黄元御中气理论治疗消渴病的探析*

昌静楠，张玉，陈玉状

安徽中医药大学 安徽合肥 230000

在西方医学中，糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷所引起的一组以慢性葡萄糖水平增高为特征的代谢疾病群[1]，主要临床表现为多饮、多食、多尿和体重减轻，其发病主要与遗传、饮食、肥胖等因素有关，西医治疗主要以口服降糖药和注射胰岛素为主。在祖国传统医学中，糖尿病属于消渴病范畴，历代医家侧重从“阴虚为本，燥热为标”立论，患者多因长期过食肥甘醇厚之品，情志失调、劳欲过度等亦可诱导糖尿病的发生，治疗主要从益气养阴着手。黄元御乃清代著名医家，推崇黄帝、岐伯、秦越人、张仲景之道，集四家之所长，形成独具特色的“一气周流”学术思想，以土为中气枢轴，木火金水四维为轮，若脾胃升降失司则百病生。黄氏在《四圣心源》一书中，对消渴病的病因病机有独特的见地，笔者就黄氏学术思想对消渴病的论治进行探析，以飨同道。

黄元御“一气周流”学术思想

“一气周流”理论是黄元御集黄帝、岐伯、越人、仲景之大成，该理论认为脏腑气机，依阴阳升降之理，以脾胃为中心，循五行生化之理。中土之于天地，是四时阴阳化育万物之部分，五行生克承制造物之枢机；中气之于人身，是贯通脏腑气机，气血化生，精神意志，起居动静之枢轴[1]。黄元御在《四圣心源》中最早提出中气与四象圆运动思想，阐释了中气如轴、四维如轮、轴运轮行、轮行轴灵的道理。黄元御认为，中土脾胃之气是机体阴阳升降、脏腑运动变化的枢纽。中土左旋，肝木随己土上升，肝气宣达温升化热生心火，肾水随肝木亦左升而上济心火；中土右转，肺金随戊土下降，肺气收敛清降化寒生肾水，心火随肺金右降而下温肾水。使得中土冲和，肝气宣升，肺气敛降，水火既济，形成一个以中气为轴心、为动力，肝肾之气左升、肺心之气右降的循环周流。亦可将此具象为“圆”的运动，中气分阴阳有升降，道路有上下分左右，即可形成以中土为中心，心火在上，肾水在下，左为肝木，右为肺金的基本模型，以中气带动左右之气升降于上下，形成一个“圆”的气循环[2]。正如《四圣心源》言：“中气旺，则胃降而善纳，脾升而善磨”，胃主受纳，脾主升清，故可腐熟水谷，滋生精气，而不生病。“脾升则肾肝亦升”则不会发生水木不郁的病变，“胃降则心肺亦降”则金火不滞。所以说“平人下温而上清者，以中气之善运也”。若中气不运，升降失常，则中轴失灵，四维倒作，黄元御谓之“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病 四维之病，悉因于中气”，强调百病皆因中气不运，升降反作而起。黄元御以阴阳五行为基础，以整体观念为遵循，立足脾胃中气，推究一身生理病理。王栋[3]等认为，黄元御从脾胃升降着眼，将人体脏腑、气血、阴阳从气化角度统一起来，形成以脾胃升降为核心的人体阴阳脏腑生理系统。

黄元御对消渴病病因病机的认识

我国对消渴病的研究源远流长，从历代医书中可分析出历代医家对消渴病病因病机的认识均有不同，五脏皆有所论，主要分为以下4类：一是饮食不节，损伤脾胃，导致水谷精微运化失司。《内经》指出消渴病的发生与嗜食肥甘厚味有关[4]。此外，“积久饮酒”亦可发为消渴，酒乃大热之品，若过饮则化热伤津，致使口渴多饮。二是五脏虚弱，以脾虚和肾虚为主，若先天禀赋不足，脏腑功能衰弱，运化失常，则津液不能正常输布，故发为消渴。三是过服温阳滋补之品，久则损伤津液，致唇口干燥善饮。四是情志失调所致，清代医家叶桂认为情志是诱导消渴病发生的重要因素[5]，可见五志过极，郁而化热，热伤阴液是导致消渴病发生的重要机理[6]。

黄元御突破了传统阴虚燥热论，从中气理论分析认为消渴病机在于风火合邪，如若各种因素导致脾胃有湿，脾胃气机升降失调则肝木升发受限，肝为木脏，主疏泄，以升发为顺，内寄相火。厥阴与少阳相表里，厥阴风木疏泄失常，致使当升而不得升，当降者不得降，当变化不得变化[7]，引起少阳相火失其蛰藏，灼阴伤津。但究风火合邪的总因源于土湿脾陷，脾胃有湿，中气升降失常，致风木相火疏泄失常，合而为邪，致消渴发生[8]。脾胃为升降运动的枢纽，气血生化之来源，若脾胃升降失常，或太过，或不及，或升降反作，则水谷精微不能正常输布至其他脏腑，气血亏虚，脏腑失养，出现各种代谢性疾病[9]。脾气不升，胃气不降，水谷壅滞中焦，水液不化则内生痰湿，痰湿凝滞，进一步困阻中焦胃脾[10]，曾有医家提出痰湿乃胰岛素抵抗的病因[11]，脾又乃元气之本[12]，若脾失健运，精微不运，脏腑失养，则气血亏虚，日久阴阳俱虚[13]。如肺喜润恶燥，若脾气升降失常，脾失健运，精微不运，肺无津液可布，不能上养诸窍，以致口渴多饮。黄元御对消渴病的认识与其学术观点密不可分[14]，《四圣心源》指出：“水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生”，故黄氏注重燥土疏木，养护脾土之气，水土温和进而维持肝的生理功能，肝木之气得以升发。

黄元御对消渴病的辨证论治

消渴病的发生在于各种因素破坏了脾胃气机的升降，从而旁及四维，导致全身气机升降失常，产生疾病，而究其本因在于“土湿”，治疗上着重从燥湿健脾入手，脾得温燥，脾气健旺才能发挥其升清降浊、输布运化的功能，津液吸收、分布才能纳入正常轨道，消渴症状随之消除，故黄氏在消渴的辩证施治上必从脾胃中求之[15]。所以黄氏在治疗消渴病时处方上注重健脾化湿，脾湿得化则肝得疏泄，足厥阴风木与手少阳相火各司其位；在临证中依据饮水量及尿量的多寡而灵活运用[16]；在用药方面尊古而不泥古，重视药物的配伍，用药灵活，以不变应万变，引申触类，可有效缓解消渴之病。黄元御在《四圣心源》中主要记载3首方剂治疗消渴病。

1 肾气丸

黄元御推崇张仲景《金匮要略》中治疗肾虚消渴病的经验，称肾气丸为“消渴之神方”。黄氏用肾气丸治疗以“饮一溲一”为主症的消渴病症，“饮一溲一”表现为饮多尿多。黄氏认为此症之本在于脾肾湿寒，治以泻湿燥脾，方用附子暖肾助阳以生少火，于阴中求阳[17]；干地黄润乙木之燥；桂枝达肝郁以行疏泄；丹皮降相火而制虚阳浮动；茯苓、泽泻渗湿泄浊而燥土；山药健脾气，固肾精；山茱萸涩精气而止疏泄。全方“清风疏木，泻湿燥土，温肾暖水”三法并存。

2 猪苓汤

黄氏在《金匮悬解·内伤杂病篇》中指出厥阴风木泄而不藏，导致津液失亡，发病为消渴。其认为本症是由于肝失疏泄，土湿过甚所致，木郁化火行于上则肺部津液耗伤，故口渴欲饮；行于下则生热，故小便热涩不利，治以清风疏木，泄湿燥土，方用猪苓汤，黄氏称赞其为“解渴通淋之良方”。方中茯苓、猪苓利水泄湿健脾，泽泻渗利水湿，滑石渗泄湿热，四药共奏泄湿燥脾之效，阿胶滋水清风。此外，黄元御指出“若木郁不能疏泄，宜加桂枝，以达木气”，此乃其治疗之心得体悟。

3 桂附苓乌汤

黄元御在《四圣心源》中指出：“桂附苓乌汤，苓、泽，泻湿燥土，姜、附，暖水温中，桂枝、首乌，达木荣肝，龙骨、牡蛎，敛精摄溺”。黄氏用桂附苓乌汤治疗消渴病之饮一溲二症，其认为“饮一溲二”是由于上下俱寒所致，上寒则少饮，下寒则多溲，是消渴病的危急证候，此证较肾气丸之土湿和肾阳虚衰更剧，故黄元御提出“病之初起，可以药救，久则不治”。方中用茯苓、泽泻健脾化湿，干姜、附子温补脾肾之阳，桂枝助阳化气，首乌养血益肝、疏肝理气，龙骨、牡蛎收敛精气，减少尿液的排出，从而缓解消渴的症状。全方治以温中暖水，水土温和则木气调达。

黄元御在辨证论治消渴病的过程中，认为消渴病的发生在于风火合邪，而其本在于土湿，治疗以调补中气为宗，此乃“医药之家，首在中气”。脾胃主中央而灌四旁，脾升则肝肾亦升，胃降则心肺亦降，故脾胃升降正常，则心肺肝肾诸脏功能正常，精血亦可灌输四肢。黄氏善用燥湿脾土之品，在辩证论治消渴病时多用茯苓、泽泻二药泻湿燥土。黄氏在培植中土方面，多用甘草、茯苓培土健中，甘能补脾，淡能渗湿，或以干姜燥湿温中，行郁降浊，或用半夏降胃气以复脾胃升降动力。《四圣心源》共载方140余首，其中104首方中使用甘草，78首使用茯苓，黄氏称茯苓为淋癃泻痢之神品，崩漏遗带之妙药，70首使用桂枝温达阳气。黄氏在临证中处处顾护阳气，使气机升降，水火自调，诸病自愈。

结 语

近年来，随着生活方式的改变糖尿病的发病呈逐年上升的趋势。近期流行病学调查结果显示[18]，糖尿病发病率逐年增高，发病率趋向年轻化，我国作为糖尿病大国，Ⅱ型糖尿病患病率约为10.4%[19]，新诊断Ⅱ型糖尿病患者的发病率也显著增高，参考美国新诊断Ⅱ型糖尿病发病率推算我国每年新发Ⅱ型糖尿病病例数约680～740万[20-21]。世界卫生组织预测至2025年全球糖尿病患者数将突破3亿[22]。

如此巨大的糖尿病群体给我国经济发展带来沉重的负担，而目前西医治疗局限在用胰岛素控制血糖，但疗效不稳定，且不良反应较多。黄元御从中气理论分析了消渴病发病的机理，突破了传统中医从阴虚燥热论着手治疗消渴病，他对消渴病的认识更具有完整性，从根本上认识消渴病发病的脏腑病理基础，从整体出发，辩证论治，为发掘创新辨治糖尿病的新思路，值得临床医家深入研究与完善。