基于“治未病”理论探讨糖尿病伴轻度认知功能障碍的防治

王永乐，李国霞

1 山东中医药大学 山东济南 250014

2 山东中医药大学第二附属医院 山东济南 250001

随着社会生活条件的改变以及人口老龄化的加速，2型糖尿病（type 2 diabete，T2DM）的患病率不断升高，对患者的健康造成很大的威胁。轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）是 2 型糖尿病常见的慢性并发症之一，是处于正常认知功能与阿尔兹海默病（Alzheimer's disease，AD）的中间状态。60%～70%的2型糖尿病患者有轻度或中度认知功能障碍，常表现为记忆力减退或伴轻度记忆力丧失，严重影响患者工作能力和生活质量[1]。糖尿病患者比正常人认知功能下降的几率要高出1.5倍，随着糖尿病病程的进展，患者认知功能障碍不断加重，发展成AD的风险比正常人高出1.6倍[2-3]。目前，现代医学尚无理想的可延缓和改善T2DM伴MCI患者病情的药物和疗法，而中医“治未病”思想在防治T2DM伴MCI有着很大的优势，包括未病先防、既病防变两个方面。因此，基于“治未病”理论探讨T2DM伴MCI的中西医防治具有重要的临床意义。

中医学对T2DM伴MCI的认识

糖尿病属中医学“消渴”范畴，糖尿病性MCI可归属为“善忘、健忘”的范畴。此病并非单一的“健忘”，而是继发于“消渴”产生的新的复杂病症。《圣济总录》中记载：“消渴日久，健忘怔忡”，指出消渴病日久会出现认知功能的障碍。《本草备要》云：“人之记性，皆在于脑”。肾主先天，藏精生髓而聚于脑。只有肾精充足，脑髓才得以充盈；消渴日久，耗伤肾精，精亏髓衰，不能上荣于脑而发展为认知功能障碍。本病病性总属本虚标实，病位在脑，病证以气阴两虚、肾虚髓空为主，病变脏腑涉及心、肝、脾、肾，与血瘀、痰浊、浊毒等病理因素密切相关[4]。吴丽娟等[5]研究认为，消渴患者阴虚、燥热日久致津伤气耗，随着病情进展则见气滞、气虚、血瘀之象。此时若得不到有效的治疗，必然出现阴损及阳的病理变化，终致脾肾阳气耗伤，内生痰湿。不同的病理因素加之阴阳两亏，使髓海失于濡养，渐至痴呆。

“治未病”理论在T2DM伴MCI防治的应用

“治未病”思想源于《黄帝内经》，其对治未病有诸多描述，如“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”，“早遏其路”等。后世医家对“治未病”理论多有发挥，张仲景根据疾病发展规律，提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。清代学者叶天士在《温热论》中指出：“先安未受邪之地”，即在疾病过程中积极采取措施，防变于先，阐释了既病防变的重要性。“治未病”思想强调“预防为主，防治结合，防中有治，治中有防”，应贯穿于T2DM伴MCI防治的始终。由于发病后认知功能难以逆转，因此，基于“治未病”理论从“未病先防”和“既病防变”2方面探讨T2DM伴MCI的中医药防治。

1 未病先防

中医学“未病先防”与西医学一级预防相吻合，即对可能致病的高危因素采取多种措施进行提前干预，防止疾病的发生，《素问·上古天真论》言：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”。中医“未病先防”主要从情志、饮食、运动和改善体质等方面进行干预。

1.1 调畅情志 《素问·阴阳应象大论篇》云：“喜伤心”“怒伤肝”“思伤脾”“悲伤肺”“恐伤肾”。祖国医学认为，脑的功能隶属于五脏，其生理病理与五脏息息相关，异常、过度情志刺激均会诱发加重MCI。因此，糖尿病患者应学会调整自己的情绪，保持健康与平和的心态，减少情绪过度波动对血糖的影响，避免对病情的过度关注，勤于思考，通过练习书法、听音乐等陶冶情操，以预防MCI的发生。

1.2 合理膳食 《景岳全书》中指出：“消渴病，其为病之肇端，皆膏粱肥甘之变”。平素饮食不节，尤其是过食肥甘厚味易损伤脾胃，导致脾胃运化输布功能障碍，诱发加重T2DM患者病情，进而发生MCI。现代医学研究表明，肥胖和高脂血症均是T2DM并MCI的高危因素[6]，而这些疾病与不健康的饮食习惯密切相关。因此，建立良好的饮食习惯，少摄入高热量、高脂的食物，多食粗粮、蔬菜，保持饮食结构的平衡，对预防MCI的发生有着重要的意义。

1.3 规律运动 长期规律的有氧运动能够改善整体认知能力和大脑功能结构，从而降低认知功能减退的风险[6]。日常生活中常见的有氧运动有：慢跑、快走、健身操、跳绳、爬楼梯、游泳、骑自行车、广场舞、太极拳等。运动频率为至少3次/周，30～60 min/次，运动心率在120～150次/min。糖尿病患者根据自身特点，选择适合自己的运动项目，坚持规律运动，在有效调控血糖的同时，起到防治MCI的作用。

1.4 改善偏颇体质 体质辨识是中医“治未病”的特色诊疗方法，体质的形成不仅与先天禀赋有关，后天的养护也起着重要的作用，是可变、可调的。根据体质与证型之间的关系，用食物、药物的偏性来改善体质的偏颇，做到早发现、早治疗以预防疾病的进展。研究发现，湿热体质和气虚体质人群易患MCI，T2DM并MCI人群以肾虚髓减型和痰浊阻窍型为主，湿热质罹患MCI痰浊阻窍证具有倾向性，气虚质罹患肾虚髓减证具有倾向性[7-8]。因此，对有此类体质偏颇的糖尿病人群予以饮食、中药调理，气虚质的患者平时多食粳米、花生、鲫鱼之类；湿热质患者减少肥甘厚味的摄入，多食白萝卜、冬瓜、薏苡仁等化湿药祛痰的食物，改善体质，预防MCI的发生。

2 既病防变，改善预后

既病防变相当于西医学的二级预防。了解疾病传变规律，及时治疗，防止病情的进展，正是“治未病”重要思想的体现。在T2DM并MCI的治疗中，能够阻止其进一步向痴呆发展，对患者而言具有极大的好处。

2.1 中医内治 中医学认为，疾病的发生取决于邪气和正气双方的矛盾斗争，正气处于主导地位，故曰：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。因此，治疗本病重点是提升机体的正气，兼以祛邪。在众多分型标准中，肾虚髓减证和痰浊阻窍证最为常见[8]。肾虚既是始动因素，又是疾病演变重要的病理基础。“久病之伤，穷必及肾”，肾虚髓减型患者普遍年龄偏大，糖尿病病程长且血糖控制不理想。治疗本病关键在于益肾填精，充养脑髓。临床上多选用鹿角霜、紫河车、枸杞子、益智仁等中药益肾填精[9]。痰浊阻窍型是T2DM并MCI的另一主要证型，朱丹溪《丹溪心法·健忘》言：“健忘，精神短少者多，亦有痰者”。此类患者体型肥胖者多见，胖人易生湿生痰，痰浊上扰，蒙蔽清窍，则易发展为认知功能障碍。临床多选用石菖蒲、郁金、远志等芳香通窍之品以达到豁痰开窍的目的[10]。

2.2 中医外治 中医外治主要从针刺、灸法、怀旧疗法等多方面进行干预，操作简便，疗效显著。闫红莉[11]等研究发现，对T2DM并MCI患者，电针百会、神庭等穴位治疗后，患者的简易智能状态检查量表（MMSE）评分和蒙特利尔认知评价量表（MoCA）评分得到明显提高，认知功能得到明显改善。头为诸阳之会，脑为元神之府，督脉督一身之阳气，加强脑髓与肾脏的功能。对这一时期的患者，以督脉为主，同时配合其他穴位，选取百会、四神聪、太溪、肾俞、涌泉、风池、三阴交、足三里等穴位进行针刺以补肾醒脑，达到脑府功能恢复的目的[12]。灸法主要通过补肾益精、益气升阳、调神醒脑来防治MCI，一般选取百会、神庭、大椎等穴位。王莹等[13]为期12周研究发现，怀旧疗法通过引导患者回想难忘时光、感动事件，鼓励患者积极沟通交流等可以有效地改善其认知水平，提高患者生存质量

2.3 中西医结合治疗 目前，西医对于T2DM并MCI的治疗，主要是在控制血糖的基础上，改善脑组织代谢，营养脑神经为主。李梅等[14]研究发现，胰岛素治疗在改善T2DM并MCI患者认知功能方面，显著优于口服药。胰岛素具有一定的神经细胞营养作用，能够保护认知功能，从而预防或延缓痴呆的发生，提高糖尿病患者的生活质量。毛叶[15]等研究发现，养胰益智饮联合尼莫地平能有效治疗2型糖尿病轻度认知功能障碍，与单用西药相比，长时间服药后不良反应和耐药性显著减少。娄勍等[16]在吡拉西坦联合孔圣枕中丹及耳穴压豆治疗轻度认知功能障碍，疗效明显优于单用西药组，具有较高的临床应用价值。

小 结

由于MCI病情隐匿发病隐匿且前期诊断困难，一般人难以发现自己已患病，许多患者是在出现严重认知功能障碍时才引起重视，此时无论是积极控制血糖、药物治疗都无法取得理想疗效。“治未病”作为中医药防治疾病的重要思想，对于有明确危险因素，缺乏有效治疗措施的疾病具有显著的优势。在MCI的防治过程中，运用MMSE、MoCA、日常生活能力量表、临床痴呆评定量表等积极评估T2DM患者认知水平，做到早发现，早治疗，阻止认知障碍进展为AD，进而改善患者生活质量，减轻家庭与社会负担。