医护一体化管理模式对强直性脊柱炎患者心理弹性及病耻感的影响

张小丽

强直性脊柱炎是临床常见的慢性免疫系统疾病，以骶髂关节、脊柱附着点炎症为主要症状，晚期常表现为脊柱关节强直畸形[1]。相关研究指出[2-3]，我国强直性脊柱炎发病率约0.3%，青壮年男性为好发人群，患者常伴有不同程度的关节功能障碍，致残率较高，严重影响患者的工作能力及生活质量。由于患者身体机能、工作能力及知觉能力等功能逐渐下降，患者普遍存在担心拖累家庭、自觉成为负担的心理问题，容易产生焦虑、抑郁、自卑等负性情绪[4]。病耻感是患者因患病而产生的一种负性情绪体验[5]，通常与自我污名化产生联系，其会对患者社会功能康复产生不利影响。有研究指出[6]，50%～80%不同系统慢性病的患者有轻至中度的病耻感，存在严重疾病与心理问题[7]，但目前对于强直性脊柱炎患者病耻感的研究较为缺乏。心理弹性作为心理学近年来的热门话题，是积极心理学的一个重要分支，提高心理弹性水平可有效降低患者的病耻感，缓解心理痛苦，从而提升其生活质量。医护一体化是近年来逐渐兴起并受到医学提倡的护理模式，对提升患者独立生活能力与心理社会适应状况具有积极促进作用[8-9]。本研究探讨医护一体化管理模式对强直性脊柱炎患者心理弹性及病耻感的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月—2020年7月医院收治的强直性脊柱炎患者100例作为研究对象，纳入条件：年龄≥18周岁；符合强直性脊柱炎相关诊断标准；入院前无脊柱相关手术史；患者本人及其家属知情本次研究，并签署知情同意书。排除条件：合并严重心、肝、肾等器官障碍；伴有认知、理解、沟通交流等功能障碍；合并恶性肿瘤、糖尿病等慢性疾病；临床病例资料不完整、不可靠。按照组间基本特征匹配的原则分为对照组与观察组，每组50例。对照组中男37例，女13例；年龄18～65岁，平均31.49±4.71岁；学历：初中及以下10例，高中或中专18例，大专及以上22例；病程1～10年，平均4.53±2.46年。试验组中男35例，女15例；年龄18～65岁，平均29.82±5.49岁；学历：初中及以下11例，高中或中专20例，大专及以上19例；病程1～10年，平均5.63±3.28年。两组患者性别、年龄、文化程度及病程比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 接受常规护理，包括健康宣教、心理护理、饮食指导、用药指导、疼痛护理、关节功能锻炼指导、出院指导及定期随访等。

1.2.2 观察组 在对照组基础上应用医护一体化管理模式。成立医护一体化管理小组，小组成员包含主治医师、康复治疗师、心理咨询师、护士长及责任护士，对小组成员进行医护一体化理念培训，同时召开小组会议，共同探讨与制定护理方案，主要包含院内健康宣教与心理访谈、院外正念干预两部分，具体内容如下：

（1）院内健康宣教：①患者入院时由管理小组共同对患者性别、年龄、职业、文化程度、病程、病情、用药情况等进行综合评估，建立个体化健康信息档案，并进行健康宣教，内容包含强直性脊柱炎疾病知识、治疗方案、健康饮食、功能锻炼等，确保患者现场理解并掌握，指导患者改变不良生活习惯与姿势。②患者出院前1～2 d采用六步标准沟通流程(CICARE)[10]与患者进行面对面沟通交流，沟通开始前首先主动进行自我介绍，恰如其分地称呼患者名字或以对方喜欢的称谓进行称呼，简明扼要地介绍此次沟通的目的，医师着重与患者沟通病情、治疗、用药、预后等情况，护士着重与患者沟通饮食、日常生活、功能锻炼、心理等情况，沟通过程中注意耐心倾听患者的表述、充分理解患者的感受，热情询问患者有哪些顾虑或不明白的地方、希望得到哪些帮助或指导等，向患者强调保持良好功能锻炼与良好心理状态的积极作用，最后向患者介绍本次护理方案的流程、内容、目的等信息，取得患者的理解、支持与配合，确认本次沟通无疑问后解释下一步安排，表达感谢之后结束沟通。③建立沟通微信群，群内成员均以职务/身份+姓名+联系方式的形式命名，引导患者互相熟悉，鼓励患者互相交流、分享感受、提出问题及寻求帮助，并定期或不定期在群内推送治疗注意事项、用药情况、不良反应、健康饮食、功能锻炼等相关知识，形式包括图片、文字、小视频等。

（2）院外正念干预：院外正念干预分为个体干预及团体干预两部分，每次干预均采用六步标准沟通流程，其中个体干预每2周进行1次，每次10～15 min，团体干预每2个月进行1次，每次30～40 min，具体干预内容如下：①个体干预：干预前1 d通过微信群或其他联系方式与患者取得联系，约定干预时间、地点，约定时间当天提前提醒患者及时参与干预，首次干预以与患者建立良好干预为目的，向患者阐述正念干预原理、内容、目的及注意事项等知识，使患者明确何为正念干预，并引导患者表述其对自身疾病的认知与感受、疾病对生活或情绪等方面造成的影响等，讲解疾病与心理之间的关系、心理状态对疾病造成的影响等；最后帮助患者列举问题清单、设立可行目标，解释这样做的目的、有什么影响等，鼓励患者努力达成设立的目标，并告知患者在下一次干预时交流目标达成情况及遇到的问题；随后每次干预均与患者共同探讨目标达成情况、引导患者描述问题情景或事件、识别心理问题、选择信念及建立目标为主题，同时在约定干预时间时，鼓励患者提出对自身病情、治疗、生活、护理及心理等方面的问题，根据患者提出的问题，由管理小组共同确定是否需要相关医护人员参与干预并给予具体讲解。②团体干预：每次干预前均由患者共同推选出3名最配合和心态最积极乐观的患者，推选方式为微信匿名投票及个体干预时询问，干预前2 d在群内推送本次干预的内容、方法、注意事项等信息，干预时首先邀请推选出的3例患者现身说法，分享自身患病与治疗经历、心路历程、功能锻炼与日常生活、遇到的问题及克服问题的方法等情况，随后随机邀请其他患者讲述对他人分享的感受与启发，最后组织所有患者共同进行躯体扫描、呼吸训练、放松训练等正念减压训练，训练完成后布置正念日记、心理或情绪问题记录等家庭作业，鼓励患者将正念训练运用至日常生活中，在下一次个体干预及团体干预时检查家庭作业，并与患者共同对家庭作业进行探讨，引导患者思考相关事件或情景、质疑与处理不良信念、肯定与建立正确信念。

1.3 观察指标

（1）正性情绪与负性情绪：采用正负性情绪量表(PANAS)[11]评估两组患者正性情绪与负性情绪水平，量表包含正性情绪与负性情绪两个维度，共20个条目，各维度分别由10个描述正性情绪或负性情绪的条目组成，每个条目均采用Likert 1～5分5级评分法，各维度总分50分，得分越高表明该维度情绪水平越高。

（2）心理弹性水平：采用心理弹性量表(CDRISC)[12]评估两组患者心理弹性水平，量表包含心理坚韧性、心理力量性及心理乐观性3个维度，共25个条目，每个条目采用0～4分评分法，分别代表从来不（0分）至一直如此（4分），量表总分100分，得分越高表明心理弹性水平越好，其中得分＜60分为心理弹性水平较差，60～70分为心理弹性水平一般，71～80分为心理弹性水平较好，＞80分为心理弹性水平优秀。

（3）病耻感：采用慢性病病耻感量表(SSCI)[13]评估两组患者病耻感水平，量表包含内在病耻感及外在病耻感两个维度，共24个条目，每个条目采用Likert 5级评分法，从1～5分分别代表从不至总是，总分24～120分，得分越高表明病耻感程度越高。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据的统计分析，计量数据采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者正负性情绪水平比较

观察组患者正性情绪维度得分高于对照组，负性情绪维度得分低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者心理弹性水平比较

观察组患者心理弹性坚韧性得分、力量性得分、乐观性得分均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者病耻感水平比较

观察组患者内在病耻感得分、外在病耻感得分均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表1 两组患者正负性情绪水平比较（分）

表2 两组患者心理弹性水平比较（分）

表3 两组患者病耻感水平比较（分）

3 讨论

强直性脊柱炎其病因不明，临床缺乏有效治疗手段，患者在病情进展中长期受病痛折磨，严重影响其日常生活、工作及学习，同时患者容易出现各种负性情绪，对治疗丧失信心，导致功能锻炼依从性降低、自我管理意识较差，对治疗及预后造成不利影响[13-14]。相关研究指出[15-16]，较高的心理弹性水平能有效调节患者心理压力，缓解负性情绪，降低患者的病耻感，促使患者选择积极应对方式来面对疾病与治疗，从而提升治疗效果及生活质量。因此，探讨一种科学、有效的护理模式，提升强直性脊柱炎患者的心理弹性水平，改善患者的心理状态，降低患者的病耻感，对提升患者的生活质量具有重要意义。

目前，医护人员越来越重视患者的心理健康，如健康教育、正念减压、聚焦模式等[17]干预手段不断应用于对患者的心理护理中，并取得良好应用效果。但受患者认知水平、健康意识及耐受力等因素影响，实际干预效果也不尽相同，加之强直性脊柱炎好发于青壮年，且以男性居多，患者多正处于人生中的黄金阶段，来自工作、学习、家庭等方面的压力较大，常由于担心疾病会影响自身正常生活而出现自卑、悲观等情绪，导致病耻感较高，不利于健康教育、心理干预等护理工作的开展。近年来，随着医学模式与医学伦理的发展，医师与护士的关系也逐渐发生转变，由最初的医师主导、护士从属的模式转变为并列及互补相结合的模式[18]，医护一体化模式可有效提高健康宣教效果，提升患者的认知水平，改善患者的心理状态，提升患者的治疗依从性，从而提升其治疗效果与生活质量。本研究将医护一体化理念应用于强直性脊柱炎患者的护理模式中，通过组建包含主治医师、康复治疗师、心理咨询师、护士长及责任护士等相关医护人员在内的多学科管理小组，加强医护人员之间的有效沟通与团队合作，为强直性脊柱炎患者提供住院期间至出院后的全程优质护理，并采用六步标准沟通流程，即“一看、二引、三告知、四问、五答、六再见”6个连贯性沟通步骤，提升医护人员的沟通交流能力与技巧，与患者建立良好沟通习惯及良好信任关系，使患者卸下心理防备、敞开心扉，充分表达自身对疾病的感受及遇到的问题，便于医护人员根据患者的实际情况给予针对性指导与护理干预。同时，通过两周1次的院外个体干预，使患者对疾病与心理之间的关系、心理状态对疾病造成的影响逐渐了解，并帮助患者列举问题清单、设立可行目标，加深患者对健康宣教内容的认知与理解，不断提升健康宣教与心理干预效果；并通过两个月1次的团体正念活动，推选、邀请依从性最好及心态最积极乐观的患者分享亲身感受、心得、经验，使患者之间形成良好互助氛围，同时通过躯体扫描、呼吸训练、放松训练、正念日记、心理或情绪问题记录等方法，不断引导患者调节身心状态，识别、纠正负性情绪，建立、保持正性情绪，从而提升其心理弹性水平，改善其情绪状态，降低病耻感。

本研究结果显示，实施医护一体化管理模式后，观察组患者正性情绪维度得分高于对照组(P＜0.05)，观察组患者负性情绪维度得分低于对照组(P＜0.05)；观察组患者心理弹性坚韧性得分、力量性得分、乐观性得分均高于对照组(P＜0.05)；观察组患者内在病耻感得分、外在病耻感得分均低于对照组(P＜0.05)。以上说明医护一体化管理模式有利于缓解强直性脊柱炎患者的负性情绪水平，有利于正性情绪的产生，可有效提升患者的心理弹性水平，从而降低患者的病耻感。

综上所述，医护一体化管理模式能有效改善强直性脊柱炎患者的情绪状态，有利于提升患者的心理弹性水平，从而降低患者的病耻感。