贾斌分期论治溃疡性结肠炎经验*

赵高斯，殷世鹏，贾育新

1 甘肃中医药大学附属医院 甘肃兰州 730020 2 甘肃中医药大学 甘肃兰州 730000

溃疡性结肠炎（Ulcerative colitis，UC）被世界卫生组织认定为现代难治病之一[1]，且随着UC的发病年限的增加，其癌变率也呈现增长趋势。任何年龄均可发病，但多见于20～49岁的成人，男女发病率无明显差异[2]。UC在西方国家十分常见[3]，在发展中国家发病率相对较低，但近年来随着社会的进步，精神压力日趋加重，我国关于UC的报道逐渐增多，发病率呈明显上升趋势[4]。临床处理十分困难，缺乏理想的治疗药物[5-6]，反复发作病程迁延，给患者带来极大痛苦[7]，大大降低患者生活质量。

贾斌教授出生中医世家，为甘肃省首批名中医，中国中医科学院博士生导师，第5、6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医执教60余载，具有极深的医学理论造诣，在长期的一线实践中积累了丰富的临证经验[8-9]，形成了诸多独特的学术思想，在UC治疗方面有其独到的见解，每每取得满意疗效，值得我们深入学习，现加以整理总结，以期盼进一步继承发扬，造福广大患者。

追溯本源，明晰病机

1 追溯本源，审证求因

UC是一种病因不清的炎症性肠病[10-11]，中国古代无UC病名的文献记载，根据其临床表现，该病归属于中医“泄泻”“久疾”“肠澼”“大瘕泄”等范畴[12]，但又有其自身的病情特点，病因病机极其复杂，常常反复发作、迁延难愈[13]。在长期的临床实践基础上，贾斌教授认为先天禀赋特异性体质是UC发病的重要内因，脾胃素来虚弱，运化功能低下，升清无力，为UC发生的前提条件，正所谓《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄。”《景岳全书》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃”；平素情志抑郁，悲忧恼怒者常易反复发作，情志不遂等不良情志刺激影响导致肝气郁滞，肝疏泄条达不及，下焦气化难施，则致大肠传导异常而发病，为其发病的常见诱发因素，正如《景岳全书》言：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。”嗜食生冷、肥甘厚味、辛辣刺激之品致湿热疫毒之邪内侵肠道是UC发病的重要外因，起居失调，饮食不节，造成脾胃功能紊乱，脾不升清，胃不降浊，清浊混淆于中焦，水湿运化失职，湿邪郁久化热，直迫大肠，所谓《素问·阴阳应象大论》言“湿盛则濡泄”，为其发病的最直接致病因素，正如《景岳全书·泄泻》“若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降而泻痢作矣”。

2 司外揣内，明晰病机

UC是一种发生于结直肠慢性非特异性炎症性疾病，临床上主要表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便，或伴有腹痛、里急后重、体重减轻、发热等症状[14-15]，病变主要累及黏膜和黏膜下层。贾斌教授认为UC病变部位主在大肠，与脾、肝、肾、肺诸脏相关，但尤以脾胃为甚密切，脾胃居于中焦，为一身气血升降之枢机，主升清降浊，为后天之本，气血生化之源，脾气健运可使心肺有所养，肝有所藏，肾中精气得以充养。UC的总病机为本虚标实，脾胃素虚失运为本，湿热壅滞肠腑为标，外湿最易伤脾，脾虚又生内湿，脾虚与湿盛互为因果，湿邪困脾，脾阳不振，升降不利，湿浊内蕴，郁久化热，形成湿热，下注肠道，壅塞气血，以致肠腑气滞血凝，大肠传导功能失司而发病。UC在临床上一般分为活动期和缓解期，活动期多为实证，以湿热蕴结大肠，与气血搏结，血络损伤为主要病机，重度时以热毒、瘀热为主。湿性黏滞，易阻气机，津液运化失常，水湿内停肠胃，湿邪凝滞肠道，六腑以降为顺，大肠传导失司，则腹泻、里急后重；湿邪郁而化热，日久化瘀成毒，互结于大肠，气血与之相搏结，致气滞血凝，六腑以通为用，不通则痛，故出现腹痛；湿热之邪熏蒸肠道，脂膜血络受损，日久则血败肉腐成脓，故见黏液便、脓血便。缓解期多为虚实夹杂，以正气亏虚，余邪留恋为主要病机，为余邪未尽，脏腑机能得复而未复全所致，考虑肝郁、肾虚、肺虚的不同，甚至全身气血阴阳亏虚。

分期论治，整体调护

1 急治其标，清热利湿

贾斌教授遵循“急则治其标”原则，UC活动期以标实为主[16-17]，为湿热蕴结大肠所致，多由湿热中阻，蕴结大肠，与气血相搏结，传导失司，损伤肠络，表现为腹泻，便下黏液脓血，腹痛，里急后重，肛门灼热感，口干口苦，小便黄赤，舌质红或红绛、苔黄腻或黄燥，脉滑数或弦滑数等症，故治疗当以急则治标祛邪为先，清除肠道内湿热毒之邪为首要任务，应以清利湿热为主，兼顾调和气血，佐以补益脾气。常用的方剂有伤寒论清利方、芍药汤、香连丸等，常用药物有白头翁、秦皮、黄连、芍药、当归、槟榔、炒白术、炒枳实等。大便粘液较多者，加苍术、薏苡仁健脾燥湿；便血甚者，加紫草、牡丹皮凉血止血；腹泻甚者，重用炒白术，加党参、山药益气健脾；腹痛甚者，重用炒枳实，加白芍、甘草缓急止痛；身热甚者，加葛根、金银花清热解毒。

2 缓治其本，补脾益气

贾斌教授遵循“缓则治其本”原则，UC缓解期以本虚为主[16-17]，为脾虚运化失职，但湿热毒邪未彻底清除，正虚邪恋所致，表现为腹泻便溏，偶有少量脓血便，时夹有黏冻，腹部隐痛，腹满腹胀，时作时止，饮食不节或情志不畅可诱发加重，神疲乏力，食少纳差，舌质淡红、舌体偏胖，苔薄白腻，脉细弱或弦细等症，治疗以扶正固本为先，应以益气健脾为主，兼顾补肾固本，佐以清热化湿。另外，中医学强调久病入络、久病多瘀，UC患者兼见瘀阻脉络，这既可通过舌脉变化有所反映，同时结肠镜检查常可见肠道内瘢痕形成，治疗上应注意化瘀通络。常用方剂有参苓白术散、附子理中丸、黄芪建中汤、四物汤等，常用药物有黄芪、党参、芍药、乌药、槟榔、炮姜、茯苓、白术、仙鹤草、肉豆蔻、甘草等。腹胀腹痛者，加厚朴、炒枳实理气除满；胸胁胀痛者，加青皮、香附疏肝理气；腰酸膝软，加菟丝子、益智仁益肾填精；畏寒怕冷者，加附子、肉桂温肾助阳；大便滑脱不禁者，加赤石脂、禹余粮固肠止泻；大便干结，加麦冬、玄参滋阴润燥。

3 整体调护，愈后防复

现有多种中西药可用于治疗本病，但多以水杨酸柳氮磺胺吡啶类药物、糖皮质激素药物辅以免疫抑制剂为主[18]，有一定的疗效但副作用亦较明显，特别是停药后容易复发[19]，中医药尤其是中药复方在治疗UC具有一定的优势，取得了较好的临床疗效[20]，具有副作用小、远期疗效显著、费用低等优势。贾斌教授认为，辨证论治是祖国医学的精髓，UC的具体应用上治疗当辨病分期、辨证求因、审因论治、标本兼顾，首要之务是清热化湿，补脾益气应该贯穿始终，发病日久酌情加减化瘀通络之药，是UC治疗总的基本原则，要做到辨证之要位性合参，既要辨别疾病、辨别证型，又要辨别体质，辨病辨证辨体三者缺一不可，应当有机结合，因此在整个康复过程一定要注重整体调护，巩固治疗效果，做到合理饮食、起居规律、劳逸结合、畅调情志，最大限度地纠正先天禀赋体质的不足，有效预防疾病复发，充分强调治未病观的愈后防复理念，这也是治疗成败的重要环节。

典型病例

患者，女性，38岁，2018年8月18日初诊。主诉：腹泻反复发作3年余，加重2周。患者平素体健，3年前无明显诱因出现腹泻腹痛，每日大便少则3～4次，多则7～8次，粘液脓血便，给予对症治疗，疾病缓减，日后呈反复发作状态，多方求医效果欠佳。2周前因饮食不慎而诱发，出现严重腹泻，每日排便10余次，便质黏滞，有脓血，伴里急后重，左下腹隐痛，腹胀肠鸣，低热口渴，心情烦闷，郁结不舒，纳呆食少，体倦乏力，舌质暗红，舌苔黄腻，脉弦滑数。肛门指检及肛门镜等专科检查未见明显异常。实验室检查粪常规示：黏液脓血便，红细胞（++），白细胞（+++），粪便细菌培养未见病原菌生长。电子结肠镜检查示：发现结肠黏膜血管纹理模糊，质脆易出血，表面有多个的溃疡，深浅不等，散在分布，确诊为UC急性发作。经抗炎及美沙拉嗪等西药对症治疗后，腹泻次数减少，腹痛有所减轻，其余症状未见明显好转，今日就诊名医工作站。疾病诊断：辨病属于UC活动期，辨证属于泄泻病之湿热蕴结大肠兼脾失健运证。治疗方法：清热燥湿，凉血止痢，益气健脾。处方选用白头翁汤合芍药汤加减。具体方药：白头翁20g，秦皮10g，黄连6g，白芍 10g，赤芍 10g，炒枳实 10g，炒白术 15g，党参 10g，炒苍术10g，薏苡仁 20g，牡丹皮 10g，葛根 10g，炙甘草 10g，文火水煎2次，药液兑匀，分2次早晚温服，1剂/d，共7剂。嘱其忌食生冷辛辣刺激之品，清淡饮食，调畅情志，劳逸结合，起居有节。

二诊：大便黏液脓血明显减少，每日5～6次，诸症缓减，遵照效不更方原则，上述原方不变连服，每日1剂，水煎分服7剂，巩固疗效。

三诊：腹胀腹痛、里急后重明显好转，腹泻便溏，每日3～4次，舌质红，舌苔黄，脉滑数，诸症缓减。目前考虑UC缓解期，应及时调整治疗策略，缓则治其本，以扶正固本健脾益胃为主，遂选方黄芪建中汤合参苓白术散加减。具体方药：黄芪20g，桂枝10g，党参 15g，茯苓 10g，白术 10g，厚朴 10g，乌药 10g，香附 10g，焦三仙各15g，焦槟榔 10g，鸡内金 10g，炮姜炭10g，炙甘草10g，1剂/d，水煎分服。坚持连续服用2月余，诸症渐除，疾病痊愈。复查粪常规及电子结肠镜检查基本恢复正常。随访半年，病情未再复发。

按语：患者为中年女性，病程较长反复发作，发病与饮食相关，贾斌教授在治疗本病时，审证求因四诊合参，首先明确诊断辨病分期，考虑疾病急性发作，遵循急则治其标原则，以六腑以通为用，以降为顺，通因通用之法，必须防止闭门留寇之弊，全力清除湿热毒邪。选用伤寒论张仲景清利名方白头翁汤为主方辨证加减，组方中重用白头翁为君药，以取清热解毒、凉血止痢之功效，使热毒解，痢止而后重自除，配以性寒味苦入大肠经的黄连、秦皮为臣，加强清热解毒、燥湿厚肠、收涩止痢之力；白芍与甘草同用既可以养血和营、柔肝止痛，也可酸甘化阴防苦寒伤阴之弊；赤芍与牡丹皮同用清热凉血、散瘀止痛，使血行则便脓自愈；炒白术与炒枳实同用燥湿健脾、行气消滞，消积滞而肠自通，调气则后重自除；炒苍术与薏苡仁同用利水渗湿、健脾止泻；党参与葛根同用补中益气、升阳止泻，诸药合用，共奏良效。患者发病时有明显的饮食不慎诱因，在整个治疗过程中特别强调注意整体调护，既有助于治疗，同时又可以有效防止病情复发。二诊效不更方，三诊邪祛大半，病情缓解，诊断为UC缓解期，治当体现缓则治其本的原则，重在调补脾胃。方选黄芪建中汤合参苓白术散加减，温中健脾，利湿化饮，配以厚朴、香附、乌药、焦三仙、焦槟榔、鸡内金，消食导滞，散结通便，和胃补脾，取“寓消于补，通补兼施”之意，使补不碍滞，消不伤正，滞去肠和则泻可止，诸药起效大病痊愈。