胃肠道卵巢转移瘤的CT诊断及临床分析

李 鹤，邱 香，李龙镐，王 巍，李 海，戴春来*

(吉林大学第一医院 1.二部放射线科；2.放射线科，吉林 长春130031)

发生于人体各部位的肿瘤均可转移至卵巢[1]。卵巢转移瘤(Secondary Ovarian Tumors)最常起源于胃肠道，尤其是胃和结肠，乳腺、泌尿生殖系统、血液系统疾病，包括白血病和淋巴瘤，也可以侵犯卵巢。在临床工作及CT诊断过程中，卵巢转移瘤的CT表现与原发性卵巢癌难以区分，尤其是胃肠道原发性肿瘤，其早期诊断率低，临床预后不良。本文通过收集吉林大学第一医院经病理证实的胃肠道卵巢转移瘤患者15例，回顾性分析其CT图像特点，旨在提高胃肠道卵巢转移瘤的CT诊断水平。

1 资料与方法

1.1 年龄本组患者年龄30-68岁，平均年龄48岁，年龄分布最高在41-50岁组(6例，6/15，40%)，31-40岁组(4例，4/15，26.7%)次之，61-70岁组3例(3/15，20%)，21-30岁组1例(1/15，6.7%)，51-60岁组1例(1/15，6.7%)。未绝经者9例(9/15，60%)，自然绝经者6例(6/15，40%)。

1.2 临床症状以胃占位收入院者1例，8例患者之前有胃肠道肿瘤病史，其余6例以盆腔肿物性质待查入院。患者多表现为腹痛、腹部不适(7例，7/15，46.7%)、伴有排便习惯改变(2例，2/15，13.3%)、无明显不适(4例，4/15，26.7%)、单纯排便习惯改变(1例，1/15，6.7%)，触及下腹部包块(1例，1/15，6.7%)，均无特异性症状，入组15例患者均无家族史，其中2例患者首先发现盆腔肿物，进一步检查发现胃肠道肿瘤存在。

1.3 原发肿瘤情况原发灶为胃癌的有7例(46.7%)，其中6例为低分化腺癌，1例为印戒细胞癌；原发灶为结肠癌者5例(33.3%)，其中中分化腺癌3例，中低分化腺癌伴黏液腺癌1例，黏液腺癌1例；原发灶为直肠癌2例，均为中分化腺癌；十二指肠中低分化腺癌1例。

发现转移时间：本组有7例原发灶与转移灶同时发现(7/15，46.7%)，3例 12个月内发现卵巢转移(3/15，20%)，3例于3年后发现卵巢转移(3/15，20%)，2例于1-2年发现卵巢转移(2/15，13.3%)。

1.4 检查方法15例均行CT平扫加三期增强扫描(平扫、动脉期、静脉期、延迟期)，应用GE Revolution CT进行扫描，患者呈仰卧位双臂上举过头顶。扫描范围：肝顶部至耻骨联合下水平，增强对比剂：选用优维显300 mg/mL，流速5 mL/s，用量70-80 mL。患者均一次性完成扫描，检查前签署知情同意书，扫描参数保持一致。参数如下：管电压100 kV，50-500 mA自动调制管电流，螺距：0.982 mm，层厚0.3 mm。原始图像经后处理工作站曲面重建(CPR)得到重建图像，由2名高年资经验丰富的医师分别阅片，对病变进行回顾性分析。

1.5 卵巢转移瘤CT分型Ⅰ型为囊性型，Ⅱ型为囊实混合型,Ⅲ型为实性型，Ⅱ型根据病灶内囊实比例分为3个亚型:Ⅱa型以囊性为主(实性成分≤1/3)，Ⅱb型混合性(囊性成分占1/3-2/3),Ⅱc型以实性为主(囊性成分≤1/3)；肿瘤的囊内间隔与壁的厚薄以3 mm为界,并有规则与否之分;Ⅰ、Ⅱa 型有单房或多房之分;部分Ⅱ型可出现不规则软组织成分和(或)伴有囊内壁结节[2]。此外，本文还对病灶的位置、来源、数目、大小、边界、内部改变、病变强化方式、周围组织器官、淋巴结、腹膜、肠系膜及网膜等受累情况进行分析。所有病例均行手术切除或穿刺活检。

2 结果

2.1 肿瘤部位转移瘤位于双侧卵巢者6例(其中胃癌5例，结肠癌1例，6/15，40%)、右侧卵巢6例(其中胃癌2例，直肠癌2例，结肠癌1例，十二指肠癌1例，6/15，40%)，左侧卵巢3例(均为结肠癌，3/15，20%)。部分患者伴有其他部位转移，其中腹膜转移者9例(60%)，大网膜转移者3例(20%)，淋巴结转移3例(20%)，肝脏转移3例(20%)，肠系膜转移2例(13.3%)，子宫转移2例(13.3%)。转移瘤局限于卵巢患者仅有2例(2/15，13.3%)。

2.2 肿瘤大小收集分析本院15例患者的CT图像资料，CT扫描双侧附件未见异常者1例，此为直肠癌患者，余14例患者一共发现23个病灶，直径范围约1.7-18.2 cm，平均直径8.1 cm；I型病灶4个(4/23，17%)，直径范围1.7-14.6 cm，平均直径8.4 cm；Ⅱ型病灶14个(14/23，61%)，直径范围3.8-18.2 cm，平均直径9.5 cm，其中IIa型病灶5个，直径范围6.7-13.9 cm，平均直径10.7 cm，IIb型病灶6个，直径范围3.8-18.2 cm，平均直径9.5 cm，IIc型病灶3个，直径范围4.2-12.2 cm，平均直径7.5 cm；III型病灶5个(5/23，22%)，直径范围2.6-4.7 cm，平均直径3.8 cm，在Ⅰ型、IIa型的9个病灶中，多房病灶有5个，单房病灶4个。23个病灶的分型及原发灶部位，见表1。

2.3 CT表现分析

2.3.1囊性型 发现4个病灶(17.4%)，单房病灶2个，多房病灶2个，单房病灶内为囊液成分，边界清晰、轮廓光整，平扫CT值约8HU，密度均匀一致，增强扫描囊性成分未见强化，囊壁可见显示，厚薄欠均，边缘可见强化；多房病灶内主要为囊液成分，并含有分隔结构，囊隔及囊壁厚薄不均，强化亦欠均匀，其内囊性成分不强化(如图1、2)。

表1 胃肠道卵巢转移癌的部位及分型

图1 48岁直肠中分化腺癌患者，右侧附件区见囊性异常密度影，大小约1.7 cm，边界清楚，囊性成分未见强化，边缘可见环形强化，Ⅰ型，腹腔内未见液体密度影；图2 40岁结肠中低分化腺癌，伴黏液腺癌患者，盆腔突向腹腔见囊性密度影，其内可见条形分隔，增强扫描分隔及病变边缘可见强化，Ⅰ型，腹腔内见多量液体密度影。

2.3.2囊实混合型 一共14个病灶(60.9%)，肿块成分混杂，内含有囊液成分及实性软组织成分，病变形态不规则，根据囊实比例不同进一步分为3个亚型，其中5个病灶囊实界面分界清楚，9个病灶囊实分界不清，实性成分密度均匀或不均匀，CT值约31-53HU，增强扫描囊性成分未见强化，实性成分、囊壁及囊内分隔强化，多为不均匀明显强化(如图3、4)，部分病灶合并囊内壁结节。

2.3.3实性型 一共5个病灶(21.7%)，肿块为实性软组织成分，本文收集的实性病灶均来源于胃，肿块形态相对规则，病灶体积较I型和II型小，多数边界清晰，密度均匀或不均匀，平扫CT值约26-53HU，增强扫描多为不均匀明显强化(如图5、6)。

进一步对15例患者，23个病灶的肿块边缘、Ⅱ型病灶的囊实性分界、是否合并腹水及肿块内“瘤内囊”情况进行分析，见表2。从表2数据可以看出，胃肠道卵巢转移瘤多数肿块边界清楚(65.2%)，Ⅱ型病灶的囊实性分界模糊更为多见(64.3%)，少数肿块内可见“瘤内囊”(26.1%)，大量腹水者少见(26.7%)。

图3 48岁胃溃疡性低分化腺癌患者，右侧附件区见不规则囊实性异常密度影，直径约6.7 cm，边界清楚，欠均匀强化，其内见囊性低密度无强化区，IIa型，腹腔内未见明确液体密度影；图 4 49岁十二指肠中低分化腺癌患者，盆腔内见团块状软组织密度影，大小约12.2 cm×10.5 cm，边界清晰，其内密度不均，可见少许囊性成分，囊实分界不清，增强扫描实性成分呈不均匀明显强化，囊性成分无强化，IIc型，腹腔内未见明确液体密度影。

图5 45岁胃低分化腺癌患者，双侧附件区见团片样稍低密度影，大小约3.4-4.3 cm，CT值约26-34 HU，不均匀强化，Ⅲ型，腹腔内未见明确液体密度影；图 6 39岁胃低分化腺癌患者，双侧附件区见团块样软组织密度影，直径约2.6-4.0 cm，CT值约30-43HU，边界欠清晰，其内密度不均匀，增强扫描不均匀强化，Ⅲ型，腹腔内见大量液体密度影。

表2 胃肠道卵巢转移癌的CT特征

3 讨论

卵巢是转移瘤发生的常见部位，尤其是消化道来源恶性肿瘤，但很少在术前作出诊断。对于胃肠道原发恶性肿瘤患者，在术前CT分期中常规检查卵巢，CT上若存在卵巢肿块，肿块形态及密度多样，可为囊性型、囊实混合型、实性型，应考虑到转移性肿瘤的可能性。对于卵巢病变为首发表现的患者，原发性卵巢病变往往被首先考虑，此时应仔细评估胃肠道，寻找是否存在胃肠道体征或症状，必要时进行CT检查及镜检，准确诊断是至关重要的，对这种肿瘤的误诊可能会对患者造成严重的不良后果。

本组患者平均发病年龄为48岁，年龄分布最高在41-50岁(40%)，其次为31-40岁女性(26.7%)，未绝经者占多数(60%)，考虑可能与绝经前功能旺盛、血运丰富，利于转移瘤生长有关[3]，而卵巢癌通常好发于50岁以上女性，发病年龄较卵巢转移瘤大。

胃肠道卵巢转移瘤的临床症状与卵巢相关，多表现为腹痛、腹部不适，本文有9例患者有此类症状(60%)，部分患者仅有消化道症状或无明显症状，文献报道少数患者可出现激素相关症状，比如异常阴道流血，这是肿瘤内增殖的卵巢基质细胞产生激素的表现[4]，但在本组中未发现类似症状，可能与样本量较少有关。临床症状无明显特异性是卵巢转移瘤早期诊断率低的一个重要原因。

本文胃肠道卵巢转移性肿瘤多来源于胃和结肠，其中胃部最为多见(46.7%)，结肠(33.3%)次之，发生于直肠和十二指肠者在本文相对少见。病理类型以腺癌多见(93.3%)，印戒细胞癌即库肯勃瘤(Krukenburg tumor)仅有1例(6.7%)，库肯勃瘤是一种特殊类型的卵巢转移瘤，多好发于胃，以印戒细胞伴间质假肉瘤样增生为特征[5]，组织学是含黏蛋白的印戒细胞[4]。有研究表明，胃肠道肿瘤一旦发生卵巢转移，对长期预后造成显著不良影响，除了完整切除卵巢及原发病变，尚无特效治疗方法，化疗对少数患者益处很有限[6]，因此，一些肿瘤科和(或)外科医生建议预防性卵巢切除作为更年期或绝经后胃肠道肿瘤手术程序的一部分[7]，经预防性手术切除证实为卵巢转移性肿瘤的患者占一小部分。Kim等人报告，手术后残余病灶和转移病变程度影响患者的预后，而卵巢肿瘤的大小或复发间隔与预后并不相关[6]。本文收集的15例患者中，10例患者行手术切除双侧卵巢，术后化疗者7例，5例患者确诊后直接行化学治疗，其中胃低分化腺癌4例，结肠中分化腺癌1例。

胃肠道卵巢转移瘤与原发灶同时出现者多见(46.7%)，与既往文献报道相符合，部分患者1年内发生卵巢转移(20%)，笔者认为此类患者不排除转移瘤与原发灶几乎同时出现而被忽略的可能性，3例患者3年后发生卵巢转移(20%)，仅有2例患者1-2年发生卵巢转移(13.3%)，由此可见，原发灶与转移灶同时出现者多见，其次卵巢转移瘤好发于原发灶出现的1年内及3年后，而原发灶出现的1-2年内转移瘤发生的概率较低，卵巢转移瘤似乎更好发于胃肠道原发灶发生的极短时间(1年内)和长时间(3年后)，而中间期(1-2年)发生的可能性相对略低。

据报道，卵巢转移瘤位于双侧卵巢多见，此观点在本文并未得到有效证实，本文转移瘤位于双侧卵巢、右侧卵巢各占比40%，左侧卵巢转移者少见(20%)，且均来源于结肠，值得一提的是，双侧卵巢转移的6例患者中，其中5例原发灶位于胃，1例原发灶位于结肠，似乎上腹部原发性肿瘤更容易发生双侧卵巢转移，右侧卵巢转移瘤也很常见(40%)，其中2例来源于胃、2例来源于直肠、1例来源于结肠、1例来源于十二指肠，本文收集的直肠癌及十二指肠癌患者均发生右侧卵巢转移，而左侧卵巢转移的原发灶均位于结肠，由于样本量少，可能具有一定的偶然性及巧合性，对于胃癌及结肠癌患者单侧、双侧卵巢转移均占有一定比例，双侧及右侧卵巢容易发生可能并不是卵巢继发肿瘤与原发肿瘤的有效鉴别点。

关于卵巢的转移途径，至今尚未明了，肿瘤可能通过血行、淋巴管或经腹膜扩散以及直接蔓延转移到卵巢。大多数卵巢转移可能通过血液传播到卵巢，这可以解释未绝经女性的发病率，她们的卵巢血流比老年患者更丰富[8]；胃肠道卵巢转移也可能通过早期淋巴浸润随后扩散到全身血液循环[9]，胃黏膜和黏膜下层有丰富的淋巴丛，它们的侵袭通常是早期胃癌扩散的原因，因此，卵巢继发性肿瘤在早期胃癌中的发展可以根据淋巴浸润来解释[10]；部分患者在诊断时合并大量腹水，提示腹腔内扩散可能是另一种转移途径；文中有1例CT检查双侧卵巢阴性的直肠癌患者，CT上表现为直乙交界处占位性病变，考虑结肠癌，病变累及邻近子宫，病理结果为直肠中分化腺癌，子宫及右侧卵巢受侵，考虑极有可能通过直接蔓延的方式侵犯右侧卵巢。

在CT上精准的区分卵巢原发性和继发性肿瘤是困难的，大约7%临床诊断的原发性卵巢肿瘤是转移性来源[11]。胃肠道继发性卵巢肿瘤的CT特征可因原发肿瘤的起源而异，本文囊性病灶一共4个，其中3个来源于结肠(75%)，1个来源于直肠(25%)，CT可见密度均匀的囊性病灶，增强扫描病变边缘及分隔可见强化，囊性成分不强化，肠道来源肿瘤多数呈囊性或囊实混合型，且以IIa型和IIb型多见，肿块多数境界清楚(65.2%)，囊实性分界多模糊(64.3%)，增强扫描，囊性成分未见强化，实性成分及分隔强化。本文收集的实性病灶及IIc型病灶均来源于胃，肿瘤平均直径小于其他类型，密度均匀或不均匀，增强扫描可见强化，提示胃来源的卵巢肿瘤实性成分比例高于肠道来源。所见囊实混合型病灶最多见(60.9%)，囊性及实性病灶均不常见，且来源相对单一，腹水征(26.7%)及“瘤内囊”(26.1%)少见。

卵巢转移瘤腹膜转移者多见(60%)，CT上腹膜、大网膜、肠系膜可见不均匀结节状增厚，增强扫描不均匀强化，但均无网膜“桶饼状”改变，网膜“桶饼状”改变为卵巢癌的特征性CT表现，是卵巢癌广泛种植转移的结果。大量腹水者少见，本文仅有4例(26.7%)，其中3例来源胃癌，1例为结肠癌，这或许可以理解为什么卵巢转移并不像原发性卵巢癌一样易于发生种植转移[12]。网膜“桶饼状”改变和大量腹水在原发性卵巢癌发生率明显高于胃肠道卵巢转移瘤。既往文献报道，卵巢转移瘤淋巴结转移者多见，在本文中有3例患者发生淋巴结转移(20%)，1例来源于胃，2例来源于结肠，这点与以往文献略有差异，提示卵巢转移瘤可能更容易经由血液播散至全身。转移瘤局限于卵巢者少见(13.3%)，多数患者伴有身体其他部位转移。

胃肠道卵巢转移预后较差，大多数胃癌在卵巢转移的1年内死亡[13]，结肠癌卵巢转移的中位生存期为3年[14]。识别继发性卵巢肿瘤的CT特征有利于精确临床诊断，可以给予临床医生一些重要的提示，从而进一步影响患者的治疗及预后情况，这对临床工作意义重大。