比较经产妇与初产妇妊娠中晚期宫颈弹性参数

李菁华，吴青青*，王 欣，闫 岩，黄瑞贞，王晶晶

(1.首都医科大学附属北京妇产医院超声科，2.产科，北京 100026；3.首都医科大学生物医学工程学院,北京 100069)

伴随超声技术的不断发展，超声弹性成像在各学科领域中不断探索，应变超声弹性成像技术对于妊娠期孕妇与胎儿这一特殊群体较其他技术更为安全[1-2]。近年“二孩”家庭逐渐增多，经产妇自发性早产发生率有所上升[3-4]。既往多数研究[5-8]以初产妇为观察对象，而经产妇孕期宫颈超声弹性参数变化规律或特点鲜见报道。本研究对比孕中晚期经产妇与初产妇宫颈超声弹性指标随孕期变化特点与差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年12月—2020年5月96名于首都医科大学附属北京妇产医院就诊的单胎妊娠孕妇，核对孕周并前瞻性追踪随访其妊娠结局为足月自然分娩。其中初产妇48名(初产组)，年龄27～34岁，平均(31.5±3.1)岁，检查孕周23～33+6周，平均检查孕周(27.3±3.6)周，自然分娩孕周(38.5±1.2)周；经产妇48名(经产组)，年龄29～34岁，平均(30.9±1.7)岁，检查孕周23～33+6周，平均检查孕周(27.1±3.0)周，自然分娩孕周(38.5±1.0)周；2组各含24名孕中期(23～27+6周)和晚孕期(28～33+6周)孕妇。

纳入标准：①年龄<35岁，单胎妊娠，未经产，或仅有1次足月自然分娩史；②孕周23～33+6周；③随访显示妊娠结局为足月自然分娩。排除标准：①妊娠合并症与并发症，胎膜早破，胎儿发育异常，宫颈病变；②生殖系统发育畸形，宫颈手术史，早产史或晚期自然流产史；③伴有其他经阴道超声检查禁忌证。本研究经院伦理委员会批准，孕妇均知情同意。

1.2 仪器与方法 采用Sumsung WS80A彩色多普勒超声诊断仪，V5-9阴道超声探头，频率5～9 MHz，配备应变超声弹性成像E-Cervix半自动测算组织弹性参数软件及功能。嘱孕妇排空膀胱后取截石位，以经阴道超声获取宫颈正中矢状切面，清晰显示完整宫颈结构(宫颈内口至宫颈外口)；切换至E-Cervix模式，与B模式并列显示，调整取样框，使之覆盖完整宫颈及阴道前后穹窿壁，嘱孕妇于平静呼吸状态下轻屏气3～6 s，保持探头稳定3～4 s，无需施压(探头保持轻触外口但不使宫颈发生形变)，于运动跟踪条由黄色逐一变为绿色时图像自动冻结，获取稳定宫颈超声弹性图像成功(绿色代表平均软硬程度，红色代表较软，蓝色代表较硬)。根据宫颈形态，在自动冻结的弹性图像中，以自内口至中部、再至外口选4点法调整ROI即宫颈边界，分别在闭合段宫颈内口边界和宫颈外口边界取半径1 cm半圆，测量宫颈长度及宫颈弹性参数。见图1。

图1 并列显示E-Cervix模式与B模式图像 IO：宫颈内口(internal cervical os)；EO：宫颈外口(external cervical os)

1.3 监测指标 包括宫颈外口应变率(external cervical os strain rate, ES)、超声弹性对比指数(elasticity contrast index，ECI)和宫颈硬组织弹性占比(cervical hardness ratio, CHR)，均测量3次，取平均值，精确至0.01%。对宫颈长度(cervical length, CL)、闭合段宫颈内口应变率(closed internal cervical os strain rate, CIS)和CIS/ES亦测量3次，精确至0.01%或0.1 cm，取最小值。见图2、3。

图2 初产组孕妇，31岁，宫颈超声弹性图像及测量指标 A.检查孕周为23周； B.检查时孕周为30周

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。正态分布计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验。非正态分布计量资料以中位数(上下四分位数)表示，组间比较采用Mann-Whitney秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 2组孕妇年龄、检查孕周及分娩孕周差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 96名孕妇临床资料比较

2.2 初产组妊娠中晚期参数比较 初产组孕晚期CL、CHR较孕中期均减小，但仅CL差异有统计学意义(P<0.001)；孕晚期ECI、CIS和CIS/ES均有所升高，CIS和CIS/ES差异有统计学意义(P=0.005)，ES差异无统计学意义(P=0.975)。见表2。

表2 48名初产妇妊娠中晚期参数比较

2.3 经产组妊娠中晚期参数比较 经产组孕晚期CL与CHR较孕中期均降低，但仅CHR差异有统计学意义(P=0.032)；ECI与ES均有所升高，但差异均无统计学意义(P=0.359、0.130)；CIS与CIS/ES差异无统计学意义(P=0.363、0.931)。见表3。

表3 48名经产妇妊娠中晚期参数比较

2.4 组间参数比较 孕中期经产组CL、ECI、CIS和ES均较初产组有所降低，CHR与CIS/ES有所增加，即经产妇宫颈组织比初产妇偏硬，但差异均无统计学意义(P均>0.05)；孕晚期经产组CIS及CIS/ES均较初产组明显降低(Z=-2.260，P=0.024；t=2.343，P=0.023)，即孕晚期经产妇宫颈组织硬度较初产妇明显增加，尤以CIS为著。

3 讨论

妊娠期间，伴随黄体酮增多，雌激素、基质细胞蛋白减少等一系列复杂生理变化，宫颈组织自孕早期开始逐步趋于软化，既往研究[9-10]指出，自受孕直至分娩前，宫颈软化是孕期正常宫颈重塑的阶段之一。目前国内外有关妊娠期宫颈监测研究及指南提出可将超声测出CL作为孕期监测宫颈变化的指标之一，但效果尚不理想[11-14]。本研究利用超声应变弹性成像基本原理及非手动加压成像方式[2,15]，即通过人体生理运动(子宫动脉搏动)触发的宫颈组织弹性应变来半自动监测孕期宫颈组织弹性相关指标变化。

随着孕周增加，初产妇孕期宫颈内口组织逐渐变软，同时CL缩短，孕晚期CIS可较孕早期增加50%[16]；本研究孕晚期CIS增加约30%，CIS逐渐增大可能是宫颈由内口至外口逐渐缩短的原因。既往研究[12,14,17]发现，以CL≤2.5 cm为界值，约45.83%(22/48)初产妇CL小于此值但未发生早产，提示利用CIS评估早产可能更有意义。本研究中初产妇ES在孕中晚期相对稳定，而CIS逐渐增大，CIS/ES逐渐接近1，初步提示随孕周增加，初产妇宫颈变化以宫颈内口软化为主，宫颈内外口软硬度差逐渐减小为主要特点。也有研究[2,18]提出宫颈ECI同样能反映孕期宫颈组织弹性变化，且早产的初产妇宫颈ECI增加近37.1%，以此预测自发性早产的敏感度可达90.2%，特异度60.3%[19]。本研究发现结局为足月产的初产妇的ECI在孕晚期也有所增加，且伴随CHR减小，反映宫颈组织软化过程中程度并不均一，其是否仍在正常范围内有待进一步观察。对于经产妇孕期宫颈变化特点或规律是否与初产妇相同目前尚未见明确报道。既往研究[20]发现经产妇CL有长于初产妇的趋势。本研究发现经产妇CL并未明显长于初产妇，随孕周增长也未明显缩短，但CHR表现出明显下降趋势；由于CIS与ES孕期未发生明显变化，考虑经产妇孕晚期宫颈软化未发生于宫颈内外口部分，而可能发生在宫颈其他部位，由此认为随孕周增加，经产妇宫颈变化以宫颈内外口部位以外为主，宫颈内外口存在软硬度差为其主要特点。值得一提的是，至孕晚期，经产妇ES与初产妇相当，但经产妇宫颈内口硬度却明显大于初产妇，原因尚待观察。

总之，伴随孕周增加，孕期宫颈组织可发生一系列复杂的生理变化[10]，孕期经产妇与初产妇均可见宫颈组织逐步软化，但宫颈不同部位和不同弹性参数的变化各具特点。