髓内、外联合内固定对股骨粗隆间骨折患者骨折愈合情况及髋关节功能的影响

赵振华，李金花（.郑州市金水区总医院骨科，河南郑州450000；.郑州大桥医院妇产科，河南郑州450000）

股骨粗隆间骨折是临床上较为常见的一种骨科疾病，具有较高的发病率，且多发于老年人群。由于患者骨折后需长期卧床，容易导致原有疾病发生恶化［1］。以往临床对于该疾病的治疗主要以DHS为首选，虽疗效良好，但经多次临床实践发现，易导致外侧壁破裂，增加个体差异性及相应并发症发生，尤其是外侧壁危险型者不宜适用。因此，如何选择内固定恢复外侧壁的完整性至关重要。PFNA即新型的髓内固定系统，具有微创的特点，可有效增加固定强度［2］。为此，本研究就股骨粗隆间骨折等资料进行回顾性分析，旨在探讨髓内、外联合内固定的应用价值。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析郑州市金水区总医院骨科2017年12月～2018年12月接收的96例股骨粗隆间骨折患者临床资料完整，两组各48例。对照组中男25例、女23例；年龄23~69（46.51±4.25）岁；交通事故伤20例、跌伤16例、坠落12伤。研究组中男21例、女27例；年龄22~68（45.98±4.61）岁；交通事故伤23例、跌伤18例、坠落7伤。两组一般资料比较，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准（1）纳入标准：符合《实用骨科学》［3］中相关临床诊断；符合手术指征；经CT检查未见髋关节炎、股骨头坏死；病例资料完整。（2）排除标准：合肝肾功能不全、凝血功能障碍者；脊椎柱侧弯者；手术耐受性差者。

1.3 方法

1.3.1 研究组PFNA全麻，利用牵引床内旋复位患肢，将患肢进行固定，确定无误后，在大粗隆尖上约5cm处作一5cm左右长度的切口，切开筋膜，找到大粗隆的顶点位置（偏内部1/3），再将大螺纹针插入髓腔，使用开口器将大粗隆切开，插入导丝，置入扩髓器，选择长度适宜的髓内钉，沿着导丝置入髓腔，位于股骨颈中线，依据导针的长度选择螺旋刀片，撤出近端导向器，安放远端导向器，拧入远端螺钉，在主钉近端中心处，将空心钉帽样螺钉植入，之后将创口进行清洗，缝合切口。

1.3.2 对照组DHS行气管插管全麻，利用牵引床内旋复位患肢，采用C型臂X线机检查复位后，于股骨粗隆间骨折下约2cm处作一12cm左右长度的切口，将浅筋膜、阔筋膜逐层切开，钝性分离软组织，借助粗隆2cm与C型臂X线机的部位，使用克氏针沿着股骨颈中心将其植入，确定前倾角的方向后，采用DHS角度导向器，经大粗隆下，将带螺纹的导针钻到髋关节软骨下方约5mm处，再打入动力髋螺旋刀片，将其固定后拧入螺钉（垂直），之后将创口进行清洗，留置引流管，缝合切口。

1.3.3 随访随访3个月，根据患者骨折情况及骨质条件评估患肢负重时间。

1.4 观察指标（1）比较两组临床各项手术指标，包括手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间。（2）采用视觉模拟评分法（VAS）［4］评估固定前、固定3个月的疼痛程度，10分为总分，无痛为0分，轻度1～3分，中度4～6分，重度7～10分。（3）参照Harris量表［5］评价髋关节功能的恢复情况。优：无跛行，髋关节屈曲状态正常，无疼痛；良：轻度跛行，髋关节屈曲微受限制，略疼；差：严重跛行，髋关节无法屈曲，疼痛明显。（优+良）/总例数×100%=优良率。

1.5 统计学方法采用SPSS 24.0软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各项手术指标比较研究组手术、住院、术后负重、骨折愈合等时间均短于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组各项手术指标比较（x±s）

2.2 两组VAS疼痛评分比较研究组术后VAS疼痛评分低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组VAS疼痛评分比较（x±s，分）

2.3 两组髋关节功能比较随访3个月显示，研究组髋关节功能比对照组优（P＜0.05）。见表3。

表3 两组髋关节功能比较［n（%）］

3 讨论

股骨粗隆间骨折患者多因跌倒损伤所致，多数患者由于自身身体机能减退，且卧床时间过久，易引起肺部感染、肺栓塞、泌尿系感染等并发症。因此，对于该疾病的治疗，符合条件者均会建议其早期接受手术，使骨折部位更加稳定、内固定更为牢固，但不同术式治疗的患者术后恢复效果存在差异［6］。

DHS是近年来主要的髓外固定方案之一，在治疗过程中能够实现滑动加压，有利于避免髋部活动导致应力集中现象。但DHS的结构缺乏一定的抗旋转功能，且钢板处于负重线外侧，固定螺钉需承受较大剪切应力，患者术后容易出现螺钉切割股骨头、螺钉滑落及钢板断裂，远期髋内翻畸形率居高不下，手术失败率较高［7］。PFNA是目前医学领域中最新研制的髓内固定系统医疗技术，在手术过程中置入股骨头颈内的螺旋刀片通过压缩骨质，继而增加防旋性及固定强度；粗大的髓腔钉可促进对股骨头颈部的强有力支撑，尤其是外侧壁危险型者，更是一个不错的选择［8］。本研究结果显示，相比对照组，研究组手术、住院、术后负重、骨折愈合等时间均短，提示髓内、外联合内固定效果更佳。究其原因：PFNA具有精准的瞄准定位装置，置入扩张器时无需剥离外侧壁软组织，故手术时间短；PFNA无需扩孔，螺旋刀片直敲至股骨头，可避免局部骨质丢失，维护外侧壁骨折块的血运，保护外侧壁皮质，促进髋关节恢复，缩短负重及骨折愈合［9］。此外，研究组固定后的VAS疼痛评分比对照组低，髋关节功能比对照组优，提示与DHS相比，PFNA可有效提高髋关节功能，降低疼痛程度。究其原因：PFNA较适用于多数股骨近端出现的骨折情况，能够将股骨头与股骨颈牢固固定，预防发生骨折端旋转［10］。对于不稳定性骨折而言，PFNA利用手法行闭合复位，无需切开骨折近端，以减少软组织剥离与大面积骨膜损伤，而复位骨折无需完全进行解剖复位，对于小型粗隆骨块可不予以复位，且不会影响骨折愈合，从而一定程度上促进髋关节功能恢复。

综上所述，对股骨粗隆间骨折患者采用髓内、外联合内固定效果显著，可有效缩短负重及骨折愈合时间，减轻疼痛，促进髋关节功能恢复。