《金匮要略》“气利”概念浅释*

孙永康，王新志

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

“气利”一词由张仲景提出，首见于《金匮要略》，但文中对其描述的条文较少。笔者认为“气利”单独出现，与泄泻、痢疾必有分别，是与这两者概念不同的疾病，并结合临床经验，分析了该病不同的症状及病机，加以概括总结出与五脏相关的“气利”类型。在此基础上，笔者因长期从事脑病相关疾病研究，发现中风、郁证患者病因病机变化、体质因素及用药特点与“气利”的发生同样联系密切。本文从“气利”的历史溯源入手，对“气利”及中风、郁证相关“气利”进行理论探讨。

1 “气利”溯源及考证

“气利”最早记载于《金匮要略》，云：“气利，诃梨勒散主之。”因其无具体症状描述，并且该书中又有“下利气，当利其小便”的论述，后世医家多将“气利”与“下利气”等同，如尤在泾[1]即云：“下利气者，气随利失，即所谓气利是也。”现代医家亦有持此种观点者[2]。在疾病分类过程中，有学者认为“气利”应归属于痢疾范畴，因《诸病源候论》对痢疾的描述中最早有“气痢”的病名记载[3]。有学者认为“气利”应属于泄泻范畴，为泄泻的一种[4]。另有学者以为其既可归属于泄泻，同样可归属于痢疾，而应该根据大便性状、排便情况再行划分[2，5]。对“气利”症状及病因的描述，章浩军[6]以症状“泄利下重”“下利矢气俱出”将本病分为虚实两种类型，分别以四逆散及诃梨勒散治疗。宋代《医宗金鉴》[7]将其症状概括为“气利，气与屎俱失也”，病因概括为“气利者，下利气虚，下陷而滑脱也”“气利，所下之气秽臭，所利之物稠黏，则为气滞不宣，或下之、或利之皆可也。若所利之气不臭，所下之物不黏，则谓气陷肠滑，故用诃黎勒散以固肠，或用补中益气以举陷亦可”。易竞雄[4]认为“气利”病因可分虚实，虚者因中气虚而不固，实者为脾湿蕴结。

2 “气利”辨识

笔者认为《金匮要略》中关于“下利”“大下利”“下利便脓血”“里急后重”等描述较多，而“气利”单独出现，其原意必为单独之病名，而并非单纯指泄泻或痢疾，后世医家理解多有偏差。“气利”应注重“气”，即与“气”具有明显相关性的排便异常，应包括以因气而利、利而扰气、以气为利及气与利兼见4种情况。因气而利，主要指一因气虚、气滞等主要原因导致泄泻、痢疾等，一因咳嗽、大笑等机体气机变化导致二便遗漏；利而扰气，主要指因下利导致脏腑气机的异常，并且下利后还可导致气随利下，产生气虚之证；以气为利，主要指排便仅见矢气；利与气兼见，主要指排便时矢气频作，或先便后矢气，或先矢气后排便。在以上认识的基础上，分析发现不同的症状多以不同的脏器病理变化为基础，进而总结出结合症状的以五脏为基础的“气利”类型，即脾脏气利、肾虚气利、肺虚气利、心虚气利、肝实气利。并且笔者长期从事中医脑病研究，发现中风病、郁证后“气利”因其病理基础、情志等因素，发病特点各有不同。

3 “气利”据五脏而分型

3.1 脾脏气利本型有虚实之分。脾实气利者，主要表现为气与利兼见。脾胃为气机升降之枢纽，嗜食辛辣或素为痰湿之体而湿蕴化热，导致中焦湿热壅滞，气机运行失常，扰及大肠，浊气与糟粕之物下注，导致泄泻与矢气并见，发为气利。

脾虚气利者，可表现为矢气而伴大便滑脱。泄泻重者，可导致脾脏运行失常，气随津脱，进而导致严重倦怠、乏力等表现者，因其脾脏气虚之象重，其治疗泄泻时，应时刻注意补脾益气，故其应归属于气利，为脾虚气利。因泄泻导致气虚症状轻者不归属于该范畴。这种对“气利”分为虚实两种的看法认可较为广泛[8-9]。

3.2 肾虚气利主要表现为因气而利。《景岳全书·泄泻》[10]指出：“肾为胃之关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所生。”肾气衰微，不能固摄二便，可见小便时大便不能自止而遗漏，便质可稀薄或正常，多见于老年男性。这种因肾气衰微所导致小便时大便异常归属于气利范畴，为肾虚气利。

3.3 肺虚气利主要表现为因气而利，为气机变化导致下利。肺脏气虚，加之咳嗽，可导致机体气机变化，促使肺宣发、肃降失常。肺与大肠相表里，肺气宣降直接影响大肠传导糟粕功能，并且肺为气之本，而肾为气之根，肺气失常影响肾气，肾气固摄二阴之功减弱，三脏合而导致咳而大便出，便质可正常，亦可异常，或咳而小便外渗。

3.4 心虚气利主要表现为因气而利。心在志为喜，在声为笑，又喜则气缓，故过度喜乐则伤心，导致心气涣散不收。老年患者，素体亏虚，五脏俱亏，心气本虚，加之大笑，心气随之而泄，易致使心气更虚。心气虚日久可病及肺、脾、肾三脏，如前所述，三脏功能失常均可导致排便异常，可见笑而大便遗漏。

3.5 肝实气利《景岳全书·泄泻》[10]云：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。”可见大怒可导致肝脾功能异常，进而导致泄泻，表明肝气实与大便异常的明确联系。情志失调，导致肝气内郁，肝气下窜，胁迫肠管，可见大便性状异常[11]，或糟粕之物与矢气兼夹，或大便只矢气而无实便。

4 中风后“气利”以脾虚、肾虚、肝实为要

中风病的产生有其特殊的病理基础，并且治疗措施的不同以及后遗症的严重程度均可影响人体体质及后续疾病情况。中风后“气利”的特点主要有以下几方面。

4.1 脾虚气利中风病患者多饮食不节、五志过极、劳逸失调，这些因素均可影响后天运化水谷之脾脏，导致脾脏虚弱；又通腑化痰法的应用经王永炎院士提出后，基本已成为中风急性期治疗共识，该治疗方法的广泛推广使用，导致苦寒泻下之药物应用过多，致使脾虚多见。故对于中风后“气利”常以脾虚为病理基础，表现为脾虚气利。

4.2 肾虚气利中风病多发于老年人，肝肾亏虚为中风病产生的病理基础，故中风相关疾病均应考虑肝肾阴虚。肝肾位于下焦，精血同源，其阴血均来自肾脏化生之阴液，故中风病的病理基础主要为肾阴虚。肾阴虚在肾气虚的基础上发展而来，故中风后“气利”常以肾虚为病理基础，表现为肾虚气利。

4.3 肝实气利中风发病后多留有严重并发症，影响语言功能、肢体活动等，影响患者生活质量，导致其生活边缘化，社会存在感降低，易引起情志内郁，致肝气郁滞[12]，故多见肝实气利。

5 郁证“气利”以肝实贯穿始终

郁证有广义、狭义之分。广义者为气、血、痰、食等病理因素郁滞的状态；狭义者指肝郁气滞、气机不畅，此处所述为狭义郁证，常见于脑病临床工作之中，而“气利”强调“气”的作用，与郁证联系较为密切。肝郁气滞是郁证的基本病机，并且由肝郁可乘脾、扰心、伤阴，据五脏而分为四期六型，从而导致一系列症状，故治疗以疏肝理气贯穿始终。对于郁证与本病的联系，肝郁气滞为基本病机，贯穿郁证始终，可发为肝实气利。对于肝脾期，肝郁乘脾，脾胃虚弱，肝实气利可与脾虚气利兼见；对于心肝期，心肝火旺、心血不足为病机，心血不足则心气无以承载，可引发心虚气利；对于肝肾期，肝肾阴虚为病机，阴阳互根互损，久可见肾气衰微，发为肾虚气利。可见郁证病机与“气利”的产生密切相关，并且因肝郁气滞在郁证中的重要作用，郁证相关的“气利”以肝实贯穿始终[13]。

6 结语

对于《金匮要略》之“气利”，不能单纯理解为泄泻或痢疾，根据脏腑特点及不同临床表现，将“气利”分为脾脏气利、肾虚气利、肺虚气利、心虚气利、肝实气利。又根据中风病的特殊病理基础及病后患者心理因素的变化，认为中风后“气利”以脾虚、肾虚、肝实为多见；根据郁证肝郁气滞贯穿始终的病机特点，认为郁证相关“气利”以肝实气利贯穿始终。本文存在的不足之处在于，未对不同分型的气利进行治疗方面的报道，在后续工作中将继续完善。