主动脉根部起源的特发性室性早搏或室速患者临床心电分析

马振华 杜卫国

特发性室性心律失常(idiopathic ventricular arrhythmia,IVA)指在无明显器质性心脏病基础上发生的室性早搏(室早)或室速,可导致心功能下降,室速是导致心脏性猝死的主要原因[1]。 主动脉根部位于左心室出口,其位置相对固定、毗邻部位结构复杂,心脏发育期生长于主动脉根部的心肌——类似于肺静脉肌袖,是导致室早发生的解剖学基础[2]。 在对IVA 患者进行手术治疗时,须准确判断患者IVA 起源部位,不同部位手术路径存在差异。体表心电图是临床广泛使用的无创检测方法,可用于初步定位室早或室速起源[3]。 腔内心电图是将记录电极导管贴放在心腔某一部位后记录的心脏电活动[4]。 本文旨在探究主动脉根部起源的室早或室速患者体表心电图和心内电生理的特点。

1 对象与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 回顾性分析2019 年1 月至12月我院收治的32 例主动脉根部起源的室早或室速患者的临床资料,其中男18 例、女14 例,年龄32 ～63(45.68 ±7.56)岁。 选取同期收治的30 例特发性右室流出道室早或室速患者作为对照组,其中男16 例、女 14 例,年龄 33 ～35(46.34 ±7.71)岁。

1.1.2 纳入标准 ① 符合室早或室速诊断标准[5];② 年龄＞18 岁;③ 临床资料完整;④ 患者住院期间行体表心电图和腔内心电图;⑤确诊室早或室速起源于主动脉根部(左冠窦、右冠窦、无冠窦);⑥患者及其家属充分知情同意。

1.1.3 排除标准 ①器质性心脏病患者;②合并恶性肿瘤患者;③有心脏开放性手术史者;④ 合并影响心律的其他疾病者。

1.2 检查方法

1.2.1 体表心电图检查方法 患者取仰卧位,静卧数分钟达到平静状态。 解开衣服,暴露胸部、手腕、脚腕,适当清洁皮肤后安放导联电极。 心电图走纸速度为25 mm/s,振幅为10 mm/mV。

1.2.2 腔内心电图检查方法 术前患者停用抗心律失常药物≥5 个半衰期。 该检查在局部麻醉下进行,麻醉后根据患者室早或室速情况进行左(右)颈内静脉、左(右)股静脉穿刺,将6F 四极标测导管放置于冠状静脉窦、希氏束和(或)右室心尖部。 行心室分级递增和程序刺激诱发室早或室速,必要时予以静脉滴注异丙肾上腺素。

1.3 观察指标

分析研究组患者体表心电图和心内电生理的特点,比较两组患者心电图相关参数(R 波时限指数、R波振幅指数)。 使用ROC 曲线,分析心电图相关参数对主动脉根部起源的室早或室速的诊断效能。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0 对数据进行分析处理,计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验;计量资料以±s表示,对符合正态分布的数据采用t检验,不符合正态分布的数据使用Mann-WhitneyU检验进行相关统计学分析。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 主动脉根部起源的室早或室速患者心电图和心内电生理特征分析

研究组患者主要呈左束支传导阻滞+ 电轴向下,胸前导联移行一般在V3导联之前;Ⅰ导联主要为 rsr ～ 、rS 波形,aVL 导联以 QS 波形为主。 见表1。

2.2 两组患者心电图相关参数比较

研究组患者R 波时限指数、R 波振幅指数均高于对照组,差异均有统计学意义(P均＜0.05)。 见表2。

2.3 心电图相关参数诊断效能分析

ROC 曲线分析表明,心电图相关参数对主动脉根部起源的室早或室速均具备一定的诊断效能(P均 ＜0.05)。 见图1、表3。

表1 主动脉根部起源的室性早搏或室速患者心电图和心内电生理特征分析 n=32Tab.1 Analysis of ECG and intracardiac electrophysiologic characteristics of patients with premature ventricular contraction or ventricular tachycardia originating from the aortic root

表2 两组患者心电图相关参数比较 ±s,%Tab.2 Comparison of ECG-related parameters between two groups

表2 两组患者心电图相关参数比较 ±s,%Tab.2 Comparison of ECG-related parameters between two groups

R 波时限指数=V1或V2导联 R 波时限/QRS 波时限;R 波振幅指数=V1或V2导联R 波振幅/S 波振幅;a:与对照组比较,P ＜0.05。

时间 n R 波时限指数 R 波振幅指数研究组 32 58.67 ±12.35a 56.82 ±26.26a对照组 30 38.98 ±11.51 19.65 ±9.06 Z 值 -5.296 -4.916 P 值 ＜0.05 ＜0.05

图1 不同心电图相关参数ROC 曲线Fig.1 ROC curves of different ECG related parameters

2.4 心电图结果举例

图2A、图2B 来源于某女性患者,61 岁,诊断为右室流出道PVC,PVC 胸前导联类似左束支传导阻滞图形,Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联高大 R 波,V5、V6呈 R 型。图2C 来源于某男性患者,52 岁,诊断为左冠窦PVC,Ⅰ导联呈RS 型。

表3 不同心电图相关参数诊断效能Tab.3 Diagnostic efficacy of different ECG-related parameters

3 讨论

随着现代医学技术的发展,特发性室早或室速的射频消融治疗已被广泛使用,成功率和安全性均较高[6]。 它们的起源部位常见于右室流出道及左室间隔部,临床治疗时须判断患者室早或室速起源部位,以便进行手术[7]。 主动脉根部是由主动脉的三个瓣叶、主动脉瓣环及主动脉共同构成的王冠样结构,可分为主动脉左冠窦(LCC)、右冠窦(RCC)、无冠窦(NCC),其中,LCC 位于右室流出道后上间隔,邻接左心房与肺动脉根部;RCC 位于室间隔肌部嵴顶,邻接右心房右心室;NCC 位于后方,邻接左心房与右心房[8-9]。

本研究选择的32 例主动脉根部起源的特发性室早或室速患者中,大多数表现为左束支传导阻滞伴电轴向下。

图2 心电图举例Fig.2 Examples of ECG

另外,本研究结果显示,主动脉根部起源的特发性室早或室速患者胸前导联移行多在V3导联之前,其原因可能为主动脉根部位于右室流出道左后方——这里起源的室早除极向量多投射于前间壁,产生更多R 波,故表现为胸前导联移行更早[10]。 此前有报道称,右室流出道特发性室早或室速患者多为V3导联后移行[11],故观察患者V3导联后移行状态对鉴别主动脉根部起源和右室流出道起源有一定意义。 从患者主动脉根部起源的特发性室早或室速起源部位来看,LCC、RCC 占比均高于NCC,其原因可能在于:从解剖学角度来看,LCC、RCC 的底部均存在半月形的心室肌纤维,但NCC 的底部为主动脉瓣与二尖瓣环交界处的纤维组织,不属于心室肌纤维的延续[12],且在罕见情况下部分心室肌可能伸入主动脉无冠窦内,成为NCC 发生的解剖学基础[13],故NCC 较少发生特发性室早或室速。 李艳兵等[14]研究证实,室早或室速起源部位的分布以NCC 最为少见,与本研究结果一致。

本研究结果显示,研究组患者R 波时限指数、R 波振幅指数更高,其原因可能在于主动脉根部起源的室早或室速产生的除极向量使V1、V2导联表现出 R 波时限增加、R/S 振幅比增大。 此前Ouyang 等[15]学者提出将“ V1或 V2导联 R 波时限指数≥50%、R 波振幅指数≥30%”作为区分右室流出道和主动脉窦起源的量化指标。 本研究对得到的R 波时限指数、R 波振幅指数进行ROC 曲线分析,提出R 波时限指数、R 波振幅指数可用于区分主动脉根部、右室流出道两种不同的起源部位。

本研究存在一定局限性:①本研究属于回顾性分析,为进一步证明本研究结论,应进行大规模前瞻性研究;②本研究样本量较小,患者心电图表现多样,应延长研究年限或扩大研究范围,以获得更多样本量进行分析;③ 可根据主动脉根部特发性室早或室速起源部位(LCC、RCC、NCC)进一步进行心电图分析,以获得更深入的临床指导建议。

综上所述,主动脉根部起源的特发性室早或室速患者体表心电图和心内电生理均具备一定的特征性表现,分析V1或V2导联R 波时限指数、R波振幅指数对判断特发性室早或室速不同起源部位有一定的指导意义。