入留置F5 输尿管导管在患结石侧，建立人工肾积水，若下段有结石可将其击碎，然后取缓和侧卧位，通过B 超定位穿刺，建立F16 工作鞘置于结石上方，将输尿管硬镜导入，用钬激光机击碎结石后经工作鞘直接冲出体外，术后留置F14 肾造瘘口，输尿管留置F6 双J 管，待术后1 周后拔除。

C 组实施腹腔镜下输尿管切开取石术。麻醉方式采取气管插管通气全麻，患者取健侧卧位，用中弯血管钳建立腹腔间隙，注入600 mL 气体，置入10 mm Trocar于腋中线和髂嵴上缘交界处，置入5 mm Trocar 于12肋下缘和腋前线，置入10 mm Trocar 于第一个切口并缝合。气腹建立后入腹腔镜，通过腰大肌前缘切开肾周筋膜，找出结石段输尿管，用电钩将粘连输尿管的结石分离，电灼息肉并切除，固定结石上方输尿管，纵向将输尿管剖开1 cm 取出结石，术毕留置F7 双J 管，腹腔留置引流管。

1.3 观察指标

观察并比较3 组患者一次性结石清除率； 观察3组患者出现漏尿、大出血、肾周积液、继发性输尿管狭窄等并发症发生情况，计算并发症发生率。

1.4 统计方法

应用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一次性结石清除率

A 组中29 例患者一次性清除结石，清除率为69.05%，B 组中37 例患者一次性清除结石，清除率为88.10%，C组中25 例患者一次性清除结石，清除率为100.00%。C组与 B 组清除率高于 A 组（χ2=7.724、4.525，P＜0.05），C组清除率高于B 组差异有统计学意义 （χ2=5.316，P=0.021）。

2.2 并发症发生情况

A 组并发症发生率为21.43%对比B 组的19.05%差异无统计学意义（χ2=0.074，P=0.786），A 组并发症发生率对比C 组的24.00%差异无统计学意义（χ2=0.060，P=0.807），B 组并发症发生率对比C 组差异无统计学意义（χ2=0.233，P=0.630）。见表1。

表1 3 组患者并发症发生情况对比

3 讨论

嵌顿性输尿管上段结石因结石周围结构复杂，传统术式取石难度较大，通过微创术式可提高取石率，能减少创伤[5]。输尿管镜碎石术特点是操作简单、创伤小，可同时处理两侧结石，结石成分与大小对治疗无影响[6]，但病例选择受限，对于输尿管下方尿道狭隘，无法进行扩张的患者会影响手术成功率，强行入镜会引发输尿管损伤，术后并发症较多[7]。微通道经皮肾穿刺碎石术在目前临床应用比较成熟，能适用于输尿管狭窄患者，而且清石率较高，但操作较复杂，要求穿刺定位准确，不适用于结石过大或碎石时间过长的手术，扩张通道可能造成一定的出血及损伤[8-9]。腹腔镜下输尿管切开取石术是理想的术式选择，特点是清石率极高，创伤小，愈合快，能用作补救手术，输尿管狭窄、结石大小及形状均对手术无影响，但操作要求高，需熟练掌握腹腔镜手术技巧，另外，结石位于输尿管近端需游离出来才能取出[10-11]。

计算数据表明，C 组与B 组结石清除率高于A 组（P＜0.05），C 组结石清除率高于 B 组 （P＜0.05）；A 组并发症发生率为21.43%对比B 组的19.05%差异无统计学意义（P＞0.05），A 组并发症发生率对比 C 组的24.00%差异无统计学意义（P＞0.05），B 组并发症发生率对比C组差异无统计学意义（P＞0.05）。

潘东山等[12]研究区分229 例单侧嵌顿性输尿管上段结石患者随机分为URL 组 （尿道输尿管镜碎石术）、MPCNL 组（经皮肾穿刺取石术）及LU 组（腹腔镜输尿管切开取石术），对比3 组患者术后3 d、1 个月结石清除率及并发症发生情况。结果显示，3 组患者并发症发生情况差异无统计学意义（P＞0.05），MPCNL 组（95.40%）和LU 组（100.00%）术后3 d、1 个月的结石清除率优于URL 组 （80.20%）（P＜0.05）。MPCNL 组并发症发生率8.5%、LU 组并发症发生率8.1%、URL 组并发症发生率9.3%，3 组对比差异无统计学意义（P＞0.05），结论与该文基本一致。

综上所述，3 种微创术式用于治疗嵌顿性输尿管上段结石均有疗效且有一定安全性，优劣势不同，腔镜下输尿管切开取石术虽然结石清除率最高，但并发症也比较高，输尿管镜碎石虽然并发症较低，但结石清除率也较低，因此需要根据患者症状选择合适手术方式。