中医护理干预在膝骨关节炎体外冲击波穴位治疗患者中的应用效果

朱彩云 熊怡胜 刘弼 程锦珍 卢小虎

有统计数据显示，我国膝骨关节炎(KOA)总体患病率按照＜40岁、60～75岁、＞75岁群体依次约为5%、50%及80%[1]。发病与下列因素有关：膝关节局部损伤，炎症、慢性劳损所致关节面软骨变性、软骨下骨损伤及增生的慢性退变性病变；膝关节受过劳或外伤、受凉等因素影响，发生膝关节活动障碍、疼痛、肿胀和渗出、发炎、滑膜损伤等，进而活动困难与功能限制[2]。体外冲击波治疗(ESWT)是基于现有康复治疗，规避非甾体抗炎药(NSAIDs)等基础药物疗法所引发副反应，无手术治疗多项指征，利于松解粘连、促进局部血运和炎性物质消散，多途径缓解KOA病情，且治疗周期短、风险小、恢复迅速[3]。祖国医学认为，KOA属于 “痹症”“骨痹”范畴，是风、寒、湿、热等外邪阻滞经络、气血不通，致筋、骨、关节、肌肉疼痛、酸胀，及关节活动受限、僵硬、肿胀、变形等[4]。本研究在ESWT治疗期间予以中医护理干预，临床效果满意，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年9月—2020年9月医院接受治疗的KOA患者112例，纳入条件：符合KOA诊断标准，且X线结果显示KellgrenLawrence分级[5]Ⅰ～II级；年龄18～75岁；入院前6个月未接受中西医相关诊疗。排除条件：合并其他膝关节疾病者；合并严重脏器衰竭、神志疾病、凝血功能异常等相关疾病；膝骨关节炎6个月内存在药物注射治疗史、相关部位手术史、结构严重变形或畸形；对纳入中西医药物存在过敏情况；重要临床资料缺失。按照组间基本特征匹配的原则分为对照组和观察组，各56例。对照组中男27例，女29例；年龄23～72岁，平 均47.80±10.13岁；病 程7 d～102个 月，平均48.08±19.92个月。观察组中男25例，女31例；年龄22～71岁，平均46.90±11.21岁；病程14 d～100个月，平均49.41±22.87个月。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究通过医院医学伦理委员会批准，获取患者与家属知情同意。

1.2 KOA中西医诊断标准

（1）西医诊断标准[5]：选择美国风湿病学院(ACR)制定的KOA临床及放射学诊断标准，内容有1）1个月内多日膝痛；2）X线结果表示存在关节边缘骨赘；3）年龄＞40岁；4)晨僵≤40 min；5)关节活动期有响声，若满足1）、2），或1）、3）、4）、5），或1）、4）、5)）条件，则确诊为KOA。

（2）中医诊断标准[6]：参考我国《中医病证诊断疗效标准》，结合我院临床KOA表征，纳入蹲起困难、腰膝酸软、膝关节疼痛、关节漫肿、上下楼梯时加重等多项作为主症，纳入头晕目弦、耳鸣耳聋、四肢乏力等多项作为次症，纳入舌质淡或暗、苔薄白、脉紧或涩，若联合舌脉症状及主次症各2项及以上则确诊为KOA。

1.3 ESWT穴位治疗方法

两组KOA患者术后均接受ESWT穴位治疗，具体方案：

（1）治疗仪：采用黑马S1骨科气压弹道式冲击波仪。

（2）穴位选择：突出节段两侧夹脊、大肠俞、关元俞、委中、阿是穴，及沿胆经循行阳陵泉等穴。

（3）参数设置：治疗能流密度0.2 mJ/mm2，压力1.5～2.5 bar，冲击频率6～15 Hz，各穴位冲击约300次，注意避开重要血管与神经。

（4）具体操作：患者取仰卧位，膝关节屈曲90°，涂抹耦合剂于拟冲击穴位皮肤，用20 mm直径冲击波探头自上而下、沿胆经治疗，必要时加大显著酸痛感处治疗强度。

（5）操作周期：单侧膝关节冲击3000次，3～5 min/次，1次/周，持续3～6次。

1.4 护理方法

1.4.1 对照组 采取常规护理。

（1）心理护理：给患者讲解治疗过程、术后并发症（假体脱位、患肢肿胀、深静脉血栓、切口感染、僵硬等）防护、康复锻炼规划等内容宣教，引导患者克服治疗与训练心理恐惧与焦虑，确保锻炼依从性。

（2）饮食干预：遵医嘱每日摄入高蛋白质、高热量、富含维生素食物，及时纠正贫血、低蛋白等不良情况。

（3） 超前镇痛：预先向患者与家属指导准确疼痛描述，采取视觉模拟疼痛评分法（VAS）评估，讲解疼痛危害、镇痛意义、方案与注意事项，遵医嘱定时服用塞来昔布、丁丙诺啡等药物。

（4）尿管留置时间与训练指导：结合患者年龄、性别、麻醉方式、ASA评级等内容合理设置尿管放置时间，为患者播放KOA训练相关视频、联合真人示范讲解，运用助行器等工具指导主被动训练。

（5）保温措施：采取输液、冲洗液等保温措施，必要时适当延长引流管时长，关节四周伤口浸润注射镇痛药物。

（6）饮食与锻炼：术后返回病房期评估吞咽功能、肠鸣音恢复等状况，前期予以流食100 ml，6～8 h后进普食。遵医嘱实行疼痛控制，并开展早期锻炼，依次在专业医护人员指导下，实行小腿肌肉运动、股四头肌等长收缩运动→直腿抬高运动→膝关节屈伸运动→下蹲练习→行走，酌情增加行走距离及次数。

1.4.2 观察组 在对照组基础上接受系统性中医护理干预，具体内容包括：

（1） 情志护理与五音疗法：根据患者性别、年龄、性格测试结果、心理状况选取发泄疏导法、暗示疗法、以情胜情法(观看喜剧电影、电视等)及时动态确保情志正常、脏气调和。选取《国乐养生（无损音质）》版音乐光盘，内含金乐、木乐、水乐、火乐、土乐五类乐章，按照阴阳韵调，对应曲目内容如下：金乐-商调：晚霞钟鼓(阳韵)、秋月清露(阴韵)；木乐-角调：玄天暖风(阳韵)、碧叶烟雨(阴韵)；水乐-羽调：伏阳朗照(阳韵)、冰雪寒天(阴韵)；火乐-徵调：荷花映月(阳韵)、雨后彩虹(阴韵)；土乐-宫调：黄庭骄阳(阳韵)、玉液还丹(阴韵)。针对焦虑抑郁情绪、机体疼痛等躯体、消化不良、失眠症状等对应特点选取对应木金乐舒畅情志，火乐通调血脉，土乐健脾养胃，土水乐安神助眠。2次/日，≥20 min/次。

（2） 辨证饮食调护 ： 1）术前。对寒湿痹阻证、气血虚弱证、气滞血瘀证、肝肾亏虚证四类依次设计对应饮食配方，其中寒湿痹阻证以薏苡仁、韭菜、羊肉、干姜等温经散寒食品为主，忌生冷食品；气血虚弱证以大枣、桂圆、阿胶等补益气血食品及动物肝脏、菠菜等富含铁食品为主；气滞血瘀证以白萝卜、鲈鱼、红糖、山楂、生姜、桃仁、百合等行气止痛、活血化瘀食品为主，如山楂桃仁粥等，忌寒凉、煎炸、厚味、肥腻食品；肝肾亏虚证以山药、枸杞等补益气血、益肝肾食品，忌发物、肥腻食品。2）术后。在原有饮食基础上1次/日增加200～300 ml汤饮。术后1～2周，设计花旗参茶、田七煲去皮鸡汤、银耳瘦肉汤、鱼片粥及富含粗纤维蔬菜水果等补气渗湿、活血祛瘀食谱；术后3～4周，给予生鱼葛菜汤、银耳瘦肉汤、乌豆圆肉大枣汤及各种富含维生素C的蔬菜及水果等补气血、健脾胃食谱；术后5～6周，拟定北芪杞子炖乳鸽、冬虫草炖老鸭、西红柿炒牛肉、杜仲煲脊骨汤、淮山圆肉炖水鱼等补肝肾、强筋骨饮食食谱。

（3）艾灸干预：自患者入院至术前1 d接受患膝血海、梁丘、内膝眼、外膝眼4穴位温和灸，1次/日。具体操作步骤：操作者检查患者膝部皮肤情况、排空大小便，准备治疗盘、特制精艾纸条(规格：22 cm×20 cm)、火柴、弯盘、小口瓶，确保仪表整洁、环境光线充足、安静清洁、无吸氧装置或易燃物品；通过七步洗手法洗手后点燃艾条一端，对准穴位，距皮肤2～3 cm，悬灸使患者局部温热且无灼痛感，皮肤红晕为度，4个穴位轮流施灸，20 min/次，及时调整艾灸与皮肤距离，做好艾灰处理。完毕后熄灭后艾条装入小口瓶，防复燃，再次核对，协助患者衣着整理、取安全舒适体位、详细记录签名。术后拆除弹力绷带后选取患肢足三里、涌泉、三阴交、对应阿是穴施灸，方法与术前相同。

（4）功能锻炼：选取红、绿、蓝3种颜色区分，将指导患者站立、卧床及坐立时锻炼方法录制为视频，在金乐、木乐、水乐、火乐、土乐五类音乐背景下，自术后第1天在病房内轮流播放，并下载至患者与家属移动手机内，及时接受锻炼形式、强度与次数等信息。

1.5 观察指标

（1）中医证候评分[7]：参考最新《中药新药临床研究指导原则》相关KOA疗效评定办法，纳入局部关节疼痛、屈伸不利、行走后加重为主症(计分0、2、4、6分)，畏寒、肢冷、肿(计分0、1、2、3分)，以及舌脉象情况(计0、1分)为次症。中医临床证候积分高低与临床症状严重度成正相关。

（2）视觉模拟疼痛评分法(VAS)[8]：根据相关权威文献将0～10分评分范围划为无(0分)、轻度(1～3分)、中度(4～6分)、重度(7～10分)4个等级，分别代表无痛，轻度疼痛可以忍受、疼痛并影响睡眠尚可忍受，剧烈疼痛难以忍受且影响睡眠饮食。

（3）日本骨科协会评估(JOA)[9]：该评分量表主要涵盖步行、上下楼梯、屈伸角度、关节积液等方面，累计总评分100分，评分越高代表膝骨关节功能越好。

（4）便秘发生率：比较两组术后发生便秘概率，计算便秘发生率(%)=便秘例数/总例数×100%。

（5）膝骨关节疼痛消失时间、肿胀消失时间、住院时间。

1.6 统计学处理

采用SPSS21.0统计学软件进行数据的统计分析。正态分布的计量数据以“均数±标准差”表示，组间均数比较采取t检验；非正态分布的计量数据以“中位数（四分位间距）”表示，组间中位数比较采取秩和检验；计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预2个月后中医证候评分、VAS评分及JOA评分比较

干预2个月后，观察组中医证候评分、VAS评分低于对照组，JOA评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者膝骨关节疼痛消失时间、肿胀消失时间、住院时间、便秘发生率比较

干预2个月后，观察组疼痛消失时间、肿胀消失时间、住院时间短于对照组，便秘发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者干预2个月后中医证候评分、VAS评分及JOA评分比较（分）

表2 两组患者膝骨关节疼痛消失时间、肿胀消失时间、住院时间、便秘发生率比较

3 讨论

KOA发病原因可能是受高龄、肥胖、骨密度、过度运动及遗传等复杂因素影响，治疗KOA以减少负重、行走锻炼为主，但疗效并不令人满意[10]。近年新型ESWT非侵入式保守疗法应用广泛，如：肌腱炎、关节炎、跟痛症等疾病，其经皮肤入体内，产生柔和的机械压力效应、空化效应，使痛点处细胞弹性变，继而使微血管新生、组织修复与再生，有效缓解疼痛、解除组织粘连，达到改善局部血运，消除炎症因子的作用[11]。KOA归属于中医“痹症”“骨痹”范畴，发病机制为风、寒、湿、热等外邪阻滞经络、气血不通，致筋、骨、关节、肌肉疼痛、酸胀，及关节活动受限、僵硬、肿胀、变形等[12]。陈李专等[13]指出，冲击波空化与机械压力效应同样会达到疏通穴区微小血管、神经末梢、痛觉感受器等效果，对应穴位产生酸、胀、痛等感受后局部辐射，本次研究两组患者均采取冲击波取夹脊、大肠俞、关元俞和委中、阳陵泉、阿是等穴治疗，起调理经气、行气活血作用，其疗效已获得医护专家广泛认可。

中医特色诊疗技术运用可依据病情特征根本改善疗效，但传统护理模式以治疗为中心，护理流程复杂、所需接触人员非固定，致医护患沟通不畅，影响护理质量[14]。本研究在原有ESWT穴位治疗干预基础上增添中医护理干预，要求护理的服务流程进一步优化和细化，纳入情志护理、五音疗法、饮食调护、艾灸干预、视频训练观看等全程干预策略。根据患者辨证分型予以针对性关怀、健康教育、开导。自入院到出院，严格控制薄弱护理环节，遵医嘱科学合理开展上述以中医护理干预为主的细节把控对策，院前指导并安排调理机体注意事项，提升患者依从性与自护能力，结果显示，观察组干预2个月后中医证候评分、VAS评分低于对照组，JOA评分高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，虽然KOA作为常见慢性退行性关节疾病，病机尚不确切，但其护理主要目的在于减轻疼痛，调控便秘、肿胀等并发症状，而炎症反应在KOA发生、发展过程至关重要，促炎症细胞因子与抗炎症细胞因子动态失衡常致使关节软骨代谢异常，损坏膝关节结构和功能，继而发生严重疼痛与功能受限，王磊等[15]指出采取“针灸”方式行ESWT治疗颈腰腿疼痛，疗效显著高于单纯ESWT治疗，再次验证本次实施方式可行性、安全性与全面性。

本研究中，观察组膝骨关节疼痛消失时间、肿胀消失时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组便秘等发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，证实中医护理干预对比传统对照组干预，更利于患者持续接受护理信息，弥补以往护理模式缺陷，提升自我概念与健康知识认知。采取中医护理干预模式，寻求缝隙问题，对KOA行ESWT穴位治疗者纰漏或不足之处进行需求满足，过程连贯、完善，达到人性化与无缝隙目标，提升护理质量。服务内容更具个性化，如：阴阳韵调节，寒湿痹阻证、气血虚弱证、气滞血瘀证、肝肾亏虚证四类症候对应饮食调护等，井井有条、环环相扣护理过程均利于患者心理、生理、社会功能达最佳状态。有目的、有计划性健康指导促进患者不同层次信心提升，优于对照组流水式干预，坚持以人为本，通过创新体系机制、优化职能及业务流程手段，构建具决策、监督、反馈、执行功能整个护理系统。综上所述，本研究认为，KOA患者ESWT穴位治疗中给予中医护理干预可有效改善中医证候症状、疼痛程度及JOA评分情况，缩短疼痛消失时间、肿胀消失时间、住院时间，降低便秘发生率。