中医时间医学及其运用*

牛媛媛，刘磊

河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008

时间医学是20世纪中期兴起的一门科学，历时虽然较短，但已经受到医学界的高度重视[1]。研究发现，很多疾病的发生、发展、预后都在一定程度上与人体的生物节律性密切相关[2]。这是生物(当然也包括人类)适应外界环境的变化，包括年节律、季节、昼夜、时辰的变化带给人类的影响。人类已经适应这种节律的变化，并逐渐形成节律性的改变。运用时间节律指导治疗疾病，已成为现代医学研究的一大热点[3]。这在2 000多年前的《黄帝内经》中就有论述。《灵枢·岁露》提道：“人与天地相参也，与日月相应也”，强调了天人相应的观点。《素问·八正神明论》有“顺应天时，法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常”等时间养生的观点。后世医家基于《黄帝内经》的理论对时间医学不断完善、发展，取得了独特的临床疗效。笔者结合前人经验，将时间医学与临床治疗有效结合，对去除疾病的原因、防止疾病的发生发展获得一定的感悟，现报道如下，以供同道评鉴。

1 时间医学与五运六气

《黄帝内经》的六微旨大论、天元纪大论、气交变大论等7篇，是五运六气的理论基础[4]。该理论以“天人相应”为指导思想，应用天干地支等来推断气候变化规律及其对人体生理、病理的影响。干支结合起来，天干为阳，地支为阴。天干中甲、丙、戊、庚、壬为阳干，余为阴干；地支中的子、寅、辰、午、申、戌为阳支，余为阴支。天干的分属上甲乙为木，属东方，主春；丙丁为火，属南方，主夏；戊己为土，属中央，主长夏；庚辛为金，属西方，主秋；壬癸为水，属北方，主冬。运气的推演包括五运、六气、运气结合等方面的内容。五运就是五行运动，包括大运、主运和客运。主运统一年之运。《素问·天元纪大论》云：“甲己之岁，土运统之；乙庚之岁，金运统之；丙辛之岁，水运统之；丁壬之岁，木运统之，戊癸之岁，火运统之。”甲为阳土主运太过，巳为阴土主运不及，余以此类推。土运湿气较重，金运燥气较重，水运寒气较重，木运风气较重，火云热气较重。主运指一年中气候的常规变化，客气指一年中气候的异常变化。六气就是风寒土湿燥火。《素问·天元纪大论》云：“寒暑燥湿风火，天之阴阳也，三阴三阳上奉之。”六气分为主气和客气，主气是主时之气，客气指时令气候的异常变化，天干统运，地支主气，运气结合有太过不及、平气、运气同化之分。医学上应用运气学说可以推断各个年份的气候变化及其对疾病的影响。如春善病鼽衄，仲夏善病胸胁，长夏善病洞泄寒中，秋善病风虐，冬善病痹厥。张承龙等[5]在运气学说的基础上，提出了“中式人体生物钟”的概念，并分析其与人体生理、病理的潜在联系，具有一定新意。李晶等[6]根据五运六气推算出2020年庚子年全年金运太过，上半年多火，下半年多燥，从六气的方面分析疏肝利胆，清热利湿，由于内热严重，多使用苦寒泻下之药，使邪有所出路。

2 时间医学与四季节律

地球绕太阳公转一圈是一年，每年的春分、夏至、秋分、冬至4个时间点对应不同的时段。在春分日、秋分日，太阳直射赤道，两半球受到的太阳光照是相同的。在夏至日太阳直射北回归线，北半球处于夏季。冬至日太阳直射南回归线，北半球处于冬季。我们经常提到的春生夏长、秋收冬藏就是大自然随着季节变化的规律，人体的生理也是随之变化。春夏阳气生发，强调春夏养阳，秋冬阳气潜藏，强调秋冬养阴。特别对于阳虚之人，在春夏顺其阳气生发之势，使用助阳药能够取得不错的临床效果。清代医家张璐采用此法，在夏月三伏使用白芥子穴位贴敷治疗冷哮，选穴肺腧、天突、膏肓等穴位取得不错的临床效果[7]。《素问·四气调神大论》载：“春三月，此为发陈……逆之则伤肝。夏三月，此为蕃秀……逆之则伤心。秋三月，此为容平……逆之则伤肺。冬三月，此为闭藏……逆之则伤肾。”形象地说明了人体脏腑与季节的关联性，并指出了违背了这种时间节律性所造成的病理变化。《黄帝内经》还提到“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热”的用药原则，这就是根据四季温度的不同，用药上也有所区别，顺应天时，避免在用药上加重病情。例如心气通于夏，夏季心血管疾病症状减轻，也是调补心脏的好时候，在食补上建议采用补气和补阳的药物，可以明显改善心血管病患者的体质[8]。

二十四节气是中国古人智慧的结晶，是古人通过长期的实践活动总结出来的。现代天文学证实，二十四节气可以在黄道平面上进行划分，太阳从春分点开始运动，每经过15°就是一个节气，运转360°就是一年，也就是经过了24个节气[9]。二十四节气直接反映了一年的自然现象的变化[10]。一年可以分为二十四节气，每月有两个节气，在节气致病上也有一定的时间规律性，阴历十二月份对应的是小寒和大寒，在大寒之后就是立春，阳气开始生发，也就是说从大寒到春分属于厥阴风木。这个时间段对应的肝，在临床上多出现癫痫、惊悸、风痰咳嗽、风厥、半身不遂、口眼歪斜等症状。治疗原则是在上者宜吐，在下者宜下。蓝倩等[11]认为，立春与雨水为春季之始，阳气升发，天地交感，万物复苏，人体内生理、病理活动随之发生变化，细胞代谢旺盛，肿瘤细胞也出现异常代谢。阴历二月之后也就是在春分到小满之间，属于手少阴心经，对应于心，属于君火。这个时间段多风湿、风热，就是《伤寒论》中提到的阴阳俱虚、脉浮、身重、鼻息必鼾、语言难出、汗多，可以用桂枝麻黄汤发汗。在阴历四月之后，也就是小满到大暑之间，也是一年中最热的时候，这个时间段就不是君火了，而是过热的相火，阳气生发，万物俱盛，人们的脉象多洪大而长。这个时间段多发热，不但有太阳、阳明、少阳的发热，还有太阴、厥阴、少阴的发热。在阴历六月之后，热气下降，也就是在大暑到秋分之间的时间段，属于足太阴脾经当令，阴气开始旺盛。这个时间段多湿，多胃肠疾患，多用五苓散加减。在阴历八月之后，也就是在秋分到小雪之间的时间段，属于阳明燥金当令，金气旺，多气喘、咳嗽、呕逆，甚至出现疟疾、小儿斑疹。这个时间段需要表里同治，用大柴胡汤加减。周小军等[12]发现，立冬乃冬季之始，阳气消退，阴气增长，天气转寒，体内阳气衰减。故此时鼻咽癌相对高发，考虑与体内阳气减少，感受寒邪有关。在阴历十月之后，也就是二十四节气的小雪和大寒之间的时间段，处于太阳寒水当位，阴气最盛，天气也是最寒冷，万物收藏闭塞，气血流通差，多风寒、痹证等疾病，诸寒收引，水液澄澈清冷，治疗上多生姜、桂枝之品或破积发汗之药。

3 时间医学与月节律

《灵枢·岁露论》言：“人与天地相参也，与日月相应也。故月满则海水西盛，人血气积……至其月廓空，则海水东盛，人血气积。”气血的盛虚有月节律性。我们也可以通过观察月像来观察潮汐的涨落，分析人体内液体的流动与月相之间的变化关系。现代医学研究证实，妇女月经在不同的分期内其体温、体质量、新陈代谢都会随着周期的变化而变化，基础体温可以间接反映妇女的卵巢功能，它对妇科很多种月经病的治疗都有一定的指导意义。

4 时间医学与日节律

《灵枢·顺气一日分为四时》载：“朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加，夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也。”以上指出疾病的昼夜变化规律。这种疾病变化特点与现代医学皮质醇节律变化规律相近。经研究发现，人体内糖皮质激素分泌水平有昼夜节律性，皮质醇水平于每天上午6-8时达到高峰，就是所谓“旦慧”。白天激素水平较高，疾病往往相对稳定，就是所谓“昼安”。下午4时之后激素水平明显下降，就是“夕加”。夜间12时是一天当中激素水平最低的时段，这个时候人体的抵抗力最低，病情往往容易加重，甚至出现死亡，就是所谓“夜甚”。这也印证了“平旦而阳气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”。对人体起到防御作用的卫气白天行于阳二十五度，夜间行于阴二十五度。这个昼日节律包括一个白天和一个黑夜[13]。它们的阴阳消长可以把一天进行阴阳属性的划分，从子时到卯时为阴中之阳，有阳气生发之意，所谓子时一阳升。从卯时到午时为阳中之阳，为阳气鼎盛之时。这段时间内热实火，或者阴虚火旺引起的症状都容易加重。从午时到酉时为阳中之阴，虽然阳气仍较盛，但阴气开始生发，所谓午时一阴生。从酉时到子时为阴中之阳，也是阴气最重之时，一些实寒或阳虚之人的临床症状开始加重，在临床上遣方用药应该甄别。

一年有四季代表着阴阳的消长，春分、秋分代表着阴阳的相对平衡；一天当中也有春、夏、秋、冬四季：3-9时为春季，9-15时为夏季，15-21时为秋季，21时-凌晨3时为冬季。一天当中，午时为夏至，子时为冬至，早上6时为春分，18时为秋分。一天当中有十二时辰，对应十二地支，例如子时是夜间11时-凌晨1时，丑时是凌晨1-3时，以此类推，每一个地支对应一个时间段，即所谓十二经气血流注歌诀“寅时气血注入肺，卯时大肠辰时胃，巳脾午心未小肠，申属膀胱酉肾位，戌时心包亥三焦，子胆丑肝各定位”。根据这个歌诀进行时间医学的辨证，往往具有出其不意的疗效。顾嬿[14]分析90例冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的发病时间，发现亥时至子时的发病比例最高。陈英等[15]分析520例冠状动脉粥样硬化性心脏病患者发生各类心律失常的高峰点，发现各种类型的心律失常均于子时高发。毛佩等[16]从中医时间医学观来看，认为五更泻不能都认为是脾肾阳虚、水不暖土所致，而是在诊治中不可忽视肝在发病中的重要性。笔者在临床治疗中也常常遇到疾病与时辰存在的相关性。①失眠的时间辨证：如在治疗失眠过程中除了入睡困难外，常常遇到早醒的患者，多集中到子时、丑时、寅时3个时间段，有患者每天在夜间12时左右准时苏醒，并存在心慌、恶闻响声，多为心虚胆怯证，治以安神定志丸加减。凌晨3时早醒多为肝郁，情绪低落，若肝阴不足，肝不藏魂，还存在噩梦连连，治疗上多采用柴胡剂治疗。凌晨4时左右早醒，多伴有肺型疾病，要么是慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺气肿等疾病被憋醒，要么是过敏性鼻炎在这个时间段出现鼻塞、鼻痒、喷嚏等症状而无法入睡。②心悸的时间辨证：我们常常遇到心悸患者在中午12时症状加重，如果存在燥热、心烦等火有余症状，多为心火旺盛；如果是实火，多使用朱砂安神丸加减；如果为虚火上炎，多为肾水不足，采用壮水之主、以制阳光的原则，多使用引火汤加减。如果这个时间段出现不足症状，如平时血压高，到中午12时反而血压低，并出现心悸、头晕等症状，多提示为心阳不足，这个时候需要用桂枝甘草汤加减。如果心悸症状在下午6时症状加重，常常伴有乏力，此时为酉时，肾经当令，若出现不足症状，多为肾阴不足，无以上济心火，也是大补肾水。③发热的时间辨证：《灵枢·顺气一日分为四时》认为，朝 (寅卯)为春配属肝，日中(巳午)为夏配属心，日入(申酉)为秋配属肺，夜半(亥子)为冬配属肾，再以辰戊丑未为土气配属脾。笔者也是根据这一理论，观察发热的时间与脏腑的辨证关系，发现某脏腑的病症在该脏腑所在的时辰表现最为明显。如之前碰到多例晨起发热患者，晨起为寅卯木旺之时，辨为肝经发热，投以小柴胡加减，往往退热效果明显。再如夜间12时左右发热，亥子为冬配属肾，此发热多为肾虚，肾火浮游之故，按这个时间辨证思维治疗，往往疗效确切。

5 时间医学与择时治疗

中医时间医学对人体的病理、生理以及疾病的诊断与治疗方面均有其独特之处。时间医学在择时用药、中医辅助治疗、养生保健及择时护理等方面均有明确的作用[17]。医圣张仲景在其《伤寒杂病论》中很早就认识了时间的节律性，提出了择时治疗的原则，如对阴虚病提到“春夏剧，秋冬差”；对妇人崩漏提出“暮即发热”；对六经病痊愈的时间提出“太阳病欲解时，从巳至未上”；在汗、吐、下三法的择时治疗上，提出“春夏宜发，秋宜下”，顺应天时，春夏季节阳气生发，顺其生发之性，秋季对应金，顺其肃降之性。李东垣根据《黄帝内经》“时不可违，勿伐天和”的原则，提出春季宜使用清凉风药，夏季宜大寒药，秋季宜温气药，冬季宜大热药，并具体指出了具体方剂：春天服用补中益气汤，夏季服用清暑益气汤，秋天服用升阳益气汤，冬天服用神圣复气汤。张兴等[18]结合《伤寒论》及子午流注，将温散心阳的药物在午时(11-13时)服用来治疗早上5-6时多发的胸痛，也取得了较好的疗效。林华等[19]用桑枝四金饮子治疗尿路结石发现，在胃经气血最旺的辰时和膀胱经气血最旺的申时给药的有效率高于其他时段。余小红等[20]采用时辰化疗治疗非小细胞肺癌，可减少胃肠毒性、白细胞减少等不良反应。刘莹等[21]发现，肌钙蛋白Ⅰ在心肌梗死早期可以作为急性心肌梗死的重要诊断依据。王艺惠[22]证实，采用子午流注理论择时用药治疗小儿食积引起的咳嗽，疗效确切。黄智芬等[23]采用中医时间医学疗法治疗晚期胃癌能够明显改善临床症状，达到“带瘤生存”的目的。

笔者根据四季阴阳消长与五行的阴阳属性，认为春季其性生发，情志病、癫痫类疾病多发，常常使用柴胡剂，以小柴胡汤加减，顺其生发之性，使肝气生而勿伐。夏季常以“健脾祛湿，清暑益气”为原则，以“二陈平胃散”加减；秋季其性肃降，常常使用藿香正气散加减以化湿和中。冬季寒邪居多，特别是对于阳虚体质的人，往往择时发病，故冬季常常使用附子理中汤加减。在一天当中，卯时是阳气生发最旺盛的时段，阳虚的患者适合用补阳药物，阳盛的患者适合用寒凉药物，酉时是阴气生长最旺盛的时段，阴虚的患者适合服用滋阴药物，阴盛的患者适合服用温阳驱寒的药物。

6 结语

人以天地之气生，四时之法成，存在日月运行，一寒一暑的自然规律。人类只有顺应自然，依“道”而行，顺应“天、地、日、月、星辰”的变化规律并与之同步[24]，才能做到与四时之法同。时间节律的紊乱与哮喘、肺癌等肺系病的发生、病理变化、诊断治疗具有相关性[25]。人与天地相参，故在其病理、生理，或者是疾病的发生发展过程中与五运六气密切相关，有其四季节律、月节律、日节律，在治疗上遵循其时间规律和五行之气，择时治疗往往取得意想不到的效果。认识疾病的目的在于驾驭疾病，了解疾病的时间相关性在于掌握其时间传变规律，知道转化和向愈时间，早期采取积极有效的预防措施，从而有利于疾病向好的方面转归。所以时间对于疾病的认识、发生发展规律、择时治疗显得非常重要，这就告诉我们在诊疗疾病的过程中一定不能忽略时间因素，沿着历代大医先贤对时间医学认识的足迹，在临床中多揣摩、多沉淀，一定会发现时间医学是一个巨大的宝库。